陳小麗 王亞華 陳云鳳

九江學(xué)院附屬醫(yī)院護(hù)理部，江西九江 332000

機(jī)械通氣患者易發(fā)生非計(jì)劃性拔管，發(fā)生率在3%～16%，俯臥機(jī)械通氣是一種肺保護(hù)性通氣策略，廣泛用于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，且有一定效果[1]。由于俯臥機(jī)械通氣較仰臥更難護(hù)理，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管更容易發(fā)生，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可對患者身體造成不可逆損傷[2]。集束化護(hù)理對某些難治疾病而進(jìn)行有循證基礎(chǔ)的治療和護(hù)理干預(yù)手段，以實(shí)現(xiàn)改善患者結(jié)局，提高護(hù)理水平效果，縮短住院時(shí)間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前國內(nèi)關(guān)于對ARDS俯臥機(jī)械通氣非計(jì)劃性拔管患者實(shí)施集束化護(hù)理專項(xiàng)研究較少，本研究探討集束化護(hù)理對ARDS俯臥機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月～2020年5月九江學(xué)院附屬醫(yī)院收治的60例行俯臥機(jī)械通氣治療的ARDS患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（30例）與觀察組（30例）。觀察組中，男15例，女15例；年齡50～78歲，平均（59.71±2.12）歲；病程2～14 d，平均（7.05±2.25）d；體溫36～37.40℃，平均（36.82±0.35）℃。對照組中，男16例，女14例；年齡51～79歲，平均（60.16±2.13）歲；病程1～12 d，平均（6.98±2.05）d；體溫36.50～37.30℃，平均（36.80±0.34）℃。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者活家屬均知情同意且配合研究。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及配出標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：ARDS符和《內(nèi)科學(xué)》中[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；1周內(nèi)出現(xiàn)急性或進(jìn)展性呼吸困難；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者；合并心肝腎器官病變者；合并惡性腫瘤者；俯臥位通氣禁忌證者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。日常給予營養(yǎng)支持，監(jiān)測并記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，包括由責(zé)任護(hù)士對患者實(shí)施相應(yīng)宣教，包括俯臥位機(jī)械通氣操作過程、配合要點(diǎn)、非計(jì)劃拔管危害、并發(fā)癥預(yù)防等知識(shí)，提升患者認(rèn)知度；在實(shí)施俯臥位通氣前2 h停止?fàn)I養(yǎng)支持；告知患者配合要點(diǎn)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物讓患者保持鎮(zhèn)靜，然后進(jìn)行吸痰處理；在仰臥位下將通氣管道固定良好，由1名護(hù)士將患者由仰臥位調(diào)整為俯臥位，姿勢調(diào)整完成后將患者頭偏向一側(cè)并實(shí)施小潮氣量通氣；在患者俯臥位通氣，安排責(zé)任護(hù)士定時(shí)檢查呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)，保證呼吸機(jī)正常運(yùn)行。觀察患者呼吸情況及導(dǎo)管連接情況，謹(jǐn)防脫落；通氣期間，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，定期消毒并更換呼吸管道。

1.3.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理干預(yù)，具體措施如下。①組建護(hù)理小組：組長為護(hù)士長，組員包括1名主治醫(yī)師、2名責(zé)任護(hù)士，均有豐富的理論知識(shí)及臨床經(jīng)驗(yàn)；組內(nèi)成員學(xué)習(xí)集束化護(hù)理模式理論，在通過實(shí)踐操作考核參與護(hù)理，護(hù)理責(zé)任到個(gè)人。②心理護(hù)理：在患者機(jī)械通氣前，主動(dòng)與患者溝通，觀察患者情緒；對焦躁者實(shí)施音樂療法、情緒轉(zhuǎn)移法來穩(wěn)定患者情緒，使其以平和的心態(tài)配合通氣；對抑郁者實(shí)施成功案例暗示法、自我肯定法提升患者通氣信心，以自信心態(tài)配合通氣。③通氣管道護(hù)理：插管前準(zhǔn)確測量患者牙齒與氣管插管間距離，2名護(hù)士各站于患者兩側(cè)，在確保氣管插管牢固性后，用適當(dāng)力度按仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位順序逐步調(diào)整患者體位，在調(diào)整中觀察靜脈管路及氣管插管情況，避免因牽拉引起插管脫落。并且每隔1 h安排護(hù)理人員檢查氣管插管及各管路固定是否牢固，對不牢固導(dǎo)管要再固定；如有堵塞要及時(shí)清理內(nèi)容物。④機(jī)械通氣護(hù)理：監(jiān)測患者各項(xiàng)生理指標(biāo)及病情變化情況，于通氣0.5 h后根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)調(diào)整通氣頻率、潮氣量通氣參數(shù)，避免出現(xiàn)通氣過度或通氣不足情況。在交接班時(shí)用腕部約束帶對患者保護(hù)性約束。

兩組均干預(yù)1個(gè)月，結(jié)束時(shí)評估干預(yù)效果。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①兩組血?dú)庵笜?biāo)的比較：分別于干預(yù)前及干預(yù)后（干預(yù)1個(gè)月）早晨抽取兩組患者的動(dòng)脈血，采用血?dú)夥治鰞x測定氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。②兩組的住院時(shí)間及非計(jì)劃性拔管累計(jì)次數(shù)比較：統(tǒng)計(jì)并比較兩組的住院時(shí)間，并記錄兩組干預(yù)期間氣管、靜脈管等各路管道非計(jì)劃性拔管累計(jì)次數(shù)。③兩組的并發(fā)癥總發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)并比較干預(yù)期呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、喉損傷、氣胸發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)的比較

