谷希，張立亞，陳瑞雪，李雅，楊森豪，李春年

河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院牙體牙髓科 河北省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 河北省口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，河北 石家莊（050017）

磨牙?切牙礦化不全是一種全身因素引起的特殊類型的牙釉質(zhì)發(fā)育不良，表現(xiàn)為至少1顆第一恒磨牙礦化不全，常伴多顆切牙受累［1］。受累切牙常表現(xiàn)為唇面白堊色到黃褐色的病損斑塊，甚至出現(xiàn)釉質(zhì)塌陷［2］，嚴(yán)重影響美觀，給患者帶來心理負(fù)擔(dān)［3］。

滲透樹脂是近些年新興的一種早期齲治療方法，多項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)［4?5］和臨床研究［6?7］已證實(shí)其用于釉質(zhì)脫礦、正畸后白堊斑的治療效果，且對(duì)比研究［8?9］表明滲透樹脂對(duì)牙體組織的損傷很小，在微創(chuàng)的前提下可以達(dá)到最好的美學(xué)效果。最新研究表明，滲透樹脂用于輕中度氟斑牙亦可遮蓋氟斑牙表面不均勻的黃白色斑塊，明顯改善患牙外觀［10?11］。

輕度磨牙?切牙礦化不全的患牙病損區(qū)域的釉質(zhì)結(jié)構(gòu)與早期齲相似［12］，表層相對(duì)完整，表層下釉質(zhì)礦化程度較低，其孔隙度較健康釉質(zhì)明顯增加，部分區(qū)域可達(dá)25%［13］，呈現(xiàn)多孔性。因其與早期齲的病理結(jié)構(gòu)相似，推測(cè)采用滲透樹脂治療磨牙?切牙礦化不全亦可取得良好效果。回顧文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，2019年有學(xué)者進(jìn)行體外模型測(cè)試證實(shí)了滲透樹脂用于礦化不全患牙的有效性［14］，但此測(cè)試樣本量很小，且為體外實(shí)驗(yàn)；而目前有關(guān)此方面的臨床文章多為病例報(bào)道［15?16］，尚缺少分析滲透樹脂治療磨牙?切牙礦化不全美學(xué)效果的定量試驗(yàn)研究，對(duì)其美學(xué)療效尚無清晰認(rèn)識(shí)。

Crystaleye比色儀由OLYMPUS公司研制開發(fā)，采用齒科專用多光譜圖像系統(tǒng)，以標(biāo)準(zhǔn)D65光源作為光源系統(tǒng)，7原色再現(xiàn)顏色，使拍攝到的牙齒圖像更加真實(shí)可靠、靈敏度高；同時(shí)其配套專業(yè)的色彩分析軟件，對(duì)Crystaleye比色儀得到的標(biāo)準(zhǔn)照片進(jìn)行分析，可以對(duì)特定位置進(jìn)行準(zhǔn)確的顏色記錄，獲得確切的明度指數(shù)（L*）、色品指數(shù)（紅綠軸）（a*）、色品指數(shù)（黃藍(lán)軸）（b*）和色差值（ΔE值）進(jìn)行定量分析。多項(xiàng)研究表明Crystaleye比色儀是衡量牙齒顏色變化的重要指標(biāo)［17?18］。本試驗(yàn)擬采用Crystaleye比色儀和口內(nèi)圖像分析對(duì)滲透樹脂用于磨牙?切牙礦化不全的美學(xué)效果進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估、定量分析，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年12月?2019年8月期間，于河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院牙體牙髓科門診確定受試者12例，其中男5例，女7例，年齡12～31歲，共36顆患牙。受試者納入標(biāo)準(zhǔn)為:①輕度磨牙?切牙礦化不全［19］；②上頜前牙，釉質(zhì)白堊色斑塊區(qū)域無明顯塌陷，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)硬；③牙面無樹脂充填物、貼面、烤瓷冠等修復(fù)體。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①活動(dòng)性齲齒、氟斑牙、四環(huán)素牙引起的牙齒顏色異常；②曾行滲透樹脂或美白治療；③伴有精神疾病或其他系統(tǒng)疾病。本試驗(yàn)納入的患牙均為輕度磨牙?切牙礦化不全中的病損前牙。受試者及其監(jiān)護(hù)人均經(jīng)過良好溝通，對(duì)試驗(yàn)內(nèi)容及復(fù)診時(shí)間有充分了解，簽署了知情同意書。本試驗(yàn)獲河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào):［2019］015）。

