羅淞元，王璧霞，王旭東

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔顱頜面科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國家口腔醫(yī)學(xué)中心，國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海（200011）

頜面部整形美容手術(shù)的治療目的是改善或提升患者的面部容貌，其手術(shù)方式靈活多樣，涉及多個學(xué)科專業(yè)，包括顏面美容手術(shù)（如肉毒素注射、面部脂肪充填術(shù)等）以及改善顱頜面部形態(tài)的正頜手術(shù)和唇腭裂修補術(shù)等［1］。與傳統(tǒng)治療性手術(shù)的療效評價指標不同，整形美容手術(shù)更關(guān)注患者的生活質(zhì)量與滿意度，并且將其作為評價手術(shù)成功與否的最重要指標［2?4］。臨床實踐中，如何綜合考慮手術(shù)特點、術(shù)后效果與患者的審美偏好，選擇合適的治療方式是整形美容醫(yī)師和患者共同面臨的難題。醫(yī)患共享決策（shared decision making，SDM）可以解決頜面部整形美容診療中的困境，其是指醫(yī)患雙方基于循證醫(yī)學(xué)理論，以患者的價值觀與偏好為中心共同決定治療方案［5?6］，有助于提升患者的依從性和滿意度［7?8］。本文結(jié)合頜面部整形美容領(lǐng)域特點，闡述SDM的概念、實施方法、應(yīng)用和面臨的挑戰(zhàn)，以期推動SDM在國內(nèi)頜面部整形美容領(lǐng)域的研究與應(yīng)用。

1 SDM的概念

SDM是指醫(yī)患雙方基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)以及患者的偏好為中心進行信息共享和雙向溝通，最終決定最適合患者的治療計劃。SDM的基本特征包括:①至少有2個主體參與，即醫(yī)師和患者；②雙方信息共享；③雙方討論決策偏好；④雙方達成一致的決定。SDM的過程中應(yīng)具備至少2個主體，即醫(yī)師和患者及其家屬，理想情況下醫(yī)患雙方的地位在診療過程中是完全平等［7，9］。醫(yī)師根據(jù)患者的情況提供所有可行的治療方案選項，并告知患者每一種治療方法的利弊和風(fēng)險；患者告知醫(yī)師自身需求、價值觀和偏好，醫(yī)師根據(jù)患者的要求為其提供建議以及設(shè)計個性化治療方案，根據(jù)患者的偏好幫助患者衡量最合適的手術(shù)方案，患者愿意承擔手術(shù)可能的風(fēng)險，醫(yī)患雙方最終就治療方案達成一致。

醫(yī)患決策模式按照信息交流和決策制定方式可分為家長模式、知情同意模式和SDM模式。家長模式是指醫(yī)師為患者選擇治療方案，患者沒有參與決策，由其家屬參與；知情同意模式是醫(yī)師作為主導(dǎo)方單方向告知患者疾病的治療方案與手術(shù)風(fēng)險，患者在醫(yī)師的主導(dǎo)下完成對診療方案的選擇權(quán)，醫(yī)患雙方信息不對等，患者難以真正參與診療決策；相較于前兩種模式而言，SDM更尊重患者的自主權(quán)，提高患者決策參與度，醫(yī)患溝通是雙向平等的，通過共享信息完成最終治療決策［10］。

2 SDM的實施方法

規(guī)范的SDM實施流程和決策輔助工具能幫助醫(yī)患SDM有效進行［10］。2012年，Elwyn等［10］提出SDM的三階段談話理論，包括①選擇權(quán)談話（choice talk）:告知患者可以參加SDM，為提升就診效率，這一步驟通常通過郵件或電話完成；②治療方案介紹談話（option talk）:為患者詳細的解釋每一種治療方案的優(yōu)缺點，該階段可以通過決策輔助工具完成；③治療決策談話（decision talk）:鼓勵患者思考自身偏好，醫(yī)患共同決策最終的治療方案，如果患者暫時無法做出決定，醫(yī)師可以告知其有權(quán)利推遲治療方案的決策。2015年Stiggelbout等［11］補充了Elwyn的三階段談話理論，將第三步治療決策談話擴展為兩個步驟進行，即四階段談話，包括①選擇權(quán)談話:告知患者其選擇對于決策的重要性；②治療方案介紹談話:向患者解釋不同治療選擇的利弊和風(fēng)險；③偏好思考談話:醫(yī)患雙方討論患者的偏好，鼓勵患者考慮自己的治療方案，患者可能在就診初期無法明確自己的偏好，因此應(yīng)在這一階段引導(dǎo)患者思考自身需求、期望和偏好；④治療決策談話:醫(yī)患雙方根據(jù)患者的決策偏好，討論后續(xù)的治療計劃。在臨床實踐中，可采用以下方法提高醫(yī)患SDM效率。

2.1 合適的語言引導(dǎo)

