陳麗梅 艾紅云 林玉婷 梁肖鸞 羅建剛

廣東省陽江市婦幼保健院手術(shù)室，廣東陽江 529500

瘢痕子宮主要是因?yàn)橹伴_展如剖宮產(chǎn)、子宮開腹術(shù)等導(dǎo)致子宮殘留瘢痕[1]。隨著我國“二孩”政策深入，瘢痕子宮再次妊娠孕婦比例逐漸增加，瘢痕子宮再次妊娠可能會出現(xiàn)子宮破裂、前置胎盤、產(chǎn)后大出血情況，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及新生兒生命安全[2]。研究發(fā)現(xiàn)[3]，對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦開展剖宮產(chǎn)可造成產(chǎn)婦內(nèi)臟、膀胱損傷，引發(fā)感染、粘連、切口不愈合等并發(fā)癥，故瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦臨床建議優(yōu)先進(jìn)行陰道試產(chǎn)。嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)適應(yīng)證或成功因素提升陰道試產(chǎn)率[4]，有效地護(hù)理干預(yù)可提升陰道試產(chǎn)成功率，降低產(chǎn)后出血量，改善母嬰結(jié)局[5-6]。本研究探究整體護(hù)理干預(yù)在瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的應(yīng)用效果，提升瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陽江市婦幼保健院2019年7月～2020年8月的122例瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確子宮手術(shù)史、剖宮產(chǎn)史者；②兩次分娩間隔時(shí)間≥24個(gè)月；③影像學(xué)提示子宮下段前壁連續(xù)性良好者；④陰道分娩適應(yīng)證；⑤單胎妊娠；⑥知情同意，簽署相關(guān)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭盆不對稱者；②先兆子宮破裂者；③妊娠晚期陰道大出血或持續(xù)性出血者；④T字型子宮切口者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各61例。對照組中，年齡24～35歲，平均（29.23±3.41）歲；孕齡38～41周，平均（39.74±2.33）周。觀察組中，年齡22～37歲，平均（30.18±3.87）歲；孕齡38～41周，平均（39.87±2.36）周。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。本研究經(jīng)陽江市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 開展常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括試產(chǎn)前各項(xiàng)檢查，評估產(chǎn)婦情況及胎兒情況，影像學(xué)評估瘢痕子宮情況，陰道試產(chǎn)健康教育，提升產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)意愿等。

