周瀟忱，趙佳琦

海軍基層軍醫(yī)任職教育是軍隊(duì)院校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生繼續(xù)教育的重要環(huán)節(jié)，對(duì)持續(xù)培養(yǎng)合格的基層軍醫(yī)至關(guān)重要，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生向執(zhí)業(yè)醫(yī)師角色的順利轉(zhuǎn)化[1]。介入超聲作為超聲醫(yī)學(xué)的重要分支，對(duì)臨床診療疾病提供了“精準(zhǔn)醫(yī)療”的全新理念，在軍事醫(yī)學(xué)中亦有廣泛的應(yīng)用前景[2]。由于介入超聲醫(yī)師須具備全面的知識(shí)儲(chǔ)備以及熟練的專業(yè)技能[3]，使得基層軍醫(yī)培訓(xùn)內(nèi)容中更加注重對(duì)學(xué)員實(shí)踐能力的培養(yǎng)。但在培訓(xùn)過程中因手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、專業(yè)要求精、教學(xué)要求嚴(yán)等因素導(dǎo)致學(xué)員參與度偏低、教學(xué)質(zhì)量不能全面保障。因此，基于目前基層軍醫(yī)介入超聲帶教的實(shí)際困難，筆者借鑒了項(xiàng)目化學(xué)習(xí)的教學(xué)模式(project-based learning, PBL)，以小組合作的方式，通過多種教學(xué)資源設(shè)計(jì)、整合，展現(xiàn)介入超聲課程進(jìn)行實(shí)踐帶教[4]，以促進(jìn)學(xué)員理論知識(shí)的掌握及臨床技能的提高，從而確保了實(shí)踐教學(xué)的高質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取于2019年1-12月在上海長征醫(yī)院(海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院)海軍基層醫(yī)師學(xué)員48名為研究對(duì)象，學(xué)員年齡26～31歲，中位數(shù)年齡為28歲，其中男性40人，女性8人，均為全日制本科學(xué)歷，且均掌握超聲基本知識(shí)、基本理論和基本技能，熟悉標(biāo)準(zhǔn)化切面以及對(duì)常見疾病的超聲診斷和鑒別診斷，既往未參與介入超聲操作。

1.2 研究方法 (1)實(shí)驗(yàn)分組：入科后全體學(xué)員進(jìn)行介入超聲理論課集中學(xué)習(xí)，由從事介入超聲工作3年以上的教員講授介入超聲的概念、發(fā)展及相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，共20課時(shí)，每課時(shí)40 min。隨后按照隨機(jī)數(shù)字表法將48名學(xué)員分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各24名，每4人為一小組。實(shí)驗(yàn)組采用基于項(xiàng)目化學(xué)習(xí)的介入超聲教學(xué)模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)講授教學(xué)模式，各組教學(xué)模式均用20課時(shí)，每課時(shí)40 min。(2)實(shí)驗(yàn)組帶教：介入超聲帶教老師通過問題式、項(xiàng)目式的方式，向?qū)嶒?yàn)組學(xué)員引出相關(guān)概念及問題，如介入超聲的定義、介入超聲對(duì)相關(guān)具體疾病的干預(yù)方式等，以此導(dǎo)出介入超聲項(xiàng)目。其次，將介入超聲項(xiàng)目進(jìn)行分解及重組，即介紹介入超聲相關(guān)的基礎(chǔ)信息，展示常用穿刺設(shè)備，推測(cè)穿刺設(shè)備的應(yīng)用步驟；通過現(xiàn)場(chǎng)拆分穿刺設(shè)備探討設(shè)備的組成結(jié)構(gòu)；教員演示并分組指導(dǎo)相關(guān)具體疾病的介入超聲操作；分組完成介入超聲操作步驟的思維導(dǎo)圖架構(gòu)并進(jìn)行展示；各小組以各自設(shè)計(jì)特點(diǎn)為出發(fā)點(diǎn)，介紹設(shè)計(jì)架構(gòu)圖，組間互評(píng)并討論改進(jìn)；以個(gè)體為單位根據(jù)設(shè)計(jì)方案模擬進(jìn)行介入超聲操作。最后，對(duì)相關(guān)概念及問題進(jìn)行適度延伸，共同討論制定介入超聲學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)量表，以達(dá)到對(duì)介入超聲重要內(nèi)容的深度理解。(3)對(duì)照組帶教：介入超聲帶教老師在日常介入工作中進(jìn)行常規(guī)現(xiàn)場(chǎng)講授，如穿刺進(jìn)針點(diǎn)的選擇、穿刺相關(guān)的注意事項(xiàng)、超聲及相關(guān)影像學(xué)檢查等，相關(guān)操作完成后由帶教老師進(jìn)行穿刺流程的梳理及概括。其后，以小組為單位模擬指導(dǎo)介入超聲穿刺，并以組內(nèi)互助合作的形式完成操作。(4)評(píng)價(jià)方法：教學(xué)結(jié)束后通過介入超聲基本技能考核、理論考核及問卷調(diào)查方式評(píng)估實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的學(xué)習(xí)情況。技能考核以表1為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)學(xué)員進(jìn)行一對(duì)一考核，考核病例隨機(jī)選擇中等量以上的胸腔積液、腹腔積液患者，排除穿刺抽液禁忌癥，考核以30 min為限，總分100分；理論考試以傳統(tǒng)閉卷形式，90 min為限，總分100分；最后對(duì)2組學(xué)員進(jìn)行問卷調(diào)查，分別了解2組學(xué)員對(duì)該組的帶教方式效果的反饋情況，包括提升思維發(fā)散能力、增強(qiáng)介入超聲操作能力、增進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作能力、提高學(xué)習(xí)興趣及信心。