醫(yī)師要熟練使用合適的語言引導(dǎo)患者有效參與整形美容手術(shù)的SDM，有整形美容手術(shù)需求的患者更傾向于表達自己對于頜面部整形治療的看法和偏好，這可以被視為SDM的初始階段［12］。醫(yī)師通過合適的語言邀請患者參與SDM，例如:“我已基本了解您的就診需求，對于您的手術(shù)有幾種方法，每一種方案都有其利弊和風(fēng)險，我需要參考您的意見以便選擇出最適合您的治療方案。您是否愿意參與自己的治療決策呢？”。在解釋手術(shù)的利弊和風(fēng)險時，應(yīng)該將治療方法和結(jié)果分開闡述，例如:首先向患者介紹有幾種可選擇的治療方法，然后分別解釋不同方法的利弊和風(fēng)險，最后確認患者已清楚理解談話的信息。避免將手術(shù)方法與結(jié)果混為一談或夸大手術(shù)效果［11］，在解釋手術(shù)風(fēng)險時應(yīng)保持中立的態(tài)度，避免出現(xiàn)“這種風(fēng)險很低”或“這是很常規(guī)的手術(shù)操作，我做過很多例了”具有偏向性的語言，可使用數(shù)字來解釋風(fēng)險，例如:“與您情況相同的100例患者中有90例可以通過手術(shù)獲益”或是“與您情況相同的100例患者中有3例會因為手術(shù)導(dǎo)致傷口感染”。當患者無法描述自身偏好時，可采用開放式對話引導(dǎo)患者思考自身偏好，例如:“您喜歡什么樣的臉型呢？”和“在考慮這些手術(shù)方案時，您認為最重要的是什么呢？您最擔心的是什么呢？”［11］。

2.2 圖表工具

圖表可以有效解釋整形美容手術(shù)治療的利弊與風(fēng)險，尤其適用于醫(yī)學(xué)知識缺乏和文字理解能力較低的患者；使用表格對比不同手術(shù)方法的優(yōu)缺點，該方法有助于患者基于自身情況衡量每一種治療方案。為患者解釋手術(shù)風(fēng)險時，通?？梢圆捎脳l形圖、自然頻數(shù)圖、圖表或把手術(shù)風(fēng)險與日常行為風(fēng)險對比（例如，手術(shù)麻醉風(fēng)險與車禍風(fēng)險的對比）［13］。

2.3 決策輔助工具（patient decision aids）

決策輔助工具是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)設(shè)計的促進SDM進行的工具，其根據(jù)患者自身情況有針對性地提供疾病的信息、治療方案以及相應(yīng)的治療結(jié)果，以幫助患者了解自己的疾病情況并決策符合自身偏好的高質(zhì)量治療方案。決策輔助工具的作用是幫助患者了解治療方案，有效降低患者選擇治療方案時的困難程度，提升自身對于手術(shù)風(fēng)險的承受能力；有助于提高醫(yī)患溝通的意愿，使患者積極地參與SDM［12］。決策輔助工具的形式可分為表單、手冊、視頻、應(yīng)用程序或醫(yī)院網(wǎng)站等；然而其與傳統(tǒng)疾病宣傳教育手冊不同，它提供的信息更具有針對性，且不會推薦特定的治療方案，而是倡導(dǎo)患者在面臨多種治療選擇時，根據(jù)自身情況決策出最適合自己的治療方案。決策輔助工具能幫助患者決策治療方案，然而它只能作為幫助醫(yī)患診療過程中順利溝通的工具，而無法代替診療本身［14］。

成熟的決策輔助工具例如渥太華個人決策輔助指引（Ottawa Personal Decision Guide，https://deci?sionaid.ohri.ca/decguide.html），其以表單形式展現(xiàn)，需要患者積極思考并主動填寫，適合文化水平較高的患者使用，然而渥太華個人決策輔助指引涉及多種疾病，如癌癥、哮喘和糖尿病等，但尚未見整形美容領(lǐng)域的決策輔助工具。梅奧診所的官方網(wǎng)站可查閱到頜面部整形美容手術(shù)相關(guān)的決策指南，例如肉毒桿素注射、化學(xué)剝脫術(shù)、皮膚消磨術(shù)、面部除皺術(shù)、面部充填術(shù)、頦成形術(shù)等，其列舉了手術(shù)的概念、適應(yīng)證、效果、風(fēng)險與術(shù)前需要個人準備的事項，但仍缺乏針對頜面部整形美容手術(shù)的決策輔助工具［15］。在整形重建領(lǐng)域，國外學(xué)者已設(shè)計出大量適合乳腺癌和乳房重建術(shù)的決策輔助工具，并進行了臨床研究測試，現(xiàn)已成功應(yīng)用于臨床［16?17］。國內(nèi)學(xué)者也將國際上的患者決策輔助工具結(jié)合我國醫(yī)療、文化背景進行了研發(fā)，現(xiàn)已設(shè)計出針對心血管疾病和肝癌手術(shù)與用藥的患者決策輔助工具；并出現(xiàn)乳腺癌患者對決策輔助工具的使用意愿調(diào)查研究［18］。

