史紅陽 張永紅 王 煜 石 婕 李 維 明宗娟

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，陜西西安 710004

醫(yī)學(xué)是一門具有特殊性的科學(xué)，而臨床見習(xí)階段對醫(yī)學(xué)本科生至關(guān)重要，是醫(yī)學(xué)生將臨床與醫(yī)學(xué)知識結(jié)合的必經(jīng)階段，也是培養(yǎng)學(xué)生興趣、思維能力等的重要時期。見習(xí)教學(xué)的目的，是使學(xué)生在有限的時間內(nèi)，能夠更多地接觸臨床實踐。帶教老師的職責(zé)所在是培養(yǎng)學(xué)生嚴謹?shù)呐R床思維能力以及獨立思考能力。傳統(tǒng)教學(xué)方法（LBL）具有難以規(guī)避的不足之處，主要體現(xiàn)在教學(xué)過程乏味、師生及醫(yī)患互動缺乏，因此難以達到理想的教學(xué)效果。以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法（CBL）是指教師通過授課內(nèi)容的教學(xué)目的及要求，精心選擇典型的臨床案例，并指導(dǎo)學(xué)生展開討論及分析，做出正確的推斷，從而使得學(xué)生分析問題、解決問題的能力得到提高[1-2]。CBL教學(xué)具有獨特的優(yōu)勢，其具有明確的教學(xué)目的，教學(xué)中通過典型的臨床病例，組織學(xué)生對病例進行閱讀、思考、分析和討論，達到理論聯(lián)系實際的效果，并且讓學(xué)生對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論知識和概念有了更進一步的理解和加強，同時培養(yǎng)學(xué)生自主分析及解決問題的能力[3]。為取得更好的教學(xué)效果，西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科臨床見習(xí)中，教師采用CBL方法與微信平臺相結(jié)合的聯(lián)合教學(xué)法，取得了較好的教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10～12月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科進行見習(xí)的臨床本科學(xué)生100名作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為聯(lián)合教學(xué)組和傳統(tǒng)教學(xué)（LBL）組，每組50名。LBL組中，男19名，女31名；年齡21～23歲，平均（21.32±1.80）歲。聯(lián)合教學(xué)組中，男23名，女27名；年齡21～23歲，平均（21.45±1.76）歲。兩組見習(xí)生的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組學(xué)生分別來自4個不同的班級，在同一星期的不同時間段進行呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科見習(xí)教學(xué)，兩組分別由兩位帶教老師進行帶教，帶教老師均具有碩士學(xué)歷，獲得高校教師資格證2年，主治醫(yī)師職稱，并具有6年及以上臨床及教學(xué)工作經(jīng)驗。理論課程學(xué)習(xí)中，兩組的教師業(yè)務(wù)水平、所使用的教材、教學(xué)大綱、教學(xué)時數(shù)及目的等方面均相同。所有學(xué)生及教師均對本研究知情同意，本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 LBL組 按照LBL法，教師使用PPT，講授見習(xí)內(nèi)容相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識，并且進行體格檢查培訓(xùn)，隨機分為5個小組，由教師帶領(lǐng)學(xué)生到床旁對患者講述注意事項，由學(xué)生對患者進行病史采集、體格檢查，結(jié)束后攜帶患者病歷及影像學(xué)資料等返回示教室，學(xué)生進行病歷書寫，帶教老師帶領(lǐng)學(xué)生對病例進行分析、總結(jié)，并且制訂診治方案，再由教師對當(dāng)次見習(xí)內(nèi)容進行講解并歸納總結(jié)。

1.2.2 聯(lián)合教學(xué)組 聯(lián)合教學(xué)組50名學(xué)生，隨機分為5個小組，每組10人。采用CBL結(jié)合微信平臺進行聯(lián)合教學(xué)法，具體步驟如下。