1.2 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

使用Icon滲透樹脂套裝（Icon Caries infiltrant?smooth surface，DMG，德國(guó)）對(duì)患牙病損進(jìn)行處理，具體處理方法如下:首先清潔患牙及鄰牙，使用低速手機(jī)+橡皮杯配合不含氟牙膏清潔牙面，橡皮障隔離患牙；涂布Icon?etch酸蝕劑，涂布范圍需覆蓋病損區(qū)域及周圍2 mm，處理2 min，酸蝕過程中需使用小毛刷來回移動(dòng)，注意來回移動(dòng)摩擦?xí)r間小于6 min，以去除酸蝕產(chǎn)生的氣泡，保證酸蝕劑與牙面接觸良好；進(jìn)行大量充分沖洗，至少?zèng)_洗30 s；使用Icon?Dry干燥劑干燥牙面30 s，同時(shí)對(duì)酸蝕效果進(jìn)行檢查，觀察高度礦化的表層是否酸蝕干凈，視檢查情況可重復(fù)酸蝕步驟1～2次，以確保滲透通路的開放，總體酸蝕時(shí)間一般不超過6 min；干燥后涂布足量的Icon?infiltrant樹脂材料于酸蝕區(qū)域，滲透3 min，注意滲透過程中應(yīng)避免牙椅照明燈直射；去除多余樹脂材料，光照40 s；重復(fù)涂布Icon?infil?trant樹脂材料，滲透1 min，去除多余樹脂材料，光照40 s；去除橡皮障，打磨，精細(xì)拋光。

1.3 數(shù)據(jù)采集

1.3.1 Crystaleye比色儀 為了保證比色儀拍攝圖像的可重復(fù)性和準(zhǔn)確性，設(shè)定拍攝條件:①儀器校準(zhǔn):每次拍攝圖像前需將Crystaleye比色儀放置在基座上進(jìn)行校準(zhǔn)，3 min內(nèi)若未完成拍攝應(yīng)再次進(jìn)行校準(zhǔn)；②患牙準(zhǔn)備:拍攝前應(yīng)對(duì)患牙進(jìn)行徹底清潔，牙面保持濕潤(rùn)而無多余唾液。使用Crystaleye比色儀在治療前（T0）、一周復(fù)診（T1）、6個(gè)月復(fù)診（T2）時(shí)對(duì)患牙進(jìn)行拍攝，得到標(biāo)準(zhǔn)照片。采用專用軟件Crystaleye Application ver.1.4對(duì)拍攝的圖像進(jìn)行分析，由術(shù)者之外的醫(yī)師進(jìn)行。手動(dòng)模式下選定病損區(qū)域、周圍正常釉質(zhì)區(qū)域進(jìn)行比較，得到ΔE值，每個(gè)患牙重復(fù)分析3次取平均值，作為其顏色的改變值，將不同時(shí)刻的色差值ΔE進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。見圖1。

Figure 1 Color difference of the lesion area and the sound adjacent enamel area of molar?incisor hypomineralization measured using the Crystaleye圖1 Crystaleye比色儀分析磨牙?切牙礦化不全病損區(qū)與周圍正常釉質(zhì)區(qū)色彩數(shù)據(jù)

