劉芳，李玉梅，李奕，張金梅，徐永銀，董潔

全球疾病負擔相關(guān)研究結(jié)果顯示，慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)位居全球疾病死因的第3位，每年有300萬患者死于該疾病[1]。2018年國內(nèi)的相關(guān)研究表明，COPD位居中國疾病死因的前三名，由此而產(chǎn)生的人均直接醫(yī)療費用范圍為483～23 917元，占當?shù)厝司晔杖氲?3.33%～118.09%，對家庭及社會醫(yī)療資源造成了嚴重的負擔[2]。因此，亟待采取相關(guān)措施改善COPD患者疾病的進展和轉(zhuǎn)歸。隨著自我管理項目干預療法在COPD患者中的不斷研究及發(fā)展，對患者自我管理效能及時、準確的評估已成為首要任務。在評分的基礎(chǔ)上提供有效的自我管理干預措施，對于提高COPD患者的自我管理水平，進而改善疾病的進展和轉(zhuǎn)歸意義顯著?；诖?，研究者著力于對COPD患者自我效能及自我管理行為能力的測評。目前，國內(nèi)外已有多種較為成熟的測評工具用于測評慢性病患者的自我管理效能。然而其中針對COPD患者的特異性工具較少，且使用時無統(tǒng)一規(guī)定，使測評結(jié)果不利于參考與比較。因而，在對COPD患者自我管理效能進行測評時選擇恰當?shù)奶禺愋詼y評工具尤為重要。筆者就目前廣泛應用于COPD患者的9種自我管理效能測評工具的主要內(nèi)容、特點及局限性等進行綜述，以期為未來開發(fā)符合我國國情的COPD患者自我管理效能的特異性工具提供參考依據(jù)。

1 COPD患者自我管理效能的相關(guān)概念

1.1 自我效能和自我管理 Bandura[3]將自我效能(self-efficacy，SE)定義為個體在執(zhí)行某一活動時達到的水平或從中表現(xiàn)出來的能力。Barlow[4]對自我管理界定為個體在應對慢性病的過程中發(fā)展起來的管理癥狀、治療、身體和心理社會變化同時做出生活方式改變的能力。

1.2 自我管理效能 自我效能是自我管理行為的決定因素，是個人能否積極參與自我管理能力的基礎(chǔ)，對預測健康行為的發(fā)生、改變和維持起到關(guān)鍵作用[5-6]。筆者在進行文獻檢索的過程中將自我效能的研究聚焦于“自我管理效能”，將其定義為“COPD患者在應對疾病的過程中發(fā)展起來的管理癥狀、治療、身體、心理及社會變化同時做出生活方式改變的自信力”。

2 COPD患者自我管理效能專業(yè)性測評工具及其應用現(xiàn)狀

2.1 COPD患者自我管理量表(the COPD patient self-management scale，CSMS) COPD患者自我管理量表由我國學者張彩虹[7]于2009年自主開發(fā)，現(xiàn)已被廣泛應用于COPD患者自我管理水平的評估。該量表自我管理行為包括癥狀管理、日常生活管理、情緒管理、信息管理，自我效能為患者執(zhí)行上述自我管理行為的自信心。采用5點等距評分法，每題設(shè)置5個選項，總分范圍51～255分，分數(shù)越高提示自我管理水平越好。經(jīng)測試該量表的信度系數(shù)為0.92，重測信度為0.87[7]。黃康[8]分析該量表的信度系數(shù)為0.844，分半信度的系數(shù)為0.674，相關(guān)效度分析認為應對該量表的數(shù)據(jù)采取因子分析方法。

2.2 COPD自我效能量表(the COPD self-efficacy scale，CSES) 1991年由Wigal等[9]以Bandura個人信念能力為理論基礎(chǔ)創(chuàng)制了CSES，用于評估COPD患者在負面情緒狀態(tài)、強烈情緒刺激、消耗體力、不良天氣(環(huán)境)和行為危險因素等5個特定情境下管理呼吸困難的自我效能，采用Likert 5級評分法，分數(shù)越高提示在特定情境下患者對呼吸困難管理的自我效能越高。該量表的信度系數(shù)在0.95～0.96間，重測信度為0.77。中文版COPD自我效能量表(Chinese COPD self-efficacy scale，CCSES)由香港學者Wong KW等[10]最終確定，包括5個維度：情緒應對(7項)，呼吸困難管理(11項)，體力活動(5項)，環(huán)境與天氣(6項)和安全行為(2項)，分數(shù)范圍1～5分，得分越高提示相應分項的自我效能感越高。經(jīng)驗證其信度為0.88，內(nèi)容效度為0.74[10]，已在國內(nèi)廣泛應用。陳琴等[11]研究提示COPD患者自我照顧認知總分及各組成維度與自我效能總分及各維度均呈正相關(guān)。由此可見CSES各維度的測評符合客觀情況，能夠有效運用應用于臨床，但某些方面仍存在欠缺，如該表僅涉及多維度下患者對呼吸困難單一癥狀的管理。

