秦國(guó)濤 楊 麗▲ 戴春雷 馬偉艷 王中會(huì) 楊 柳 劉志忠

1.吉林省一汽總醫(yī)院消化內(nèi)科，吉林長(zhǎng)春 130011；2.吉林省一汽總醫(yī)院肝膽外科，吉林長(zhǎng)春 130011；3.吉林省一汽總醫(yī)院普外科，吉林長(zhǎng)春 130011

痔瘡是最常見(jiàn)的肛腸疾病，其中出血性?xún)?nèi)痔治療棘手，藥物治療效果差。內(nèi)痔是臨床上的常見(jiàn)病、多發(fā)病。反復(fù)出血是其主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可并發(fā)血栓、嵌頓、絞窄及排便困難[1]。內(nèi)痔注射法是目前國(guó)內(nèi)治療出血性?xún)?nèi)痔的常用方法之一，根據(jù)治療藥物不同的機(jī)理，可分為硬化萎縮類(lèi)和壞死枯脫類(lèi)藥物[2]。聚桂醇注射液是一種新型的國(guó)產(chǎn)非油脂性硬化劑，是目前在臨床上應(yīng)用最廣泛的硬化治療藥物，能有效地緩解患者排便疼痛、內(nèi)痔脫落等臨床癥[3-4]。透明帽輔助結(jié)腸鏡下聚桂醇注射硬化治療是一種近年來(lái)興起的新型微創(chuàng)內(nèi)痔治療方式。本研究選取于吉林省一汽總醫(yī)院消化內(nèi)科就診的Ⅰ和Ⅱ期出血性?xún)?nèi)痔患者作為研究對(duì)象，分別給予液體硬化劑和泡沫硬化劑處理，探討聚桂醇不同給藥方式治療出血性?xún)?nèi)痔的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月于吉林省一汽總醫(yī)院消化內(nèi)科就診的130例Ⅰ、Ⅱ期出血性?xún)?nèi)痔患者作為研究對(duì)象。其中Ⅰ期74例，Ⅱ期55例；男83例，女47例；年齡25～72歲，平均（39.52±2.61）歲。按照入院時(shí)間前后順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組（75例）和觀察組（55例）。對(duì)照組患者依照疾病分期分為對(duì)照1組（Ⅰ期，42例）和對(duì)照2組（Ⅱ期，33例）。觀察組患者依照疾病分期分為觀察1組（Ⅰ期，32例）和觀察2組（Ⅱ期，23例）。對(duì)照組患者，病程3～40個(gè)月，平均（19.5±6.1）個(gè)月；其中男48例（包括Ⅰ期28例，Ⅱ期20例），年齡26～70歲，平均（34.8±4.1）歲；女27例（包括Ⅰ期14例，Ⅱ期13例），年齡25～68歲，平均（37.1±4.6）歲。觀察組患者，病程3～40個(gè)月，平均（18.9±5.2）個(gè)月；其中男35例（包括Ⅰ期20例，Ⅱ期15例），年齡26～70歲，平均（33.2±3.9）歲；女20例（包括Ⅰ期12例，Ⅱ期8例），年齡25～68歲，平均（36.5±3.8）歲。各組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Ⅰ、Ⅱ期出血性?xún)?nèi)痔患者；②高齡、高血壓、糖尿病和重度貧血、不能耐受手術(shù)的出血性Ⅰ、Ⅱ期內(nèi)痔患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外痔、肛裂、血栓、直腸黏膜下層纖維化或感染患者；②有出血傾向，有嚴(yán)重心、肺、肝、腦、腎功能衰竭患者，合并有精神障礙不能完成治療患者；③對(duì)聚桂醇硬化劑過(guò)敏者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)空腹抽血常規(guī)、血生化、凝血常規(guī)感染性標(biāo)志物、肝功能及心電圖等常規(guī)檢查。腸道準(zhǔn)備采用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑（江西恒康藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20181007，規(guī)格：69.56 g/袋）分次口服法。手術(shù)前一晚21點(diǎn)一盒加水1000 mL，1～2 h內(nèi)服完；另兩盒在治療當(dāng)天早6點(diǎn)加水2000 mL，2 h內(nèi)服完，并加服二甲硅油散1瓶減少腸道泡沫，直至排出清水樣便。術(shù)前均完成全結(jié)腸鏡檢查。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 對(duì)照組 對(duì)照1組及對(duì)照2組患者均采用透明帽輔助結(jié)腸鏡下聚桂醇液體硬化劑處理方式硬化療法，具體實(shí)施如下：觀察痔核數(shù)目、部位及直腸黏膜，取25G硬化注射針，10 mL注射器抽取聚桂醇注射液（陜西天宇制藥，生產(chǎn)批號(hào)：20181204，規(guī)格：10 mL:100 mg），由痔核齒狀線部向上進(jìn)針多點(diǎn)注射，Ⅰ期內(nèi)痔只需作痔核本體注射，Ⅱ期內(nèi)痔作黏膜下層高低位注射，即每個(gè)內(nèi)痔分別作內(nèi)痔本體稍上方和內(nèi)痔本體隆起最高點(diǎn)兩點(diǎn)注射。針刺入后回抽無(wú)血，即可緩慢注射1～2 mL硬化劑，以痔體漫腫呈灰白色水泡狀隆起、血管紋理清晰為標(biāo)準(zhǔn)。每個(gè)痔核不可超過(guò)8 mL，每點(diǎn)注射后以透明帽壓迫注射點(diǎn)，避免出血和藥液外滲。