1.3.2 口內(nèi)正面照相和圖像分析 使用數(shù)碼單反相機(jī)（EOS 5D，Canon，日本）、環(huán)形閃光燈（MACRO RING LITE MR?14EX，Canon，日本）配合微距鏡頭（MACRO LENSEF 100 mm，Canon，日本）對(duì)患牙正面進(jìn)行拍攝，拍攝條件設(shè)定:光圈（F）＝25，快門速度為1/200 s，感光度（ISO）＝400，自動(dòng)白平衡。每次拍攝前均拋光清潔患牙牙面，分別于治療前（T0）、一周復(fù)診（T1）、6個(gè)月后復(fù)診（T2）時(shí)在同等條件下對(duì)受試患牙拍攝正面照片。照片打亂順序后由術(shù)者之外的人員將T1、T2時(shí)刻的患牙圖片與T0時(shí)刻進(jìn)行比較分析，所有圖像分析均在同一臺(tái)顯示器上進(jìn)行以減小誤差。使用Adobe Photoshop CS3軟件對(duì)不同時(shí)刻圖像的病損面積和患牙唇面總面積進(jìn)行計(jì)算，見圖2。根據(jù)以下公式可以得出相應(yīng)的病損面積比（R）及治療有效率（SR），通過比較治療前后病損面積比R的大小，可以判斷滲透樹脂治療磨牙?切牙礦化不全的有效性，評(píng)估其美學(xué)效果。病損面積比（R）＝病損面積/患牙唇面總面積×100%；Tn時(shí)刻治療有效率（SR）＝（RT0?RTn）/RT0×100%

Figure 2 Adobe Photoshop CS3 analysis of lesion area of molar?incisor hypomineralization圖2 Adobe Photoshop CS3分析磨牙?切牙礦化不全病損面積示例

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；采用重復(fù)測(cè)量單因素方差分析比較T0、T1、T2不同時(shí)刻病損區(qū)域與周圍正常釉質(zhì)區(qū)的色差值ΔE、病損面積比R值及治療有效率SR值的變化。當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

治療前可見患牙唇面散在分布白堊色斑塊；治療后一周復(fù)診，白堊色斑塊基本消失，患牙呈現(xiàn)自然透亮的正常釉質(zhì)色；6個(gè)月后復(fù)診，牙面未見明顯染色，牙齒顏色更加自然美觀。見圖3。

Figure 3 Comparison of resin infiltration before and after treatment for molar?incisor hypomineralization圖3 滲透樹脂用于磨牙?切牙礦化不全治療前后對(duì)比

治療前（T0）、治療后1周復(fù)診（T1）、6月復(fù)診（T2）時(shí)的色差值（ΔE）、病損面積比（R）和治療有效率（SR）見表1。采用單因素方差分析（ANOVA）對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)比較得出:①色差值（ΔE）:T1、T2時(shí)刻與治療前T0時(shí)刻比較，ΔE值明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），說明滲透樹脂可以明顯降低病損區(qū)域與周圍正常釉質(zhì)區(qū)的顏色差異，改善患牙外觀，美學(xué)效果可以肯定。但T1、T2之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說明治療后6個(gè)月療效保持穩(wěn)定；②R值:T1、T2時(shí)刻與治療前T0時(shí)刻比較，病損面積比R值明顯減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。相較于T1時(shí)刻，T2時(shí)刻R值略微下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與Crystaleye比色儀分析所得結(jié)果一致；③SR值:T2與T1時(shí)刻相比，T2時(shí)刻有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即滲透樹脂治療MIH患牙后療效穩(wěn)定，經(jīng)過6個(gè)月隨訪期后，未出現(xiàn)明顯波動(dòng)。在治療過程中及整個(gè)觀察期內(nèi)，未有患者出現(xiàn)敏感不適等不良反應(yīng)。

表1 滲透樹脂修復(fù)磨牙?切牙礦化不全不同時(shí)刻的ΔE、R值和SR值比較Table 1 Comparison ofΔE，Rand SRvalues at different time points using resin infiltration for the treatment of molar?incisor hypomineralization x±s

3討論

健康的牙釉質(zhì)由96%無機(jī)物（羥基磷灰石）和4%有機(jī)物組成，因其羥基磷灰石的含量很高，健康牙釉質(zhì)內(nèi)部的折光率基本均勻一致，光線穿過牙釉質(zhì)層傳播到下方的牙本質(zhì)時(shí)并不發(fā)生明顯的散射，牙釉質(zhì)層表現(xiàn)為均勻透亮的半透明色；然而在磨牙?切牙礦化不全患牙中，表層下釉質(zhì)礦化不全導(dǎo)致釉柱間孔隙增加，空氣含量增加，這些釉質(zhì)礦化不全的區(qū)域散布在正常礦化的釉質(zhì)中，導(dǎo)致釉質(zhì)層折光率不再均勻一致，光線通過折光率不同的物質(zhì)交界面時(shí)發(fā)生多次路線偏移，出現(xiàn)散射，在臨床上呈現(xiàn)出白堊色外觀。隨著病損嚴(yán)重程度的增加，釉質(zhì)的礦化不全和發(fā)育不全會(huì)進(jìn)一步加重，導(dǎo)致釉柱間孔隙進(jìn)一步增大，使表層釉質(zhì)呈現(xiàn)多孔性，增加色素分子吸附的幾率，形成黃色或棕褐色的斑塊。

