賓志文，王方，侯勁松

1.廣西桂林市第二人民醫(yī)院口腔科，廣西壯族自治區(qū) 桂林（541001）；2.中山大學光華口腔醫(yī)學院·附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東 廣州（510055）

下頜骨位于面下1/3，其形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能復雜，不僅對維持面部輪廓特征起到重要作用，還與口腔頜面部生理功能密切相關(guān)。下頜骨缺損會造成患者頜面部畸形和功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量；在功能方面，下頜骨缺損可能造成患者頜骨偏斜、咬合關(guān)系不良、升支發(fā)育異常、語音不清等問題；在美學方面，長期下頜骨缺失會導致嚴重的面部畸形；在心理方面，面部畸形的年輕患者在社交中常有心理障礙，如膽怯、自卑、不愿與人溝通等［1?2］。本文重點介紹當前青少年下頜骨缺損修復重建的主要方法，并對其優(yōu)缺點以及遠期療效進行綜述，以期為臨床治療提供有價值的參考。

1 青少年下頜骨缺損的特點

與成年人相比，青少年的下頜骨缺損并不常見，而且其重建臨床操作更具有挑戰(zhàn)性，既要恢復患者當前的正常下頜骨及面部形態(tài)，又要考慮青春期發(fā)育的頜骨對稱性和咬合關(guān)系的遠期影響［3］；然而，顱頜面發(fā)育是一個動態(tài)過程，下頜、上頜和顱底的生長發(fā)育密切相關(guān)。先天性或獲得性青少年下頜骨疾病可能會干擾面中部、顱底的正常發(fā)育，從而導致垂直畸形、上頜發(fā)育不全以及偏頜畸形等［4］。因此，對青少年下頜骨修復重建需要長期隨訪，以了解患者上下頜發(fā)育動態(tài)，及時對治療方案作出調(diào)整。

2 青少年下頜骨缺損重建基本方法及其適應(yīng)證

青少年下頜骨缺損修復重建的適應(yīng)證主要包括腫瘤、外傷和炎癥等手術(shù)造成的后天獲得性缺損，以及半側(cè)顏面萎縮等先天性下頜骨發(fā)育畸形。下頜骨發(fā)育在13～18歲達到成熟（女性13～16歲，男性16～18歲），不適當?shù)闹亟ǚ绞綍蓴_下頜骨的生長，導致嚴重的面部畸形。青少年下頜骨缺損修復首選血管化或非血管化自體骨移植。對于青少年單純髁突缺損，首選方法是直接移植肋骨或肋軟骨替代髁狀突。對于單純的下頜骨體部缺損，可根據(jù)缺損部位、缺損類型和患者年齡選擇合適的骨修復方式。肋軟骨具有較強的自我改建能力和生長潛力，因此對于小于13歲的患者推薦先用肋骨行暫時性修復，待成年后再行Ⅱ期下頜骨重建［5］。雖然自體骨移植已成為青少年頜骨缺損修復重建的金標準，但隨著骨組織工程技術(shù)的出現(xiàn)，為青少年下頜骨缺損修復重建的治療帶來新的方向［6］。

3 自體骨移植修復青少年下頜骨缺損

3.1 自體骨移植的供區(qū)選擇

血管化自體骨移植與游離骨移植比較具有愈合快、抗感染能力強、骨吸收少的特點，適用于各種條件的下頜骨缺損重建，并可為種植體植入提供良好條件。腓骨可提供長達25 cm的移植骨，適用于較大范圍的缺損修復，而且其血管蒂恒定，攜帶的小腿外側(cè)穿支皮瓣較薄，尤其適用于伴發(fā)有鄰近軟組織缺損的下頜骨修復。為解決牙槽嵴高度不足的問題，可將腓骨折疊后進行修復，以便為咬合功能重建創(chuàng)造必要的條件［7］。

髂骨是另一骨瓣供區(qū)來源。髂骨具有豐富的骨量，也有利于種植體植入，除了游離移植外，若同時攜帶由旋髂深動脈供血的腹內(nèi)斜肌島狀瓣，可作為骨肌復合組織瓣進行軟硬組織缺損的修復。但髂骨平均截骨長度、寬度和深度分別為7.4 cm、5.5 cm和1 cm，若缺損范圍過大，則不宜選用［8］。

髁狀突缺損修復重建的常見選擇包括人工假體移植和游離肋骨/肋軟骨移植。人工假體（如:鈦假體）尺寸固定，且易對關(guān)節(jié)窩區(qū)的顱骨造成損傷，一般不適用于生長發(fā)育中的兒童［9］。肋軟骨移植作為一種游離骨組織瓣，不僅在生物學和解剖學上與髁狀突相似，而且移植后還可以向成熟骨方向繼續(xù)生長發(fā)育，是青少年及兒童髁狀突重建的首選方式［10］。