①針對典型病例，提出重點及難點問題。按照呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)章節(jié)見習(xí)教學(xué)大綱的要求，教師以疾病為單位，選擇與見習(xí)教學(xué)內(nèi)容關(guān)系密切的病例進行準備，所選擇的病例應(yīng)該具有完整的臨床資料（包括病史、癥狀、檢查），教師針對所選擇病例，提煉出該類疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷與鑒別診斷及治療相關(guān)的重點及難點問題，在見習(xí)的前3 d，教師需要將病例及相關(guān)問題，通過微信平臺發(fā)送給學(xué)生。學(xué)生可自行查閱專業(yè)書籍并利用圖書館、網(wǎng)絡(luò)資源等自主學(xué)習(xí)與病例相關(guān)的問題，若有必要，教師可及時給予必要的指導(dǎo)。②組織學(xué)生進行教學(xué)內(nèi)容的見習(xí)。教師講解病史采集及體格檢查方面的注意事項，然后將50名學(xué)生隨機分為5個小組，帶領(lǐng)學(xué)生進入病房，由學(xué)生對病例進行病史采集及體格檢查，教師主要進行適度的引導(dǎo)及觀察，除非必要（例如學(xué)生有不恰當(dāng)言語及舉動），否則不對學(xué)生進行干預(yù)。結(jié)束后，以小組為單位，在示教室內(nèi)進行討論，每組可選派1名組長，進行由組長主持、以組員為中心的討論，可綜合多學(xué)科知識或根據(jù)已查閱的相關(guān)文獻資料進行討論。討論結(jié)束后，各組學(xué)生推選一位代表進行發(fā)言，其他組員可予以補充，各組同學(xué)之間以及組內(nèi)成員之間可相互借鑒、點評，最后對病例特點進行歸納、總結(jié)，提出正確的診療方案。討論時間應(yīng)該控制在1～2個學(xué)時之內(nèi)。③教師點評學(xué)生表現(xiàn)，并總結(jié)分析病例。學(xué)生討論結(jié)束后，教師可利用多媒體等多種形式，對所選病例進行總結(jié)分析，同時可講解病例的重點、難點內(nèi)容以及相關(guān)的知識點，亦可拓展病例相關(guān)知識，點評學(xué)生在討論中的具體表現(xiàn)，培養(yǎng)學(xué)生形成系統(tǒng)且規(guī)范的呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)臨床思維。見習(xí)課結(jié)束后，教師可將課程的重點內(nèi)容、人文關(guān)懷及醫(yī)患溝通技巧等通過課件及視頻的形式上傳微信平臺，以利于學(xué)生學(xué)習(xí)。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 出科考核 出科考核包括：病史詢問、體格檢查、輔助檢查判讀、回答問題、書寫病歷5部分內(nèi)容。每部分20分，總分100分。

1.3.2 滿意度調(diào)查 采用調(diào)查問卷的形式，內(nèi)容包括以下方面：激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自學(xué)能力、提升綜合分析能力及信息獲取能力、加強臨床實踐能力、加深課堂理解方面的滿意度。采用5分制評分標準，非常贊同為5分，比較贊同為4分，一般為3分，不太贊同為2分，不贊同為1分。以不記名形式進行調(diào)查問卷，問卷Cronbach′s α為0.899，課堂填寫后直接回收，調(diào)查問卷共發(fā)放100份，回收100份，問卷有效率100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生考核成績的比較

聯(lián)合教學(xué)組在病史詢問、體格檢查、輔助檢查判讀、回答問題方面的成績及總成績高于LBL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組在病歷書寫方面的成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組學(xué)生考核成績的比較（分，±s）

表1 兩組學(xué)生考核成績的比較（分，±s）

組別 病史詢問 體格檢查 輔助檢查判讀 回答問題 病歷書寫 總成績聯(lián)合教學(xué)組LBL組t值P值13.862±1.666 13.121±1.319 2.462 0.016 14.383±1.615 13.562±1.296 2.800 0.006 14.182+1.561 13.584+1.295 2.092 0.039 14.223±1.694 13.541±1.182 2.328 0.022 13.942±1.878 12.463±1.249 1.505 0.136 70.58±4.286 67.26±3.244 4.376 0.000

2.2 兩組學(xué)生滿意度的比較

聯(lián)合教學(xué)組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、信息獲取能力、臨床實踐能力、加深課堂理解方面的滿意度及總滿意度高于LBL組學(xué)生，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組學(xué)生在綜合分析能力方面的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組學(xué)生滿意度的比較（分，±s）

表2 兩組學(xué)生滿意度的比較（分，±s）

組別 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 提高自學(xué)能力 提升信息獲取能力 加強臨床實踐能力 加深課堂理解 提升綜合分析能力 總滿意度聯(lián)合教學(xué)組LBL組t值P值4.240±0.744 2.562±0.733 11.375 0.000 3.662±0.939 3.103±1.015 2.863 0.005 4.104±0.707 2.283±0.784 12.194 0.000 3.323±1.236 2.763±0.960 2.530 0.013 3.502±1.055 3.002±1.107 2.313 0.023 3.382±1.048 3.001±1.030 1.829 0.070 22.20±2.507 16.70±2.573 10.825 0.000