2.3 肺康復適應性自我效能量表(pulmonary rehabilitation adaptive self-efficacy index scale，PRAISES) 2011年Vincent等[12]編制的PRAISES是用以評估COPD患者進行肺康復過程中自我效能的工具，其在一般自我效能感量表(the general self-efficacy scale，GSES)的基礎(chǔ)上通過關(guān)注COPD患者的肺康復(pulmonary rehabilitation，PR)從而增補相應維度及條目。PRAISES的2個維度分別為“一般自我效能感”和“運動自我效能感”，分為15項條目。作為Likert 4級評分量表，其每項陳述的評分范圍1～4分，分數(shù)越高提示自我效能感越高，患者填寫該量表大致需要4 min。Vincent E等[12]對PRAISES進行可重復試驗，發(fā)現(xiàn)其評分的平均變化為0.72分，而對于進行PR前后敏感性研究的平均得分變化為3.59分。Song HY等[13]將PRAISES進行韓國化，同時判斷韓國版的PRAISES具有良好的心理測量學特性，結(jié)構(gòu)上有效、可靠，適合在韓國的臨床實踐中對COPD患者進行PR行為的預測。但PRAISES在信效度檢驗方面仍缺乏大樣本量試驗來驗證。

2.4 COPD運動自我調(diào)節(jié)量表(exercise self-regulatory efficacy scale for COPD，Ex-SRES) 2007年Davis AH等[14]基于社會認知和自我效能理論編制Ex-SRES，并運用于109名COPD患者中。Ex-SRES共分16個條目，反映COPD患者在天氣較差、疼痛、單獨運動、忙碌等情況下繼續(xù)運動的信心，每項的得分范圍1～10分，得分越高提示患者在指定條件下繼續(xù)運動的信心越強，其信度系數(shù)為0.917。我國臺灣學者Tsai[15]對Ex-SRES量表進行了漢化。中文版的Ex-SRES的內(nèi)容有效性指數(shù)為0.99，信度系數(shù)為0.925。吳麗榮等[16]在對87名COPD患者的調(diào)查中，檢驗了中文版Ex-SRES的信效度，其中信度系數(shù)為0.948，重測信度為0.78，內(nèi)容效度為0.78，研究認為所有條目分值與該量表總分顯著相關(guān)。由此可見Ex-SRES量表各條目的測評符合臨床實際，尤其對于個體化制定COPD患者的運動計劃意義顯著。

3 COPD患者自我管理效能普遍適用性測評工具及其應用現(xiàn)狀

3.1 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)GSES于1995年由德國心理學家Schwarz等[17]編制，用于測量慢性病患者的自我效能，為單維度量表，包括10項條目，采用Likert 4級制評分，1分為“完全不正確”、2分為“有點正確”、3分為“多數(shù)正確”、4分為“完全正確”，得分越高提示患者的自我效能越高。量表經(jīng)過3232例樣本的驗證，其信度系數(shù)為0.75～0.94，重測信度為0.55～0.75。1995年張建新等[18]將其翻譯并漢化成中文版一般自我效能感量表(Chinese general self-efficacy scale，CGSES)，信度系數(shù)為0.91，英漢兩個版本之間的滯后相關(guān)性為0.71。王才康等[19]對412名大學生進行測驗，檢驗該量表的信度系數(shù)為0.87，重測信度為0.83，研究認為CGSES具有單維性。胡象嶺等[20]在檢驗CGSES的信度和效度時，得出量表的信度系數(shù)為 0.85，折半信度系數(shù)為0.82，然而量表的重測信度系數(shù)僅為0.71，因此認為CGSES不可靠，且不具有單維性，結(jié)構(gòu)不理想。CGSES作為一個經(jīng)典的自我效能量表已被國內(nèi)學者廣泛運用于慢性病患者的自我效能感測評[21-22]，由此可見其測評符合客觀情況。但CGSES目前仍缺乏大樣本多中心的試驗驗證其信效度及其是否具有多維性。