3.2 自體骨移植并發(fā)癥

腓骨瓣移植后常見供區(qū)并發(fā)癥為小腿腫脹及疼痛，術(shù)后可行小腿抬高及功能康復鍛煉。多數(shù)患者術(shù)后小腿功能所受影響不大，但少數(shù)患者術(shù)后可能出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足的情況，跑動功能受到一定影響［11］。在髂骨肌皮瓣制備過程中，若將髂嵴內(nèi)側(cè)附著的部分腹壁肌肉一并切取，術(shù)后容易發(fā)生腹壁薄弱，甚至出現(xiàn)腹壁疝等并發(fā)癥。因此，供區(qū)的創(chuàng)面關(guān)閉十分重要。對于尚未生育的年輕女性，應(yīng)慎用此皮瓣。切取肋骨時，應(yīng)防止穿破胸膜，造成氣胸。肋軟骨對激素變化敏感，植入的軟骨量過多會造成軟骨過度生長，從而導致不對稱畸形，因此應(yīng)控制軟骨移植的總量，厚度應(yīng)在4 mm左右［12］。受區(qū)骨移植后應(yīng)適當使用抗生素預(yù)防感染。如局部發(fā)現(xiàn)感染征象，除了加強抗生素使用，還應(yīng)拆除部分縫線進行膿腫引流，盡可能保證移植骨成活。

3.3 自體骨移植修復的遠期療效

目前，有關(guān)青少年下頜骨缺損自體骨移植遠期療的研究并不多。臨床上下頜骨重建后生長潛力的評估主要是依據(jù)術(shù)后外形輪廓測量和影像學檢查。對于外形輪廓測量，水平向評估時可測量頦部中線和面部中線之間的距離，垂直向評估時可測量顴弓隆起切線與下頜角之間的距離［13］。此外，三維數(shù)字立體測量也可以作為一種非侵入性方法來量化和監(jiān)測面部的生長發(fā)育，但是外形輪廓測量會受到皮瓣等軟組織條件的影響，難以對骨組織進行精確評估［14］。影像學方法可以通過測量髁狀突外點、下頜角點與頦下點之間的距離來避免軟組織的影響，獲得更為精確的結(jié)果。另外，對供區(qū)損傷的評估包括主觀評估（患者疼痛問卷調(diào)查）和客觀評估，其中客觀評估主要內(nèi)容為比較術(shù)側(cè)和健側(cè)X線片參數(shù)，包括脛骨軸線的垂線與脛骨遠端關(guān)節(jié)面切線之間的夾角（踝關(guān)節(jié)外翻角度）、脛骨遠端骨骺線與腓骨之間的距離（腓骨頭部近端移動的距離）以及脛骨骨骺的側(cè)向傾斜度等。

Zhang等［14］系統(tǒng)性回顧了1989～2014年關(guān)于腓骨瓣修復青少年下頜骨缺損的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)58.8%患者的下頜骨重建后存在生長潛力，良性病變切除后下頜骨的生長優(yōu)于惡性病變，而術(shù)后放療則會抑制下頜骨的生長。有研究表明，一些術(shù)后下頜骨形態(tài)已經(jīng)恢復正常的兒童，在成年后仍然出現(xiàn)了不同程度的下頜骨外形缺陷，仍需進行正頜手術(shù)或采用新的皮瓣進行二期修復［15］。因此，對青少年下頜骨缺損修復患者進行長期隨訪至其成年，是獲得全面和客觀評價的必要條件。

髁狀突被認為是整個下頜骨最重要的生長中心。對于骨骼發(fā)育尚未成熟的青少年患者，術(shù)中保留和保護髁狀突就具有重要意義。大多數(shù)青少年下頜骨腫瘤局限于下頜體或升支內(nèi)，髁突局部血供和支持組織足以維持其存活和功能，這是保存髁狀突的有利條件，但是纖維性或骨性顳下頜關(guān)節(jié)強直，以及髁突良性病變導致的髁突嚴重變形、吸收的患者，則需行髁狀突切除術(shù)［10］。

4 牽張成骨修復青少年下頜骨缺損

4.1 牽張成骨的優(yōu)勢與局限

牽張成骨作為一種內(nèi)源性組織工程技術(shù)，利用原位骨修復頜骨節(jié)段性缺損，可顯示出更好的解剖性骨再生潛力。下頜骨牽張成骨的適應(yīng)證包括半側(cè)顏面短小、節(jié)段性下頜骨缺損、小下頜畸形、下頜骨橫向發(fā)育不足、Pierre?Robins綜合征、Treacher?Collins綜合征、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。牽張成骨較自體骨移植術(shù)式簡單、創(chuàng)傷小、不需開辟第二術(shù)區(qū)，新生骨組織包裹在正常骨膜、肌肉和黏膜中，術(shù)后穩(wěn)定性強，是種植牙修復的理想植入材料。在牽張成骨過程中不存在供區(qū)并發(fā)癥、移植骨感染失敗、移植骨大小不匹配等問題。另外，牽張成骨還可以同時解決骨和軟組織缺損的問題，因此具有良好的臨床應(yīng)用價值。但是，牽張成骨療程長、費用高，且需要二次手術(shù)移除牽引器是其局限性；對于青少年患者而言，牽張成骨可能會損傷牙胚，對牙列發(fā)育產(chǎn)生損傷是其最大的不足之處，在臨床應(yīng)用時應(yīng)有充分的認識；在使用口外牽張器的早期，出現(xiàn)局部感染的情況很常見［16］?？谕鉅繌埰鬟€存在影響顏面美觀、產(chǎn)生明顯的局部瘢痕組織等問題。