1.2.2 觀察組 開展整體護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①心理疏導(dǎo)：瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦相較常規(guī)產(chǎn)婦陰道分娩風(fēng)險(xiǎn)更高，產(chǎn)婦大多存在試產(chǎn)心理障礙，需結(jié)合產(chǎn)婦實(shí)際心理情況給予心理疏導(dǎo)，采用成功案例介紹降低產(chǎn)婦心理恐懼感，采用音樂療法緩解產(chǎn)婦焦慮、抑郁情緒，采用正念減壓療法緩解產(chǎn)婦壓力、緊張感。耐心與產(chǎn)婦溝通，講解陰道試產(chǎn)益處、注意事項(xiàng)等，提升產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)相關(guān)知識掌握度，增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)信心。②一對一導(dǎo)樂陪伴陰道試產(chǎn)：在產(chǎn)婦進(jìn)入第一產(chǎn)程階段，觀察產(chǎn)婦生命體征，通過胎心監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測胎兒情況，鼓勵產(chǎn)婦進(jìn)食、飲水以補(bǔ)充體力；留置尿管，觀察是否存在血尿；根據(jù)產(chǎn)婦疼痛情況給予分娩鎮(zhèn)痛，降低宮縮疼痛；關(guān)注瘢痕位置，問詢產(chǎn)婦是否存在壓痛情況，發(fā)現(xiàn)子宮破裂征象及時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)。第二產(chǎn)程需關(guān)注宮口開放程度，宮口開放進(jìn)展緩慢的產(chǎn)婦可適當(dāng)放寬會陰側(cè)切，以縮短第二產(chǎn)程；指導(dǎo)產(chǎn)婦調(diào)整呼吸與正確發(fā)力，在正確指導(dǎo)下鼓勵產(chǎn)婦，提升產(chǎn)婦分娩信心，促使胎兒順利分娩。產(chǎn)婦宮縮間歇期，多于產(chǎn)婦交流，給予情緒安撫與言語鼓勵，讓產(chǎn)婦放松身心，對分娩充滿信心，等待下次宮縮。產(chǎn)婦在第一、二產(chǎn)程可根據(jù)舒適度情況選擇自由體位，產(chǎn)程中觀察腹形的病理縮復(fù)環(huán)來判斷子宮是否出現(xiàn)破裂情況。第三產(chǎn)程需觀察產(chǎn)婦、胎兒、胎盤娩出情況，觀察產(chǎn)婦是否存在軟產(chǎn)道裂傷，子宮收縮乏力等，以促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。需安慰與鼓勵產(chǎn)婦，告知其胎兒與自身身體情況，叮囑其盡量保持情緒穩(wěn)定，以降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)。③產(chǎn)后護(hù)理：產(chǎn)后產(chǎn)婦均在產(chǎn)房觀察2 h，以防止如產(chǎn)后出血、休克等并發(fā)癥；鼓勵產(chǎn)婦配偶給予及時(shí)陪伴，觀察期間為其進(jìn)行產(chǎn)后健康宣教，包括產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)、早期哺乳、正確喂養(yǎng)方式、飲食指導(dǎo)、生活指導(dǎo)、會陰護(hù)理等。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組均開展為期1個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，護(hù)理結(jié)束后評價(jià)兩組的陰道試產(chǎn)成功率、總產(chǎn)程（第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間之和）、產(chǎn)后出血量、住院時(shí)間、產(chǎn)后并發(fā)癥（產(chǎn)后發(fā)熱、子宮不全、產(chǎn)后出血、新生兒窒息）等，采用醫(yī)院自制護(hù)理滿意度調(diào)查表調(diào)查產(chǎn)婦對護(hù)理服務(wù)滿意程度，調(diào)查內(nèi)容包含基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理操作、服務(wù)意識、服務(wù)態(tài)度、心理疏導(dǎo)、導(dǎo)樂陪伴陰道試產(chǎn)、產(chǎn)后護(hù)理等10項(xiàng)內(nèi)容，單項(xiàng)0～10分，總分0～100分，分值越高代表滿意程度越高，本問卷內(nèi)容效度指數(shù)為0.843，Cronbach′s α系數(shù)為0.786，具有較好信效度；包括十分滿意（90～100分）、滿意（70～89分）、不滿意（＜70分），護(hù)理總滿意度=（十分滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。問卷回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道試產(chǎn)成功率的比較

觀察組的陰道試產(chǎn)成功53例，成功率為86.89%（53/61），對照組陰道試產(chǎn)成功39例，成功率63.93%（39/61），觀察組陰道試產(chǎn)成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.664，P=0.003）。

2.2 兩組產(chǎn)后情況的比較

觀察組的總產(chǎn)程短于對照組，產(chǎn)后出血量少于對照組，住院時(shí)間短于對照組，產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1～2）。

表1 兩組產(chǎn)后情況的比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)后情況的比較（±s）

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表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組護(hù)理總滿意度的比較

觀察組的護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組護(hù)理總滿意度的比較[n（%）]

