丁 俊 劉俊強 張 超 李國波 朱旭明 孫建鳴

解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院泌尿外科，江蘇無錫 214000

輸尿管結(jié)石多發(fā)于男性，主要臨床表現(xiàn)為血尿、右下腹疼痛、腰部不適等，可采用腹部B 超、CT 等影像學檢查確診[1-2]。目前臨床對該病主張手術(shù)治療，體外沖擊碎石術(shù)（ESWL）、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URSL）最為常用[3-4]。輸尿管嵌頓性結(jié)石較特殊、復(fù)雜，易造成輸尿管及周圍組織水腫，加大手術(shù)難度，故常規(guī)手術(shù)方式難以清除結(jié)石，且易增加術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險[5]。有文獻報道[6-7]，＞5 mm 的輸尿管嵌頓性結(jié)石可引發(fā)尿源性膿毒血癥，危及患者生命，需采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)（MPCNL）治療。因此，早發(fā)現(xiàn)輸尿管嵌頓性結(jié)石可充分完善術(shù)前準備，制訂手術(shù)方案，并能減少并發(fā)癥。鑒于此，本研究旨在分析輸尿管嵌頓性結(jié)石形成的臨床因素，并觀察MPCNL 術(shù)后結(jié)石的清除情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年2 月—2020 年2 月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院泌尿外科收治的126 例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，其中男72 例，女54 例；年齡25～75 歲，平均（53.25±3.58）歲；非增強CT 檢查顯示：結(jié)石體積（306.58±301.65）mm3，結(jié)石橫徑（7.58±2.65）mm，結(jié)石最大橫截面積（35.86±6.65）mm2，結(jié)石CT 值（756.48±115.74）HU，輸尿管壁最大厚度（UWTmax）（3.08±1.10）mm。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①經(jīng)腹部B 超、CT 尿路造影術(shù)確診為輸尿管結(jié)石；②年齡≥18 歲；③臨床資料完整。排除標準：①腎解剖異常；②單腎；③合并其他重要臟器功能不全；④伴有認知障礙及精神障礙；⑤妊娠或哺乳期婦女。

1.3 輸尿管嵌頓性結(jié)石診斷標準

①術(shù)前行腹部X 線、腹部CT、泌尿系統(tǒng)B 超檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石在同一位置，且檢查時間間隔在2 個月及以上；或輸尿管結(jié)石引起梗阻，且結(jié)石在同一位置停留時間在2 個月及以上；②術(shù)中內(nèi)鏡下導(dǎo)管或?qū)Ыz不能通過結(jié)石平面。滿足任何1 條即可診斷為輸尿管嵌頓性結(jié)石。根據(jù)輸尿管結(jié)石嵌頓情況，將研究對象分為非嵌頓組（74 例）和嵌頓組（52 例）。

1.4 方法

患者取截石位，采用硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻或全身麻醉。于患側(cè)輸尿管置入輸尿管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)俯臥位，在B超引導(dǎo)下，選擇腋后線與肩甲下線間12 肋下作為穿刺點，以18 號腎穿刺針經(jīng)皮腎建立通道，置入斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲通過腎通道擴張至F16 處，留置Peel-Away鞘，引入Wolf F8/9.8 輸尿管鏡，明確腎盂輸尿管交界部位后將Peel-Away 鞘推至交界部，使用鈥激光碎石，用取石鉗取出碎石或借助灌注泵的水壓將碎石沖出。術(shù)后留置雙J 管、腎造瘺管，根據(jù)術(shù)中情況于1～3 個月后拔除。術(shù)后及出院后半個月復(fù)查影像學明確結(jié)石清除情況。

1.5 觀察指標

①記錄患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、既往同側(cè)結(jié)石病史、合并糖尿病、合并高血壓、合并腎盂積水、結(jié)石位置、腎區(qū)叩擊痛等資料，并行CT 平掃測定結(jié)石體積、結(jié)石橫徑、結(jié)石最大橫截面積及UWTmax，計算出結(jié)石CT 值。②分析輸尿管嵌頓性結(jié)石形成的相關(guān)因素。③比較兩組MPCNL 結(jié)石清除率。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；輸尿管嵌頓性結(jié)石形成因素采用多因素logistic回歸分析；ROC 曲線分析輸尿管嵌頓性結(jié)石的診斷效能。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管嵌頓性結(jié)石形成的單因素分析

兩組既往同側(cè)結(jié)石病史、合并高血壓、合并腎盂積水、結(jié)石體積、結(jié)石橫徑、結(jié)石最大橫截面積、結(jié)石CT 值、UWTmax 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P <0.05）。見表1。