3.2 美國斯坦福大學慢性疾病自我效能量表(self-efficacy for managing chronic disease，CDSES) 該量表由美國斯坦福大學患者教育中心研制，包括自我管理行為與自我效能2個分量表。2001年，Lorig等[23]將原始量表縮減到6個條目，包括癥狀管理、運動鍛煉、角色功能、情緒功能、自我效能及與醫(yī)生交流，每個條目均采用1～10分評分。Lorig等[24]于2001年報道該量表各維度信度系數(shù)為0.77～0.92，重測信度為0.72～0.89，其總信度系數(shù)大于0.90。CDSES由于條目較多，目前臨床研究更傾向于選取其中某些條目進行測評。

3.3 患者積極度測量(patient activation measure，PAM)量表2004年，Hibbard等[25]編制PAM量表，包括22個條目，用于評估患者對自我管理的知識、技能和信心。該量表為單維度，以概率論、積極度為模型，內(nèi)容涵蓋患者在健康照顧過程中的多個領(lǐng)域。各條目均采用Likert 5級評分法，得分范圍0～100分。若患者選擇“不合適”選項，則最終得分為得分總和除以所完成的條目再乘22。2005年Hibbard等[26]報道了PAM量表的信度系數(shù)為0.91，而關(guān)于其重測信度等方面的報道較少。

3.4 健康行為自我評價量表(self-rated abilities for health practices scale，SRAHP) 1993年Becker等[27]等創(chuàng)建SRAHP，內(nèi)含28項條目，主要用于測量在具體情境下針對健康促進的自我效能。其4個維度分別為：運動、營養(yǎng)、健康責任、心理幸福感。采用Likert 5級評分，總分范圍0～112分，分數(shù)越高提示健康鍛煉的自我效能越高。1993年Becker等[27]報道了其重測信度為0.75，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.94。Chilton等[28]等在SRAHP的基礎(chǔ)上進一步開發(fā)適合青少年的健康行為自我評價量表(self-rated abilities for health practices scale，SRAHP-A)。錢會娟[29]將SRAHP引入并本土化后，在癌癥患者中進行了橫斷面調(diào)查，得總量表的信度系數(shù)為0.978，分量表的信度系數(shù)范圍為0.821～0.971。SRAHP量表各維度的測評符合客觀情況，且其在不同年齡層及國家人群中均得以進一步的發(fā)展。

3.5 多維度慢性病自我管理效能量表(multi-dimensional chronic disease self-management efficacy scale，CDSMES) 2017年謝博等[6]創(chuàng)建多維度慢性病自我管理效能量表，包括6個維度：軀體不適管理效能、病恥感管理效能、用藥自我管理效能、健康生活方式管理效能、情緒管理效能、煙酒控制管理效能，細分為44項條目，各條目均采用Likert 5級評分法評分。其信度系數(shù)為0.937，各維度信度系數(shù)在0.579～0.932范圍內(nèi)。謝博等采用多階段整群抽樣法對1620名社區(qū)慢性病患者進行實證研究，結(jié)果證實該量表信效度良好，可作為慢性病患者自我管理效能的評價工具。

4 小結(jié)

文中所述的5個自我管理效能的普適性測評工具只適用于慢性病患者，而對COPD患者的測評缺乏特異性。目前應用最廣泛的CSES，由于研究方法學的限制，缺乏證據(jù)證明其測量結(jié)果的有效性。量表維度方面，除GSES與PAM外其余均為多維度量表。內(nèi)容結(jié)構(gòu)方面，COPD患者自我管理量表評估較為全面，而患者填寫51個條目較為費時；CSES與CCSES條目數(shù)相對較少，但其只針對呼吸困難的自我管理效能，未涉及COPD患者的其他癥狀，如咳嗽、咳痰等。評分方法方面，PRAISE與GSES采用Likert 4級評分法，Ex-SRES與CDSES采用1～10分評分，其它均采用Likert 5級評分法。結(jié)合以上各量表的優(yōu)勢與不足，建議在相關(guān)研究中關(guān)注COPD患者自我管理效能，積極探索創(chuàng)立適合我國COPD患者的特異性評估工具。應通過質(zhì)性研究，深入了解COPD患者自我管理效能的心理體驗，以制定更合理、全面及有針對性的自我管理效能評估工具，為科學評估我國COPD患者的自我管理效能和開展相關(guān)的干預措施提供依據(jù)。