表1 介入超聲基本技能考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，2組計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，2組計(jì)數(shù)資料行Fisher精確檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

學(xué)員對(duì)于介入超聲理論知識(shí)、基本技能掌握情況及對(duì)教學(xué)方式的反饋結(jié)果見表2。(1)實(shí)驗(yàn)組在介入超聲技能考核得分為81.79±3.60，明顯高于對(duì)照組(65.29±3.98)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。其中，實(shí)驗(yàn)組在掌握病情及穿刺目的、麻醉及穿刺過程、完成時(shí)間及答辯能力方面得分均明顯高于對(duì)照組。(2)由表3可見，實(shí)驗(yàn)組在介入超聲理論考核得分為79.17±4.67，明顯高于對(duì)照組(63.21±5.12)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)由表4可見，實(shí)驗(yàn)組思維發(fā)散能力、介入超聲基本操作能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)習(xí)興趣及信心均得到顯著提升，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩種教學(xué)方法出科前介入超聲基本操作考核得分(x±s)

表3 兩種教學(xué)方法出科前介入超聲理論考核得分(x±s)

表4 兩種教學(xué)方法教學(xué)效果的調(diào)查問卷結(jié)果比較[例(%)，每組n=24]

3 討論

3.1 海軍基層軍醫(yī)任職培訓(xùn)中介入超聲帶教現(xiàn)狀與存在問題 在“三位一體”的新型軍事人才培養(yǎng)背景下，部隊(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于基礎(chǔ)扎實(shí)、動(dòng)手能力強(qiáng)的介入超聲專業(yè)醫(yī)師的需求愈加迫切。因介入超聲醫(yī)師對(duì)外科及影像醫(yī)學(xué)等知識(shí)儲(chǔ)備及專業(yè)技能的多重需求，使得海軍基層軍醫(yī)培訓(xùn)內(nèi)容中更加注重強(qiáng)調(diào)對(duì)學(xué)員介入超聲能力的復(fù)合型培養(yǎng)目標(biāo)。然而在培養(yǎng)過程中發(fā)現(xiàn)多重壁壘：從主觀上來講，因一次性穿刺耗材及穿刺的風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致學(xué)員參與介入超聲的實(shí)際操作機(jī)會(huì)有限；其次，介入超聲專業(yè)學(xué)員積極性及專業(yè)知識(shí)的缺乏使得教學(xué)質(zhì)量不能全面保障；此外，多數(shù)介入超聲帶教老師因精力及時(shí)間有限難以保證介入超聲的高質(zhì)量帶教[5]。從客觀上來講，介入超聲作為一項(xiàng)多學(xué)科綜合性新技術(shù)，包含醫(yī)學(xué)、物理學(xué)、工程學(xué)、信息學(xué)等多方面文化[6]，但目前欠缺全面的標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)綱要；作為一項(xiàng)臨床多學(xué)科應(yīng)用發(fā)展?jié)摿薮蟮脑\療技術(shù)，由于所面對(duì)學(xué)員專業(yè)背景層次不齊(包括影像科、內(nèi)科、外科等各學(xué)科醫(yī)師)，無法開展規(guī)范化的學(xué)科培養(yǎng)模式；雖然超聲顯像技術(shù)作為基礎(chǔ)醫(yī)療的一部分，已經(jīng)在我國廣泛開展，但介入超聲無論是知識(shí)架構(gòu)還是超聲設(shè)備均更新較快，極易造成醫(yī)療相對(duì)落后區(qū)域的介入超聲整體水平差強(qiáng)人意[7]。