1.2.2.2 觀察組 觀察1組及觀察2組采用透明帽輔助結(jié)腸鏡下聚桂醇泡沫硬化劑處理方式硬化療法，具體實(shí)施如下：泡沫硬化劑制備：取20 mL針筒2支，三通一個(gè)。1支針筒取聚桂醇硬化劑原液4 mL，另一支針筒抽取空氣16 mL，連接三通后，反復(fù)快速來(lái)回抽吸15次，制備成20 mL泡沫硬化劑，呈白色均勻細(xì)微泡沫樣外觀。泡沫硬化劑制備后余治療步驟與對(duì)照1組及對(duì)照2組相同。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較各組患者的聚桂醇總用量、治療總有效率，比較各組患者的便血、肛門(mén)墜脹、肛周疼痛、肛周感染等術(shù)后不適癥狀及并發(fā)癥發(fā)生情況。

采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門(mén)外科學(xué)組的痔臨床診治指南（2006版）[5]，對(duì)各組患者的治療效果進(jìn)行比較。包括以下標(biāo)準(zhǔn)，治愈：患者的臨床癥狀（便血、脫出或疼痛）消失，痔消失；好轉(zhuǎn)：患者經(jīng)治療后臨床癥狀明顯改善，痔核明顯縮?。粺o(wú)效：患者經(jīng)治療后癥狀及痔大小與治療前相比，無(wú)變化?？傆行?（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組聚桂醇總用量的比較

對(duì)照1組的聚桂醇總用量為（7.4±1.9）mL，對(duì)照2組的聚桂醇總用量為（9.0±2.5）mL；觀察1組的聚桂醇總用量為（3.0±2.1）mL，觀察2組的聚桂醇總用量為（3.8±1.6）mL。

觀察1組的聚桂醇總用量與觀察2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.6851，P=0.0970）；觀察1組的聚桂醇總用量少于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.5258，P=0.0000）；觀察2組的聚桂醇總用量少于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.5541，P=0.0000）。

2.2 各組治療效果的比較

觀察1組與觀察2組、對(duì)照1組的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照1組與對(duì)照2組的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察2組與對(duì)照2組的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 各組治療效果的比較（n）

2.3 各組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察1組與觀察2組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；對(duì)照1組與對(duì)照2組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察1組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察2組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 各組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

