卓緣圓 黃杏賢 黃奕珊 吳家滿

1.深圳市中醫(yī)院針灸科，廣東深圳 518033；2.南方醫(yī)科大學附屬深圳婦幼保健院中醫(yī)科，廣東深圳 518028

早發(fā)性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency，POI）是40 歲以下女性因多種原因?qū)е侣殉补δ芟陆祷蚵殉矁?nèi)卵泡耗竭的疾病。表現(xiàn)為月經(jīng)情況的改變，伴有不同程度的圍絕經(jīng)期癥狀，嚴重影響了女性的生殖和心理健康[1]。對于POI 的治療，西醫(yī)主要是激素替代療法，但使用有潛在風險[2]。針刺在改善卵巢功能方面具有較好的療效，在改善卵巢周圍血供，增加卵泡數(shù)量的同時提高卵子的質(zhì)量[3-5]。本研究擬針對POI 行體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）術(shù)的患者，在采用拮抗劑方案治療的基礎(chǔ)上，加調(diào)經(jīng)促孕針刺法治療，觀察針刺的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年11 月—2020 年10 月深圳市中醫(yī)院針灸科和深圳市婦幼保健院中醫(yī)科就診的計劃行IVF-ET 術(shù)的POI 患者80 例為研究對象。依據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為針刺組及對照組，每組40 例。本研究經(jīng)深圳市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（批準編號：K2020-006-01），符合《赫爾辛基宣言》并獲得患者和家屬知情同意。該項目通過中國臨床試驗注冊中心注冊登記，登記號：ChiCTR2000029702。

1.2 疾病診斷標準、納入及排除標準

1.2.1 POI 診斷標準 參照2016 年歐洲人類生殖及胚胎學會“ESHRE Guideline：management of women with premature ovarian insufficiency”標準[6]：①年齡＜40 歲；②月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)至少4 個月；③兩次測量促卵泡生成素（FSH）（月經(jīng)周期的第2～4 天檢測，至少間隔4 周以上）均＞25 U/L。

1.2.2 納入標準 ①符合POI 的診斷標準；②18～40 歲的已婚婦女；③男方身體健康（生殖系統(tǒng)無器質(zhì)性病變），精液常規(guī)基本正常；④夫婦雙方簽署知情同意書，自愿接受針刺療法。

1.2.3 排除標準 ①其他原因?qū)е碌牟辉?；②對電刺激過度敏感；③合并有心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病及嚴重精神類疾病。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者從月經(jīng)第5 天起每日口服戊酸雌二醇片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，J20171038，規(guī)格：1 mg）2 mg，連用21 d，最后10 d 每日加用地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.，H20170221，規(guī)格：10 mg）20 mg，連服3 個周期后開始進入促排周期。

1.3.2 針刺組 在試管周期前3 個月采用和對照組相同方案的人工周期治療，同時采用中國針灸學會卵巢早衰項目組推薦的針灸方案進行治療。取穴包括穴組1：百會、本神、神庭、天樞、大赫、中脘、關(guān)元、子宮、足三里、三陰交、太沖；穴組2：百會、次髎、腎俞、太溪。操作：兩穴組交替使用，以穴組1 作為起始治療。針刺采用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性無菌針灸針（注冊號：蘇械注準20162270588，規(guī)格：0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm、0.3 mm×75 mm），本神、神門、百會：向后平刺5～10 mm；中脘、關(guān)元、天樞、大赫、子宮、腎俞、足三里，直刺15～25 mm；三陰交、太沖：直刺5～10 mm；次髎需刺入第2 骶后孔中，使麻脹感到達外生殖器；關(guān)元、中脘、腎俞用補法，其余穴位用平補平瀉法。從月經(jīng)干凈后開始針刺治療，留針30 min，隔日1 次，每周3 次，治療持續(xù)至取卵日。

1.3.3 試管周期促排卵治療 兩組均使用拮抗劑方案促排卵，即從月經(jīng)第2～4 天開始給予注射用尿促卵泡素（麗申寶，H20052130，規(guī)格：75 IU）75～300 IU 啟動促排卵，根據(jù)卵巢反應(yīng)性調(diào)整藥量，待優(yōu)勢卵泡直徑>1.2 cm 加促性腺激素（Gn）RH 拮抗劑（思則凱，H20050128，規(guī)格：0.25 mg）0.25 mg 至扳機日。當監(jiān)測有1～2 個卵泡直徑≥1.8 cm 時給予注射用重組人絨毛膜促性腺激素（hCG）（艾澤，S20130091，規(guī)格：250 μg∶0.5 mL）250 μg 肌內(nèi)注射，36 h 后在經(jīng)陰道超聲引導下進行取卵，常規(guī)IVF。

1.4 觀察指標

1.4.1 一般情況 觀察患者的年齡、初潮年齡、不孕年限、病程、體重指數(shù)，基礎(chǔ)性激素6 項。

1.4.2 子宮內(nèi)膜形態(tài)指數(shù) 根據(jù)Gonen 等[7]將超聲下的子宮內(nèi)膜形態(tài)分為A、B、C 型，比較兩組A+B 型子宮內(nèi)膜比例。