因此，為了進(jìn)一步提升海軍基層軍醫(yī)任職培訓(xùn)中超聲學(xué)科帶教質(zhì)量，針對(duì)性完善以往介入超聲帶教中存在的不足之處，筆者嘗試將PBL模式引入介入超聲教學(xué)中，豐富了教學(xué)手段。

3.2 項(xiàng)目化學(xué)習(xí)的教學(xué)模式特點(diǎn)與應(yīng)用 PBL作為一種對(duì)知識(shí)逐步認(rèn)知的學(xué)習(xí)方式[8]，已廣泛適用于各行各業(yè)的教學(xué)工作，并建立其特有的教學(xué)模式。李鵬等[9]研究發(fā)現(xiàn)，通過增強(qiáng)學(xué)員思維發(fā)散空間、加大主動(dòng)意識(shí)，從而調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性和再創(chuàng)造力；張文蘭等[10]研究發(fā)現(xiàn)，通過改變教學(xué)模式，可促使學(xué)員更快更準(zhǔn)確地形成正確思路，極大提高了教學(xué)效果；Fezile等[11]通過環(huán)環(huán)相扣、由淺入深的教學(xué)任務(wù)，促進(jìn)學(xué)員形成了緊密、完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)；此外，更多研究[12]認(rèn)為PBL善于激發(fā)學(xué)生的興趣，從而達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新能力的目的，使其在眾多教學(xué)改革模式中脫穎而出。

近來基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)等各專業(yè)教學(xué)亦開始采用該教學(xué)方式[13-14]，但在超聲或介入醫(yī)學(xué)中尚鮮見報(bào)道。本研究在海軍基層軍醫(yī)任職培訓(xùn)教學(xué)中，嘗試引入項(xiàng)目化學(xué)習(xí)教學(xué)方式，改善了既往介入超聲教學(xué)中的單一模式。主要做法包括帶教老師通過問題式、項(xiàng)目式的方式，向?qū)W員引出相關(guān)概念及問題，如介入超聲的定義、介入超聲對(duì)相關(guān)具體疾病的干預(yù)方式等，以此導(dǎo)出介入超聲項(xiàng)目并進(jìn)行分解講授及重組示范，教員分組指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行某一具體疾病的介入超聲操作，學(xué)員分組完成介入超聲操作步驟的思維導(dǎo)圖架構(gòu)并進(jìn)行展示，以各自設(shè)計(jì)特點(diǎn)介紹設(shè)計(jì)架構(gòu)圖紙，組間互評(píng)并相互討論，再以個(gè)體為單位模擬進(jìn)行介入超聲操作演練。

PBL教學(xué)模式提倡前期指定介入超聲教學(xué)預(yù)期目標(biāo)，教員根據(jù)介入超聲教學(xué)內(nèi)容需要設(shè)計(jì)項(xiàng)目并制定項(xiàng)目教學(xué)效果，學(xué)員需要完成一項(xiàng)又一項(xiàng)的工作任務(wù)[15]。同期，項(xiàng)目之間的聯(lián)系由淺入深，環(huán)環(huán)相扣，形成緊密、完整的知識(shí)結(jié)構(gòu)，便于學(xué)員快速找到介入超聲課程中的設(shè)計(jì)主線，對(duì)相關(guān)介入超聲概念及問題進(jìn)行適度延伸，共同討論制定評(píng)價(jià)量表，以達(dá)到對(duì)重要內(nèi)容的深度理解，從而極大地提高了教與學(xué)的相互性和積極性。

PBL倡議者認(rèn)為：“分?jǐn)?shù)體現(xiàn)學(xué)生能力的好壞僅是一個(gè)方面，考查的方式應(yīng)是多方面的，對(duì)于學(xué)生知識(shí)獲取、能力培養(yǎng)、個(gè)性發(fā)展更為重要?！?因此，在雙向交流的項(xiàng)目教學(xué)過程中，需給學(xué)員留有更大的收集資料范圍、個(gè)性發(fā)展空間，寓教于樂、長足發(fā)展，從而促使學(xué)習(xí)積極性和自主性得到激發(fā)和強(qiáng)化[16]。長此以往，形成一種較為穩(wěn)定的以動(dòng)機(jī)為導(dǎo)向性的教學(xué)方案。

