陳淑金

褔建省莆田市第一醫(yī)院消化內(nèi)科，福建莆田 351100

肝硬化是由一種或多種原因引起的肝臟損害，是臨床較常見的一種慢性肝病，早期患者無明顯癥狀，病情持續(xù)發(fā)展，患者出現(xiàn)一系列不同程度門靜脈高壓和肝功能障礙，誘發(fā)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥，甚至死亡[1]。上消化道出血是肝硬化患者最常見并發(fā)癥，來勢迅猛且病情兇險，若止血不及時可導(dǎo)致休克或誘發(fā)肝性腦病死亡，對患者的生命安全造成嚴重威脅。及早識別患者出血征象，積極尋找誘因，觀察周圍循環(huán)狀況變化，迅速準確的對患者實施搶救治療，采取科學(xué)有效的護理干預(yù)措施，預(yù)防再出血，是搶救患者生命的關(guān)鍵，能顯著降低患者死亡率[2]。提高搶救成功率是臨床醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的熱點，為尋求高質(zhì)量的護理方案，本研究選擇64例肝硬化合并上消化道出血患者作為研究對象，對綜合護理干預(yù)的應(yīng)用效果展開探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月～2019年10月褔建省莆田市第一醫(yī)院收治的64例肝硬化合并上消化道出血患者作為研究對象，依據(jù)患者入院的先后順序其分為對照組和觀察組，每組各32例，對照組中，男20例，女12例；年齡34～70歲，平均（51.37±5.28）歲；平均出血量（812.52±240.35）mL；肝功能Child-Pugh分級：B級26例，C級6例。觀察組中，男21例，女11例；年齡32～68歲，平均（52.07±5.01）歲；平均出血量（820.25±230.88）mL；肝功能Child-Pugh分級：B級25例，C級7例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者對本實驗知情，并在同意書上簽字。納入標準：①患者符合《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》中肝硬化上消化道出血診斷標準[3]。②均為首次發(fā)病。排除標準：①患有嚴重器質(zhì)性疾病者。②妊娠期及哺乳期女性。

1.2 方法

兩組均進行肝硬化合并上消化道出血常規(guī)治療：患者臥床、禁食、給予藥物止血等治療，同時進行輸血、抗感染、生命體征監(jiān)測等常規(guī)治療措施，遵醫(yī)囑給予凝血酶和去甲腎上腺素。

對照組治療期實施入院健康教育、用藥護理、病房管理等常規(guī)護理干預(yù)[4]，護理時間為入院第1天至出院前。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施綜合護理干預(yù)，具體措施如下。①加強基礎(chǔ)護理：中重度出血患者絕對臥床休息，將頭偏向一側(cè)避免發(fā)生誤吸，適當抬高下肢，保證腦供血，有利于肝臟血液循環(huán)，促進肝細胞再生；休克患者采取休克位并給予吸氧治療；做好患者衛(wèi)生清潔工作，高熱患者及時更換衣物；患者停止出血24 h后，方可進食，食物以高熱量、富含維生素、清淡易消化食物為主，禁止食用刺激性食物。②嚴密觀察病情變化：監(jiān)測患者生命體征及病情變化情況，盡早識別患者上消化道出血前驅(qū)癥狀，加強出血時間段的病情觀察，爭取搶救時機[5]，積極配合醫(yī)師降低出血死亡率。③心理護理：患者易出現(xiàn)恐懼、焦慮、煩躁不安等不良情緒，護理人員對患者心理障礙，及時進行心理疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心，減輕患者心理負擔。④飲食護理：飲食不當是導(dǎo)致肝硬化患者上消化出血的主要原因，加強對患者飲食管理是患者止血成功的關(guān)鍵。飲食以半流質(zhì)飲食和軟食為主，禁止使用粗糙、過硬和富含纖維素的食物及辛辣、油膩等刺激性食物，食物營養(yǎng)豐富且多樣化。細嚼慢咽，不可進食過快或過飽，口服大片藥物碾碎后服用。⑤治療護理：建立止血藥物靜脈通路，嚴格控制輸液速度，降低患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，觀察患者消化道出血與晝夜時間的關(guān)系[6]，服用心得安，在三個出血時間高峰前服用，盡量減少患者夜間出血次數(shù)。做好患者三腔二囊管壓迫止血護理[7]，保證氣囊無漏氣，定時抽吸食管及胃內(nèi)液體，并進行詳細記錄，評估出血是否停止，插管期間禁食，積極預(yù)防吸入性肺炎、肝性腦病等并發(fā)癥的發(fā)生，出血停止24 h，氣囊放氣觀察24 h，未再出血可拔管。手術(shù)止血及放射介入止血患者做好飲食護理、心理護理工作。⑥自我護理指導(dǎo)：對患者及家屬進行自我護理指導(dǎo)，讓患者掌握上消化道出血基礎(chǔ)知識及誘因，告知患者飲食控制重要性，幫助患者養(yǎng)成良好作息及飲食習(xí)慣，禁止患者使用對肝臟有損害藥物，患者不要熬夜，嚴格戒煙戒酒，注意休息，適當鍛煉，出院后定期入院復(fù)查，及時了解患者病情的變化，及時就診。護理時間為入院第1天至出院前。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組的治療依從性、護理前后自我管理能力及自我效能水平和疾病轉(zhuǎn)歸情況。