3 SDM在頜面整形美容中的應(yīng)用

在國際上，越來越多的整形外科醫(yī)師意識到SDM的重要性并在臨床實踐中應(yīng)用SDM［12，19?26］。研究證實，SDM可以促進醫(yī)患溝通，有效提升頜面整形美容手術(shù)效果、患者術(shù)后滿意度和術(shù)后生活質(zhì)量。Morselli等［20］調(diào)查了90名咨詢整形美容手術(shù)的患者與其主治醫(yī)師，顯示SDM有助于提升患者滿意度以及衡量自身偏好和需求的能力，并幫助醫(yī)師了解患者的期望和偏好。Santosa等［21］將SDM引入長期面癱患者恢復(fù)微笑的治療中，認為SDM有助于提升患者滿意度和術(shù)后生活質(zhì)量。Chi等［22?23］認為SDM有助于非黑色素皮膚癌腫瘤切除術(shù)后行鼻重建術(shù)患者選擇最適合自己的治療方案。

SDM不僅提高了成人患者的治療效果和滿意度，在兒童頜面整形手術(shù)中也發(fā)揮重要作用。Kapp?Simon等［24］對11～18歲顱面畸形的青少年進行了一項多中心調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，積極參與手術(shù)決策有助于提升青少年對手術(shù)效果的滿意度，研究還指出低年齡段青少年參與治療決策也能顯著提升術(shù)后滿意度。Bennett等［25］也認為應(yīng)該鼓勵面部畸形患兒積極參與決策以提高術(shù)后滿意度。Hong等［26］調(diào)查了65名行耳廓成形術(shù)的兒童及其家長發(fā)現(xiàn)手術(shù)決策參與度高的家長面對的決策困難更少，并且更滿意孩子的治療方案。

國內(nèi)醫(yī)患共同決策仍是一個新型理念，目前暫無頜面整形美容手術(shù)的SDM研究。筆者所在醫(yī)院針對牙頜面畸形患者設(shè)立了正頜正畸中心，并開設(shè)了多學(xué)科正頜正畸聯(lián)合專家會診，為實施口腔頜面整形醫(yī)患共同決策奠定了基礎(chǔ)。正是由于頜面部涉及功能與美學(xué)的雙重考慮，正頜正畸聯(lián)合治療作為骨性錯畸形的主要治療手段，多學(xué)科團隊合作能提供牙頜面畸形患者多種治療方案，往往令患者面臨多種選擇，需要醫(yī)師與患者間保持有效的雙向溝通，以保證醫(yī)患SDM施行的必要前提。與患者溝通在治療過程中可能遇到的困難與問題，允許并引導(dǎo)患者提出自身對面部美學(xué)的偏好，運用數(shù)字化手段設(shè)計三維手術(shù)方案，模擬不同手術(shù)方案的預(yù)期術(shù)后效果，給予其充足的考量時間，最終盡可能獲得功能與美容兼具的治療方案與患者的求治需求達成一致。

4 SDM在頜面部整形美容臨床實踐中面臨的困境與挑戰(zhàn)

目前為止，國內(nèi)尚未報道完善的頜面部整形外科決策輔助工具，整形手術(shù)具有高度復(fù)雜性和專業(yè)性的特征，國內(nèi)患者醫(yī)學(xué)知識普及普遍不足，醫(yī)患雙方在決策治療方案時難以真正平等的交流。多數(shù)患者只能通過網(wǎng)絡(luò)信息了解頜面部整形美容手術(shù)，而現(xiàn)代社會處于信息爆炸和碎片化的時代，網(wǎng)絡(luò)來源的信息準確性難以保證。而且，在SDM中，醫(yī)師在與患者的溝通、解釋和反復(fù)權(quán)衡需要大量的時間，而隨著患者就診量的日益增長，尤其在大型公立醫(yī)院的口腔頜面外科或整形美容外科，可提供的就診時間較短，醫(yī)師缺乏充足的時間引導(dǎo)SDM［27］。另外，目前國內(nèi)主流的醫(yī)療模式為家長式和知情同意式，醫(yī)患之間的溝通為單向模式。醫(yī)師往往認為患者沒有足夠的醫(yī)學(xué)知識，而不愿邀請患者參與治療決策，因此一般外科醫(yī)師在治療患者時，很少明確邀請患者表達自己對于治療的意見以及參與SDM?；颊呖赡苡捎诮逃潭?、經(jīng)濟水平和認知水平低而不愿或難以與醫(yī)師溝通，同時國內(nèi)患者在就診時普遍認為醫(yī)師應(yīng)該對治療結(jié)果負全部責任，且自身不愿承擔決策的風(fēng)險。

目前國內(nèi)缺乏保障SDM順利進行的制度規(guī)范和資金上的資助，我國對SDM的關(guān)注度仍較低，尤其在整形美容領(lǐng)域，醫(yī)師面臨著缺乏支持的窘境。未來可借鑒引入國外醫(yī)療機構(gòu)實施的在線醫(yī)患SDM輔助工具或系統(tǒng)，從醫(yī)療流程與制度建設(shè)上解決患者就診時間不足的問題，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高患者的滿意度。

【Author contributions】Luo SY wrote the article，Wang BX and Wang XD revised the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.