3.3 項(xiàng)目化學(xué)習(xí)模式在介入超聲教學(xué)中的階段性成果 本研究中基于項(xiàng)目化學(xué)習(xí)的介入超聲教學(xué)模式顯示出較為滿意的成果，在本次研究的考核結(jié)果中發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)一對(duì)多講授教學(xué)相比，介入超聲項(xiàng)目化學(xué)習(xí)在增進(jìn)學(xué)員建構(gòu)學(xué)習(xí)的能力、促進(jìn)學(xué)員間交流及合作、提高指向性學(xué)習(xí)的結(jié)果等方面皆存在明顯優(yōu)勢(shì)。并且相較之下，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員通過詢問諸如現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史以及血常規(guī)、凝血功能等，對(duì)病情的掌握更深入，進(jìn)而對(duì)把控介入基礎(chǔ)操作的適應(yīng)癥及禁忌癥更精確；通過確認(rèn)介入操作相關(guān)物品的完備及可使用性、進(jìn)針點(diǎn)選擇的合理性，進(jìn)而對(duì)介入基礎(chǔ)操作的準(zhǔn)備更全面；通過注重監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征及相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)而對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)措施準(zhǔn)備得更充分。同時(shí)通過統(tǒng)計(jì)問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)項(xiàng)目化學(xué)習(xí)組在介入超聲基本技能及理論考核得分、教學(xué)效果滿意度得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)組。

教員基于PBL項(xiàng)目化教學(xué)模式，在促使學(xué)員學(xué)習(xí)過程中發(fā)散空間增強(qiáng)的同時(shí)，也強(qiáng)調(diào)了教員教學(xué)內(nèi)省的主動(dòng)意識(shí)。其根本在于教員在授課前需要根據(jù)教學(xué)對(duì)象需求、教學(xué)既定目標(biāo)、學(xué)員已有知識(shí)等個(gè)性化情況，扮演指示牌的角色，圍繞項(xiàng)目引導(dǎo)學(xué)員學(xué)習(xí)的策略、夯實(shí)理論知識(shí)技能掌握的方針，將課前自主權(quán)、課堂選擇權(quán)、課后主動(dòng)權(quán)交還到學(xué)員手上，盡可能調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性以及再創(chuàng)造的能力[17]。更為重要的是，項(xiàng)目化教學(xué)在傳統(tǒng)單向教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，更偏向于雙向信息傳遞，多元化信息發(fā)展，需要教員從學(xué)員角度認(rèn)知新事物的過程、從社會(huì)需求考病患診治的過程、從教學(xué)傳遞媒介過渡為拓?fù)湫詡鞑ダ碚撝R(shí)及臨床技能，強(qiáng)調(diào)教員備課過程中應(yīng)全面掌握、準(zhǔn)確定位、多元發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)思維，從而提高教員與學(xué)員之間的高效雙向交流。

同時(shí)，本研究中初步建立的基于PBL的介入超聲教學(xué)模式仍存在局限性，如：學(xué)員既定的學(xué)習(xí)習(xí)慣多為接受式學(xué)習(xí)方式，由于學(xué)員尚不具備建構(gòu)能力，若教員在引入問題及概念定義時(shí)操之過急，信息化框架建構(gòu)效果難以保證；其次，教學(xué)資源老舊、教學(xué)層次單一等問題在多元化雙向性教學(xué)實(shí)踐中突顯，項(xiàng)目化學(xué)習(xí)對(duì)師資力量提出更高的要求，除不僅需要熟練應(yīng)用各種介入超聲操作技術(shù)，同時(shí)更要求教員掌握豐富全面并與時(shí)俱進(jìn)的教學(xué)設(shè)計(jì)理念[18]。

綜上所述，PBL項(xiàng)目化學(xué)習(xí)教學(xué)模式屬一類信息雙向傳遞、多元化發(fā)展的教學(xué)改革，通過前期教學(xué)預(yù)期目標(biāo)的制定，幫助學(xué)員積極主動(dòng)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，提高介入超聲操作成功率，提升介入超聲教學(xué)實(shí)踐效果。基于項(xiàng)目化學(xué)習(xí)的教學(xué)模式可為海軍基層醫(yī)師任職培訓(xùn)的介入超聲實(shí)踐教學(xué)提供新思路，今后結(jié)合各類教學(xué)改革模式，有望不斷促進(jìn)海軍基層軍醫(yī)超聲培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量的提升，對(duì)超聲學(xué)科繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育亦有較深入的研究前景和拓展空間。