3 討論

3.1 微信聯(lián)合CBL教學(xué)法的優(yōu)勢

LBL教學(xué)法是我國傳統(tǒng)的教學(xué)方法，目前被大多數(shù)院校采納，也是絕大多數(shù)教師及學(xué)生普遍接受和認可的教學(xué)方法。教師在課堂上講述書本中的難點及重點知識，灌輸給學(xué)生并要求學(xué)生被動的掌握，對于醫(yī)學(xué)這種需要分析、歸納、總結(jié)的學(xué)科來說，LBL教學(xué)方法不利于臨床醫(yī)師思維的培養(yǎng)。同時，當(dāng)前學(xué)生接觸到眾多的多媒體，傳統(tǒng)的講述方法不能激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。醫(yī)學(xué)的不斷進展，對于當(dāng)代臨床醫(yī)師的要求不斷提升，他們不僅僅需要掌握醫(yī)學(xué)基本知識，更需要不斷的在臨床中培養(yǎng)出敏銳的臨床思維，以及發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力。為此，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中我們需要探索新的教學(xué)模式。

CBL教學(xué)方法以臨床病例為基礎(chǔ)的一種新型教學(xué)方法，現(xiàn)在已發(fā)展為一種新的教學(xué)模式[4]。CBL教學(xué)法是在PBL教學(xué)法基礎(chǔ)上成立的一種新型教學(xué)方法，通過選擇典型的模擬實際案例，醫(yī)師及規(guī)培醫(yī)師依據(jù)病例，通過完成自主分析與決策，從而達到學(xué)習(xí)及掌握更多的專業(yè)理論知識[5]。在CBL教學(xué)法中，注重的是以醫(yī)師為主體，傾向于進行啟發(fā)性的教學(xué)活動，對PBL及LBL教學(xué)法的不足之處進行了充分的彌補。在實際的教學(xué)活動中，能夠充分調(diào)動醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性，提高醫(yī)師自身的理論知識運用能力[6]。研究發(fā)現(xiàn)，對于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，CBL教學(xué)法亦能發(fā)揮有效作用，能夠提高學(xué)生的自學(xué)學(xué)習(xí)能力以及分析、解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維，提升學(xué)生的交流水平，增強醫(yī)患溝通能力[7-8]。本研究結(jié)果顯示，CBL法結(jié)合微信平臺的聯(lián)合教學(xué)法能夠增強學(xué)生的滿意度，體現(xiàn)在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣以及提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、信息獲取能力，并且加強臨床實踐能力，同時加深學(xué)生對于專業(yè)知識的課堂理解等方面；但兩組學(xué)生在綜合分析能力方面的滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

微信平臺是現(xiàn)代人生活的重要組成部分，同時，微信亦是交友、聊天、財務(wù)支付的重要平臺。人們通過微信，可以獲取更多的知識以及信息?，F(xiàn)代大學(xué)生亦非常依賴微信平臺，在國內(nèi)外教學(xué)工作中，微信平臺也越來越多地被使用到[9]，對醫(yī)學(xué)教育有創(chuàng)新性的輔助作用[10-11]。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科疾病發(fā)病率高，且多數(shù)患者為老年患者，容易合并心腦血管疾病，病情復(fù)雜，學(xué)生見習(xí)過程中遇到的癥狀相應(yīng)比較多，給學(xué)生的理解及學(xué)習(xí)造成壓力。特別是呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科的見習(xí)教學(xué)的問診和體格檢查對學(xué)生來說是較難的內(nèi)容，如果學(xué)生在見習(xí)前沒有做到充分的準備，對疾病的認識就只能停留在書本上，難以達到見習(xí)的目的。作為一種新的教學(xué)手段，微信應(yīng)用于呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科臨床教學(xué)中，可取得良好的教學(xué)效果，教師能夠隨時通過微信平臺向?qū)W生傳輸教學(xué)資料，及時和學(xué)生進行交流，讓整個教學(xué)過程打破空間及時間的限制[12]，微信輔助CBL教學(xué)法，能夠使學(xué)生主動學(xué)習(xí)，培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[13]，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)成績[14]。一方面學(xué)生可充分利用碎片時間進行學(xué)習(xí)，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率和時間利用率；另一方面，利用圖片、動畫、視頻等使抽象的知識具體化，有利讓學(xué)生將理論知識與臨床實踐有機結(jié)合，便于學(xué)生對操作技能、診療規(guī)范進行規(guī)范化學(xué)習(xí)。研究發(fā)現(xiàn)，在五年制醫(yī)學(xué)生皮膚性病學(xué)見習(xí)教學(xué)中使用微信平臺聯(lián)合CBL教學(xué)模式，醫(yī)學(xué)生的皮膚性病學(xué)臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量有了很大的提高[15]。本研究亦發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，通過CBL法結(jié)合微信平臺的聯(lián)合教學(xué)法，能夠提高學(xué)生在病史詢問、體格檢查、輔助檢查判讀、回答問題等方面的臨床考核成績，但兩組學(xué)生在病歷書寫成績上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