3 討論

施艷等[7]研究顯示，瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗影響因素包括孕前體質(zhì)量指數(shù)、胎兒體重、子宮下段瘢痕厚度、先兆子宮破裂、宮縮乏力、產(chǎn)程停滯、胎兒宮內(nèi)窘迫。張曉華[8]的研究顯示，孕婦心理狀態(tài)及分娩進(jìn)度是瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)可行性的影響因素。從上述研究結(jié)果可以認(rèn)為，瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)失敗影響因素較多，除產(chǎn)婦身體狀況外，心理狀態(tài)、分娩進(jìn)度對陰道試產(chǎn)可行性影響較大。對產(chǎn)婦身體狀況需對產(chǎn)婦進(jìn)行長期護(hù)理干預(yù)，如孕前體質(zhì)量指數(shù)，需在孕期間進(jìn)行飲食指導(dǎo)、運(yùn)動鍛煉等進(jìn)行控制[9]。就當(dāng)前護(hù)士資源緊缺環(huán)境下[10]，尚不足以開展全孕期護(hù)理干預(yù)。針對孕婦心理狀態(tài)及分娩進(jìn)度進(jìn)行護(hù)理干預(yù)成為瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)的主要護(hù)理干預(yù)目標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的陰道試產(chǎn)成功53例，成功率為86.89%（53/61），對照組陰道試產(chǎn)成功39例，成功率為63.93%（39/61），觀察組的陰道試產(chǎn)成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示整體護(hù)理干預(yù)在瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)應(yīng)用可提升陰道試產(chǎn)成功率。整體護(hù)理從瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦身心角度出發(fā)，了解產(chǎn)婦心理障礙，通過成功案例介紹降低產(chǎn)婦心理恐懼感，音樂療法緩解產(chǎn)婦焦慮、抑郁情緒，正念減壓療法緩解產(chǎn)婦壓力、緊張感；通過健康教育提升產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)相關(guān)知識掌握度，而增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)信心，產(chǎn)婦產(chǎn)前良好的身心狀態(tài)可提升陰道試產(chǎn)成功率[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的總產(chǎn)程短于對照組，產(chǎn)后出血量少于對照組，住院時(shí)間短于對照組，產(chǎn)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示整體護(hù)理干預(yù)在瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)中應(yīng)用可縮短總產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血量及并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。本研究觀察組產(chǎn)前開展心理疏導(dǎo)，可減少產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)恐懼與擔(dān)憂，改善心理狀態(tài)，而幫助產(chǎn)婦以積極心態(tài)面對陰道試產(chǎn)。產(chǎn)程護(hù)理采用一對一導(dǎo)樂陪伴陰道試產(chǎn)，關(guān)注產(chǎn)婦身心狀態(tài)，幫助產(chǎn)婦及時(shí)調(diào)整體位，有助于胎兒順利娩出；全程給予產(chǎn)婦鼓勵與支持，可增加產(chǎn)婦分娩信心。產(chǎn)后護(hù)理鼓勵產(chǎn)婦配偶給予及時(shí)陪伴，可為產(chǎn)婦提供家庭支持，便于產(chǎn)后夫妻關(guān)系和諧，觀察期間為其進(jìn)行產(chǎn)后健康宣教，為產(chǎn)婦及時(shí)提供相關(guān)知識指導(dǎo)，有助于降低產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生率。張羽等[13-15]研究報(bào)道結(jié)果與本研究結(jié)果相符。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示整體護(hù)理干預(yù)在瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)中應(yīng)用可提升產(chǎn)婦對護(hù)理服務(wù)的滿意程度。整體護(hù)理干預(yù)圍繞瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)前、總產(chǎn)程、產(chǎn)后進(jìn)行整體護(hù)理干預(yù)，良好分娩結(jié)局與周到的護(hù)理服務(wù)贏得更多瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的認(rèn)可。

本研究為單中心研究，納入研究樣本量較小，可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏倚，后期可對上述不足進(jìn)行補(bǔ)充性研究，豐富研究結(jié)果。本研究中未對兩組的心理狀況進(jìn)行評價(jià)，探討整體護(hù)理干預(yù)是否可對瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦心理狀況產(chǎn)生積極影響，后期可進(jìn)行延伸研究，證實(shí)整體護(hù)理干預(yù)在瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，整體護(hù)理干預(yù)在瘢痕子宮再次妊娠陰道試產(chǎn)中應(yīng)用可提升陰道試產(chǎn)成功率，縮短總產(chǎn)程，降低產(chǎn)后出血量及并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提升產(chǎn)婦對護(hù)理服務(wù)滿意程度。