表1 輸尿管嵌頓性結(jié)石形成的單因素分析

2.2 輸尿管嵌頓性結(jié)石形成的多因素分析

UWTmax 是形成輸尿管嵌頓性結(jié)石的獨立危險因素（OR=3.080，95%CI：1.056～8.981，P ＜0.05）。見表2。

表2 輸尿管嵌頓性結(jié)石形成的多因素分析

2.3 UWTmax 的ROC 曲線分析

UWTmax 診斷輸尿管嵌頓性結(jié)石的最佳臨界值為3.41 mm，曲線下面積為0.871（95%CI：0.786～0.955），特異性為87.65%，敏感度為82.63%。見圖1。

圖1 輸尿管嵌頓結(jié)石UWTmax 的ROC 曲線圖

2.4 兩組MPCNL 結(jié)石清除率比較

非嵌頓組MPCNL 結(jié)石清除率為97.29%（72/74），高于嵌頓組的84.62%（44/52），差異有統(tǒng)計學意義（P <0.05）。

3 討論

輸尿管嵌頓性結(jié)石較特殊，其典型特征為梗阻，易在術(shù)中、術(shù)后發(fā)生感染、輸尿管狹窄及水腫等情況[8-9]。故早期確診輸尿管嵌頓性結(jié)石，可制訂合理的手術(shù)方案，對降低并發(fā)癥發(fā)生率有重要意義。該類結(jié)石因長時間位于輸尿管，且受結(jié)石反復(fù)刺激，使輸尿管黏膜發(fā)生充血水腫，引發(fā)感染，進一步加重黏膜水腫，形成炎性息肉[10-13]。在免疫反應(yīng)、異物巨細胞反應(yīng)共同作用刺激下，造成結(jié)石處輸尿管狹窄，使結(jié)石陷入輸尿管壁，進一步導(dǎo)致結(jié)石發(fā)生嵌頓，同時伴有不同程度的腎盂積水及輸尿管梗阻[14]。

單因素分析發(fā)現(xiàn)，兩組既往同側(cè)結(jié)石病史、合并高血壓、合并腎盂積水、結(jié)石體積、結(jié)石橫徑、結(jié)石最大橫截面積、結(jié)石CT 值、UWTmax 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P <0.05）。多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，UWTmax 是形成輸尿管嵌頓性結(jié)石的獨立危險因素（OR=3.080，95%CI：1.056～8.981，P ＜0.05）。當UWTmax≥3.41 mm 時，可形成輸尿管嵌頓性結(jié)石。成年人正常UWTmax 為1 mm 左右，若出現(xiàn)尿路上皮細胞肥大、輸尿管慢性炎癥會導(dǎo)致輸尿管壁增厚。有研究顯示[15]，對輸尿管嵌頓性結(jié)石周圍組織進行活檢發(fā)現(xiàn)，輸尿管存在炎性息肉或慢性肉芽腫性炎癥。以往采用URSL 治療的患者，因結(jié)石殘留、反復(fù)進鏡損傷輸尿管黏膜等因素增加輸尿管嵌頓性結(jié)石的復(fù)發(fā)率[16-17]。

目前，ESWL 是臨床治療輸尿管上段小結(jié)石的首選方法，對非梗阻性小結(jié)石清除率高達85%左右。但國外相關(guān)研究顯示[18]，經(jīng)ESWL 治療1 次后僅有19.8%的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者能完全排凈結(jié)石。臨床認為ESWL 治療此結(jié)石效果不佳的主要原因是：①輸尿管空間較??；②嵌頓性結(jié)石發(fā)生輸卵管狹窄或息肉時，碎石排出受到限制[19-20]。近年來，隨著醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，MPCNL 已逐漸應(yīng)用于臨床，其利用激光、氣壓彈道碎石，灌注水泵沖出碎石，利于結(jié)石的排出，減少了取石鉗取石的次數(shù)，縮短了手術(shù)時間。輸尿管上段嵌頓性結(jié)石會造成結(jié)石遠端輸尿管狹窄、扭曲，較一般嵌頓性結(jié)石治療難度大。文獻報道[5，21-26]，MPCNL 治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石較傳統(tǒng)術(shù)式結(jié)石清除率更高，且有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥。因此，本研究應(yīng)用MPCNL 治療輸尿管嵌頓性結(jié)石，結(jié)果顯示，MPCNL 結(jié)石清除率高達84.62%，與王成路等[27]研究結(jié)果相符。

綜上所述，UWTmax 是形成輸尿管嵌頓性結(jié)石的獨立危險因素，當UWTmax≥3.41 mm 時，可預(yù)測患者輸尿管結(jié)石發(fā)生嵌頓情況，輸尿管嵌頓性結(jié)石患者給予MPCNL 治療術(shù)后結(jié)石清除率稍低。