王進有等[16]比較了基于問題的教學(xué)（PBL）法和CBL教學(xué)法在泌尿外科理論中的教學(xué)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與接受PBL教學(xué)法的學(xué)生比較，CBL教學(xué)法的學(xué)生的出科理論成績得到顯著提升。CBL教學(xué)法具有其獨特的優(yōu)勢，其能夠讓學(xué)生更有效地利用時間，同時突出了教學(xué)重點，增加了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。本研究發(fā)現(xiàn)，CBL法結(jié)合微信平臺的聯(lián)合教學(xué)法能夠產(chǎn)生激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)興趣及提高其自學(xué)能力的效果，并且提升了學(xué)生的臨床實踐能力、信息獲取能力，在加深課堂知識的理解上亦具有積極的影響。

3.2 微信聯(lián)合CBL教學(xué)法的不足之處

CBL法聯(lián)合微信平臺亦存在不足之處，因為不受時間以及地點的限制，教師無法實時監(jiān)督到每個學(xué)生在討論中的具體表現(xiàn)，對于那些傳統(tǒng)的LBL法教育出的自主學(xué)習(xí)能力較差的學(xué)生，該教學(xué)方式無法達到良好的效果。有的學(xué)生喜歡利用手機玩游戲，在應(yīng)該學(xué)習(xí)的時候，利用手機去進行與學(xué)習(xí)無關(guān)的事情，導(dǎo)致學(xué)習(xí)成績受到影響。學(xué)生在使用CBL法聯(lián)合微信平臺進行學(xué)習(xí)時，如果沒有受到專業(yè)的培訓(xùn)，學(xué)生無法甄別文獻的優(yōu)劣，查閱文獻時將會浪費過多的時間；而在進行討論時，學(xué)生可能也會漫無目的的發(fā)言，從而浪費了學(xué)習(xí)時間。因此，需要在本方法采用前對于學(xué)生進行文獻檢索的培訓(xùn)，在進行討論時，需要教師正確的引導(dǎo)，從而避免查閱無效的文獻以及偏離主題的討論。

由于CBL教學(xué)法目前在我國開展較少，學(xué)習(xí)時所采用的案例質(zhì)量直接關(guān)系到學(xué)習(xí)效果，教師需要花費更多精力去編寫符合臨床實際的案例。此外，在微信平臺上，教師還要與學(xué)生實時在線互動，關(guān)注學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，從而把握課堂節(jié)奏，引導(dǎo)學(xué)生高效自主地學(xué)習(xí)，最后對學(xué)習(xí)的內(nèi)容進行歸納、總結(jié)，因此，要求教師不斷提升自身教學(xué)能力以及綜合素質(zhì)。因此，在進行CBL法聯(lián)合微信平臺教學(xué)法時，需要對教師進行培訓(xùn)，以充分地發(fā)揮CBL法聯(lián)合微信平臺教學(xué)法的優(yōu)勢。

目前，CBL法結(jié)合微信平臺的教學(xué)模式在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科見見習(xí)中的應(yīng)用仍處于探索階段，在某些方面仍然存在其不足之處，因此，需要在教學(xué)實踐中不斷探索和創(chuàng)新，以提高臨床教學(xué)的質(zhì)量和效率，使其成為一種更加合理、科學(xué)、高效的教學(xué)模式。