4.2 牽張成骨臨床應(yīng)用技術(shù)要點

下頜骨的牽張成骨，根據(jù)臨床需要可以進行雙側(cè)下頜升支牽引、雙側(cè)下頜體部牽引，或同時進行下頜升支和體部的牽引。下頜髁突的牽張成骨可用于顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)后下頜髁突缺損的治療，該術(shù)式的關(guān)鍵點是必須保證轉(zhuǎn)移盤移動方向始終朝向關(guān)節(jié)窩方向。對雙側(cè)下頜骨體部同時進行內(nèi)置式牽引時，應(yīng)盡量保證兩側(cè)牽張器的安置方向相互平行，以減少牽引時雙側(cè)頜骨相互之間的干擾。

4.3 遠期療效評價

Peacock等［16］對接受下頜牽張成骨的118例兒童進行了回顧性研究，并采用頭顱側(cè)位片對下頜骨牽引后的生長情況進行評估，結(jié)果表明，牽張成骨后的下頜骨的正常生長發(fā)育不會受到影響。然而，有研究報道牽張成骨通常會對區(qū)域內(nèi)牙列造成不良影響，主要包括牙囊破壞和牙體間距增加。Lin等［17］對78例下頜骨牽張的兒科患者進行了為期10年以上的隨訪，所有患者均成功頜骨牽引，其主要并發(fā)癥為傷口感染率2.6%、骨不連發(fā)生率2.6%、骨性過早愈合發(fā)生率3.8%、面神經(jīng)癥狀發(fā)生率3.8%，其中3例面神經(jīng)麻痹患者均在術(shù)后6個月內(nèi)痊愈。以上研究表明，將下頜牽張成骨用于青少年頜骨缺損修復具有良好的安全性和臨床效果，雖然圍手術(shù)期并發(fā)癥尚不能完全避免，但對于下頜骨功能和形態(tài)修復的遠期效果良好。

5 其他組織工程技術(shù)修復下頜骨缺損

組織工程技術(shù)是生命科學的前沿領(lǐng)域，其研究的核心在于種子細胞、生物材料和組織工程化組織構(gòu)建。目前，在骨組織工程中應(yīng)用最廣泛的種子細胞是骨髓間充質(zhì)干細胞；最常見的生物支架材料是磷酸鈣，尤其是磷酸三鈣和羥基磷灰石［18］。除了生物陶瓷，同種異體骨也可以作為支架材料。新鮮冷凍同種異體骨是最接近自體骨的材料，它不僅能提供足夠的空間和機械支撐，更具有良好的骨誘導能力［19］。

組織工程也為顳下頜關(guān)節(jié)疾病提供了新的治療方法。骨髓間充質(zhì)干細胞已被證明可以作為關(guān)節(jié)盤和髁狀突再造的種子細胞，滑膜間質(zhì)干細胞的軟骨再生功能、脂肪間質(zhì)干細胞的成骨功能也得到了初步驗證。支架的構(gòu)建可以利用膠原蛋白、殼聚糖和脫細胞外基質(zhì)等天然材料，也可使用聚四氟乙烯、聚乙醇酸、聚乳酸等合成材料［20］。但是總體而言，組織工程在顳下頜關(guān)節(jié)的應(yīng)用仍處于初級階段，其機械強度、生物相容性以及長期穩(wěn)定性均需要進一步論證。

然而，骨組織工程仍需要面對諸多技術(shù)難點，包括合適細胞來源的選擇、生物過程的控制（如干細胞/祖細胞的分離、增殖和分化）、符合生物學功能和美學的復雜形狀的定制（如3D生物打印）、生物材料加工制造能力的提升（如通過生物反應(yīng)器系統(tǒng)標準化和規(guī)?；┮约肮δ苄灾踩氲陌l(fā)展（如移植物與周圍軟組織的生理界面隨患者年齡增長的可能性）等［21］。

6小結(jié)

目前，青少年下頜骨缺損重建最常用的方法依然是自體骨移植。保留髁突對于術(shù)后頜骨生長具有積極的意義，如因顳下頜關(guān)節(jié)強直必須切除髁突，那么同期進行肋軟骨移植是最為恰當?shù)奶幚矸绞?。此外，牽張成骨及其他組織工程技術(shù)在青少年下頜骨修復重建中也具有廣闊的應(yīng)用前景，但是，對于大范圍下頜骨缺損修復的長期效果的評估仍不確切，還需要多中心、大樣本前瞻性研究來予以驗證。

【Author contributions】Bin ZW and Wang F wrote and revised the article.Hou JSreviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.