1.4.3 卵巢功能指標的檢測 比較治療前后兩組患者基礎(chǔ)雌二醇（basic estradiol，bE2）、基礎(chǔ)卵泡刺激素（basic follicle-stimulating hormone，bFSH），基礎(chǔ)黃體生成激素（basic luteinizing hormone，bLH），抗繆勒管激素（Antimullerian hormone，AMH）水平。

1.4.4 Gn 使用情況 比較兩組患者IVF 一個周期的Gn 使用情況（啟動量、總使用時間和用藥總量）、hCG注射日成熟卵泡數(shù)（≥1.8 cm）、子宮內(nèi)膜厚度、雌二醇（E2）水平及獲卵數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、初潮年齡、病程、體重指數(shù)、不孕年限比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

2.2 兩組治療前后基礎(chǔ)性激素和AMH 水平比較

治療前后，兩組bFSH、bLH、bE2和AMH 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，兩組bFSH、bLH 水平均低于治療前，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P<0.01）；治療后兩組bE2和AMH 與治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后基礎(chǔ)性激素和AMH 水平比較（±s）

表2 兩組治療前后基礎(chǔ)性激素和AMH 水平比較（±s）

注：bFSH：基礎(chǔ)卵泡刺激素；bLH：基礎(chǔ)黃體生成激素；bE2：基礎(chǔ)雌二醇；AMH：抗繆勒管激素

2.3 兩組治療后各項臨床指標比較

針刺組注射用尿促卵泡素用量、啟動量及總使用時間低于對照組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P ＜0.01）；hCG 日≥1.8 cm 卵泡數(shù)、子宮內(nèi)膜厚度、A+B 型內(nèi)膜比例及獲卵數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05 或P ＜0.01）；針刺組E2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療后各項臨床指標比較（±s）

表3 兩組治療后各項臨床指標比較（±s）

注：hCG：人絨毛膜促性腺激素；E2：雌二醇

3 討論

POI 是因遺傳因素、先天性酶缺乏、免疫因素等引起的FSH 和LH 等促性腺激素分泌異常，導致排卵異常甚至出現(xiàn)閉經(jīng)或者不孕[8]。POI 患者因卵巢功能下降，在接受輔助生殖時常伴有卵巢低反應(yīng)、促排卵藥物使用的劑量增大等問題。拮抗劑方案是POI 患者可選擇的比較經(jīng)濟的方案，在高齡及卵巢功能低下的患者中有較高的妊娠率[9]。然而，該方案可能導致卵泡閉鎖或發(fā)育不均，周期取消率較高，至今仍無有效解決辦法[10-11]。

針灸療法具有平衡陰陽，調(diào)整臟腑，疏理經(jīng)絡(luò)氣血等作用[12-13]。研究顯示，針刺可提高輔助生殖技術(shù)的妊娠成功率[14-16]。調(diào)經(jīng)促孕針刺法是中國中醫(yī)科學院房繄恭教授結(jié)合文獻、歷代名家經(jīng)驗及自身多年臨床經(jīng)驗總結(jié)，用于治療任督?jīng)_三脈失調(diào)、腎精虧虛、情志不暢等病因?qū)е碌脑绨l(fā)性卵巢功能不全的一套針刺方法。臨床研究顯示，該法可以有效改善POI 患者的血清激素水平，促進月經(jīng)周期的恢復[17-19]。百會、本神、神庭位于頭部，具有寧心安神的作用；中脘、關(guān)元均為任脈之穴，針之可達健脾和胃、調(diào)經(jīng)理氣之功；子宮穴為經(jīng)外奇穴，鄰近胞宮，具有局部治療作用。腎俞、太溪，能培補腎精；三陰交為三條陰經(jīng)的交會穴，有通調(diào)沖任的作用；太沖可清肝泄熱、調(diào)理下焦；次髎為足太陽膀胱經(jīng)之經(jīng)穴，具有補益下焦的作用。諸穴相配，共奏疏肝解郁、益腎填精，條暢沖任，有恢復經(jīng)水之功。

成功的妊娠需要優(yōu)質(zhì)的胚胎和良好的內(nèi)膜，針刺對促排卵有良性調(diào)節(jié)作用，并能改善子宮內(nèi)膜的容受性[20-23]。子宮內(nèi)膜形態(tài)與妊娠結(jié)局具有相關(guān)性[24-26]，本研究結(jié)果顯示治療后，針刺組A+B 型子宮內(nèi)膜比例高于對照組（P ＜0.05），從而為IVF-ET 術(shù)中胚胎提供更有利的著床環(huán)境。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)針刺組Gn用量、總使用時間均有減少，提示針刺可減低激素對子宮的影響。

針灸在IVF 過程中有積極作用，然而，本研究納入研究的樣本量偏少，在今后的需要擴大樣本量及改進實驗流程等方面做更深入的研究。