輕度磨牙?切牙礦化不全的病損表面完整，表層釉質(zhì)礦化程度很高，表層下釉質(zhì)礦化不全，與早期齲損結(jié)構(gòu)類似。去除這一礦化程度高的完整表層后才能進(jìn)入下方的礦化不全區(qū)域，研究發(fā)現(xiàn)臨床常用的37%磷酸對(duì)于過度礦化表層的處理效果不佳，酸蝕深度只有7～10μm［20］；本試驗(yàn)中采用滲透樹脂治療磨牙?切牙礦化不全，首先使用酸性更強(qiáng)的15%鹽酸對(duì)患牙表層進(jìn)行處理，2 min的酸蝕時(shí)間可以達(dá)到34μm的深度，隨著酸蝕時(shí)間的延長(zhǎng)，8 min的酸蝕時(shí)間最多可達(dá)到深度約79μm［21］，確保了滲透通路的開放；但需要注意，臨床應(yīng)用過程中要嚴(yán)格控制酸蝕時(shí)間，以防喪失過多牙體組織，一般不超過6 min［22］，可以在操作過程中采用Icon?Dry干燥劑對(duì)表層的酸蝕處理效果進(jìn)行檢測(cè)。隨后使用高滲透性的樹脂材料對(duì)下方的多孔性礦化不全區(qū)域進(jìn)行滲透，在毛細(xì)虹吸的作用下滲透樹脂可以進(jìn)入釉質(zhì)的多孔性結(jié)構(gòu)，研究發(fā)現(xiàn)其進(jìn)入病損的深度可達(dá)（0.67±0.39）mm［23］。這一材料的折光率為1.475，與正常釉質(zhì)更為接近，滲透樹脂進(jìn)入釉質(zhì)礦化不全區(qū)域后占據(jù)了病損釉質(zhì)中增大的孔隙，減少了空氣的含量，使釉質(zhì)重新恢復(fù)為折光率較為均一的質(zhì)地，光線通過時(shí)減少路線偏移，從而釉質(zhì)重新恢復(fù)透亮，改善患牙外觀。本試驗(yàn)采用Crystaleye比色儀和口內(nèi)圖像分析對(duì)治療效果進(jìn)行聯(lián)合評(píng)估，結(jié)果更加準(zhǔn)確可靠，發(fā)現(xiàn)滲透樹脂用于輕度磨牙?切牙礦化不全可以明顯提升患牙外觀，治療有效率達(dá)86%，美學(xué)效果顯著。

磨牙?切牙礦化不全的患牙，由于表層下釉質(zhì)礦化不全，內(nèi)部孔隙較多，齲壞風(fēng)險(xiǎn)較健康釉質(zhì)高，同時(shí)其硬度較健康釉質(zhì)低，在咀嚼過程中由于咀嚼力量的作用可能出現(xiàn)釉質(zhì)崩解塌陷，出現(xiàn)牙體缺損。滲透樹脂治療后，樹脂材料占據(jù)了病損釉質(zhì)的孔隙，形成樹脂?釉質(zhì)混合層［24］，隔絕了外界酸性物質(zhì)的進(jìn)入，在一定程度上降低了齲壞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；而且樹脂材料本身的硬度可以增加病損釉質(zhì)區(qū)的機(jī)械強(qiáng)度，有利于保持牙體組織完整性，這與以往研究結(jié)論一致［25?26］。

綜上，滲透樹脂用于輕度磨牙?切牙礦化不全的美學(xué)效果顯著，且有利于保存天然牙體組織，符合微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)。但目前尚需要更長(zhǎng)期的臨床研究來觀察滲透樹脂的顏色穩(wěn)定性。

【Author contributions】Gu X designed the study，performed the re?search，wrote and revised the article.Zhang LY，Yang SH performed the research.Chen RX，Li Y analyzed the data.Li CN designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.