干預(yù)前，兩組的PaO2/FiO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組的PaO2/FiO2水平高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)的比較（mmHg，±s）

表1 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)的比較（mmHg，±s）

組別 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值279.69±23.45 278.54±21.46 0.198 0.844 368.88±28.87 322.25±27.54 6.401 0.000 13.134 6.857 0.000 0.000

2.2 兩組住院時(shí)間及非計(jì)劃性拔管累計(jì)次數(shù)的比較

觀察組的住院時(shí)間短于對照組，干預(yù)期間非計(jì)劃性拔管累計(jì)次數(shù)少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組住院時(shí)間與非計(jì)劃性拔管累計(jì)次數(shù)的比較（±s）

表2 兩組住院時(shí)間與非計(jì)劃性拔管累計(jì)次數(shù)的比較（±s）

組別 住院時(shí)間（d） 非計(jì)劃性拔管累計(jì)次數(shù)（次）觀察組（n=30）對照組（n=30）t值P值14.68±2.78 17.34±1.02 5.105 0.000 6.16±1.19 15.65±2.05 21.929 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

干預(yù)期間，觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

俯臥機(jī)械通氣能加速機(jī)體背側(cè)肺泡復(fù)張，改善肺部通氣血流比值，減弱心臟及縱膈壓迫下垂肺區(qū)的程度，從而加大通氣量，能有效改善患者氧合指標(biāo)，降低ARDS患者病死風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[4-6]。但俯臥位通氣下非計(jì)劃性拔管發(fā)生率較高，一般在醫(yī)護(hù)人員不知情情況下患者自行將管道拔除，或醫(yī)護(hù)人員因?yàn)椴划?dāng)操作、固定不牢造成的管道脫落[7-8]。需探尋有效措施對俯臥機(jī)械通氣患者干預(yù)，降低非計(jì)劃性拔管情況的發(fā)生。

目前，非計(jì)劃性拔管是重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士面臨的難題，且近年來機(jī)械通氣患者的非計(jì)劃性拔管發(fā)生率居高不下且呈逐年增長的趨勢[9-10]。一旦出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的情況不僅對機(jī)體組織帶來損傷，還加劇患者痛苦、延緩康復(fù)進(jìn)程、引起醫(yī)護(hù)矛盾，嚴(yán)重可威脅生命安全。常規(guī)護(hù)理干預(yù)下日常監(jiān)測并記錄患者生命體征，確保患者滿足俯臥位通氣條件，并在通氣前由責(zé)任護(hù)士對患者實(shí)施俯臥位機(jī)械通氣操作過程、配合要點(diǎn)、非計(jì)劃拔管危害、并發(fā)癥預(yù)防等宣教，提升患者認(rèn)知度，而提高患者通氣期間的配合度[11-12]。在仰臥位下固定好通氣管道后，由1名護(hù)士將患者體位調(diào)整至俯臥位，關(guān)注患者呼吸、導(dǎo)管連接、呼吸機(jī)正常運(yùn)行情況。上述操作能保證機(jī)械通氣順利進(jìn)行，減少通氣期間并發(fā)癥發(fā)生，但在降低非計(jì)劃性拔管方面所取得效果有限。本研究中在對照組的基礎(chǔ)上觀察組給予集束化護(hù)理，結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組的氧合指數(shù)PaO2/FiO2水平顯高于干預(yù)前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）；觀察組的住院時(shí)間短于對照組，干預(yù)期間非計(jì)劃性拔管累計(jì)次數(shù)少于對照組（P＜0.05）。提示集束化護(hù)理改善ARDS俯臥位機(jī)械通氣患者血?dú)庵笜?biāo)，縮短住院時(shí)間，減少非計(jì)劃性拔管累計(jì)次數(shù)。分析其原因?yàn)榧o(hù)理成立護(hù)理小組，護(hù)理干預(yù)更系統(tǒng)規(guī)范。在小組成員在機(jī)械通氣前與患者溝通，觀察患者情緒，針對焦慮、抑郁患者給予個(gè)性化心理干預(yù)，使患者以平和、積極心態(tài)來面對以及配合通氣，利于機(jī)械通氣順利進(jìn)行，減少非計(jì)劃性拔管累計(jì)次數(shù)；在仰臥位下準(zhǔn)確完成經(jīng)口氣管插管后，規(guī)范翻身流程，安排2名護(hù)士相互合作按仰臥位、側(cè)臥位、俯臥位順序逐步調(diào)整患者體位，在調(diào)整期關(guān)注各管道固定情況，避免因牽拉引起插管脫落；增加護(hù)理人員檢查氣管插管及各管路固定牢固情況頻率，針對不牢固導(dǎo)管要再次固定，繼而有效減少非計(jì)劃性拔管累計(jì)發(fā)生次數(shù)[13-14]。在俯臥位機(jī)械通氣期間生命指標(biāo)及病情監(jiān)測，通過監(jiān)測到情況及時(shí)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)，有利于提升PaO2/FiO2水平，利于患者病情改善，繼而有效縮短住院時(shí)間[15]。本研究中，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故后期在不斷改進(jìn)集束化護(hù)理干預(yù)措施，將并發(fā)癥發(fā)生降到最低。

綜上所述，在ARDS俯臥機(jī)械通氣患者集束化護(hù)理效果較顯著，能有效改善患者血?dú)庵笜?biāo)，縮短住院時(shí)間，減少非計(jì)劃性拔管累計(jì)次數(shù)。