Ⅰ、Ⅱ期出血性?xún)?nèi)痔的治療包括保守治療及手術(shù)治療，保守治療根治率低，而外科手術(shù)治療創(chuàng)面大、傷口疼痛劇烈、痛苦大，愈合慢，并發(fā)癥發(fā)生率高[6]。目前硬化劑硬化微創(chuàng)治療已成為Ⅰ、Ⅱ期出血性?xún)?nèi)痔治療的發(fā)展潮流。

聚桂醇是一種國(guó)產(chǎn)新型非油脂性硬化劑，注入到內(nèi)痔黏膜下、基底部或痔核后，通過(guò)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的破壞，使作用部位的纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞聚集、沉積，形成血栓；對(duì)內(nèi)痔的治療效果明確[7-9]。聚桂醇硬化劑硬化作用效果主要取決于藥物劑量及藥物與血管內(nèi)皮接觸時(shí)間，但隨著硬化劑劑量增大，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。

張婷等[10]在利用透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化術(shù)治療痔瘡的過(guò)程中，在結(jié)腸鏡頂端固定透明帽，進(jìn)而可準(zhǔn)確把控結(jié)腸鏡操作的角度、方向和深度，避免了異位注射所致醫(yī)源性損傷。同時(shí)，使用內(nèi)鏡下注射聚桂醇泡沫硬化劑治療出血性?xún)?nèi)痔，手術(shù)安全、有效，且手術(shù)操作方便[11-12]。此外，聚桂醇注射液治療出血性?xún)?nèi)痔優(yōu)于消痔靈注射液，具有療效顯著、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[13]。沈峰等[14]通過(guò)比較腸鏡下泡沫硬化劑和液體硬化劑在治療出血性?xún)?nèi)痔的療效，發(fā)現(xiàn)泡沫硬化劑注射治療出血性?xún)?nèi)痔安全有效，副作用少，治愈率高。

本研究選?、窈廷蚱诔鲅?xún)?nèi)痔患者，探討聚桂醇不同給藥方式治療出血性?xún)?nèi)痔的效果及安全性。結(jié)果顯示，觀察1組的聚桂醇總用量與觀察2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察1組的聚桂醇總用量少于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察2組的聚桂醇總用量少于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察1組與對(duì)照1組的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察2組與對(duì)照2組的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察1組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察2組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果與沈峰等[14]的研究結(jié)果一致。分析原因在于，液體硬化劑注入后因血液的沖刷作用，藥物濃度易被稀釋。聚桂醇泡沫硬化劑[15]是將氣體與液體硬化劑混合所制成，將其注射于病變部位，通過(guò)空氣的作用使靶血管中的血液得到最大限度的排空，同時(shí)減少血流對(duì)硬化劑的沖刷，可在局部長(zhǎng)時(shí)間停留，不會(huì)較快被血流沖散或稀釋?zhuān)阅芊€(wěn)定。因此聚桂醇泡沫硬化劑在充分地發(fā)揮對(duì)靜脈內(nèi)皮組織的作用的同時(shí)可明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中，對(duì)照1組及觀察2組各有1例肛周感染發(fā)生，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后3～5 d。上述兩例患者術(shù)后均有便秘及未遵醫(yī)囑久坐、劇烈運(yùn)動(dòng)等情況。因此分析認(rèn)為，為減少硬化注射并發(fā)癥的發(fā)生，除需手術(shù)過(guò)程中注射部位準(zhǔn)確、硬化劑注射量適當(dāng)外，術(shù)前口服抗生素預(yù)防，術(shù)中注射部位局部消毒，術(shù)后飲食、生活及排便管理均很重要。

綜上所述，聚桂醇硬化劑注射治療Ⅰ、Ⅱ期出血性?xún)?nèi)痔安全、有效。聚桂醇泡沫給藥方式與液體給藥比較，給藥量少，并發(fā)癥發(fā)生少，具有明顯優(yōu)勢(shì)。