出院前對患者治療依從性[8]進行評估：治療依從性主要觀察行為按醫(yī)囑用藥、飲食規(guī)律、禁煙禁酒、適量鍛煉及情緒控制等，滿分100分，得分90分以上為完全依從，60～90分為一般依從，60分以下為不良依從，總依從性=（完全依從+一般依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

護理前及出院前對患者自我管理能力及自我效能水平進行評估：采用成年人健康自我管理能力測評量表（AHSMSRS）[9]對患者護理前后自我管理能力進行評估，該量表主要由健康行為自我管理項目（12～70分）、健康自我管理認知項目（12～90分）、健康自我管理環(huán)境項目（10～50分）組成，38個問題共190分，得分越高，表明患者自我管理能力越強。使用一般自我效能量表（GSES）對患者護理前后的自我效能進行評估，總分40分，得分越高，患者自我效能感越高。

參照《中國衛(wèi)生標準管理》[10]中的相關(guān)指標對患者保守治療效果進行判定：①治愈：治療12～24 h后患者出血停止，停藥72 h后大便顏色恢復(fù)正常，大便潛血陰性，止血成功，血壓、脈搏恢復(fù)正常，頭暈、心慌、嘔血等癥狀消失。②無效：治療12～24 h后患者仍出血不止。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總依從率的比較

觀察組的治療總依從率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療總依從率的比較[n（%）]

2.2 兩組護理前后AHSMSRS及GSES評分的比較

兩組護理前的自我管理認知、自我管理行為及自我管理環(huán)節(jié)及GSES評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護理后的自我管理認知、自我管理行為及自我管理環(huán)節(jié)評分高于護理前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組護理后的GSES評分與護理前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組護理后的GSES評分高于護理前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組護理后的自我管理認知評分、自我管理行為評分、自我管理環(huán)境評分和GSES量表評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組護理前后AHSMSRS及GSES評分的比較（分，±s）

表2 兩組護理前后AHSMSRS及GSES評分的比較（分，±s）

AHSMSRS評分自我管理認知自我管理行為自我管理環(huán)境組別 GSES評分對照組（n=32）護理前護理后t值P值觀察組（n=32）護理前護理后t值P值51.28±9.65 62.38±6.73 5.337 0.001 54.36±6.54 60.20±5.18 3.960 0.001 37.65±5.38 43.62±4.35 4.881 0.001 24.10±3.68 24.71±4.12 0.625 0.534 t護理前組間比較值P護理前組間比較值t護理后組間比較值P護理后組間比較值52.04±9.38 68.74±4.96 8.903 0.001 0.319 0.750 4.303 0.001 54.18±6.70 65.08±4.99 7.381 0.001 0.109 0.914 3.838 0.001 38.17±6.08 48.27±5.08 7.211 0.001 0.362 0.718 3.933 0.001 24.21±3.64 31.04±3.76 7.383 0.001 0.120 0.905 6.420 0.001

2.3 兩組疾病轉(zhuǎn)歸情況的比較

觀察組治愈27例，無效5例，臨床治愈率為84.38%，無效轉(zhuǎn)手術(shù)后均成功止血，無死亡；對照組治愈19例，無效13例，臨床治愈率為59.38%，無效轉(zhuǎn)手術(shù)后12例成功止血，1例死亡。觀察組臨床治愈率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.947；P=0.026）。

3 討論

肝硬化上消化出血有較高的死亡率，控制出血是搶救肝硬化上消化出血患者的關(guān)鍵，治療方法很多，主要包括一般治療、藥物治療、物理壓迫止血和手術(shù)止血等，治療后加強對患者病情監(jiān)測及護理干預(yù)，盡早發(fā)現(xiàn)再出血征兆，積極預(yù)防并發(fā)癥[11]。本研究對肝硬化是消化道出血患者實施綜合護理干預(yù)，通過加強基礎(chǔ)護理、心理護理、飲食護理、治療護理、病情監(jiān)測、自我護理指導(dǎo)針對性、全面性及預(yù)見性護理干預(yù)措施，提高患者治療依從性，幫助患者養(yǎng)成良好的作息及飲食習(xí)慣，提升患者自我護理能力[12]，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生風險，提高患者臨床治療效果，降低患者病死率[13]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組治療總依從率為93.75%，高于對照組的59.37%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；經(jīng)過不同護理干預(yù)后，觀察組的自我管理認知、自我管理行為、自我管理環(huán)境評分和GSES量表評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組的臨床治愈率為84.38%，高于對照組的59.38%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與以往研究結(jié)果相符[14]。對本實驗進行總結(jié)，在對肝硬化合并上消化道出血患者的救治中，護理人員具備熟練搶救技術(shù)以及豐富臨床?？浦R，對患者病情具有敏銳的觀察力，能迅速有效的采取治療及護理措施，在注重基礎(chǔ)護理同時，做好患者心理護理及健康教育工作，對提高患者搶救成功率及生存治療有非常積極作用[15]，能促進患者機體早日康復(fù)。由于實驗樣本量較小，且觀察時間較短，研究結(jié)果有一定的局限性，期待后期與多部門合作，展開更嚴謹、合理的實驗研究。

綜上所述，綜合護理干預(yù)措施能提高患者的治療依從性及自我護理能力，改善患者臨床治愈率，效果顯著，值得推廣。