梅笑寒，劉瑾，洪濤，尤素霞，程小剛，田宇

軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心，陜西省口腔醫(yī)學重點實驗室，第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)學院牙體牙髓病科，陜西 西安（710032）

根管治療是治療牙髓病及根尖周病的主要方法，其成功取決于正確的診斷、了解根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)、徹底清創(chuàng)和嚴密充填。而對根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)不熟悉是根管治療失敗的主要原因之一［1］，對于一些特殊病例很難準確分辨特殊解剖結(jié)構(gòu)，盲目的治療容易導致治療失敗。

上頜第二磨牙通常具有3個牙根和3個根管，但其根管解剖形態(tài)變異較多，在診斷和治療過程中，醫(yī)師一定要意識到其解剖結(jié)構(gòu)的多樣性［2?3］。早年很多學者已對上頜第二磨牙的根管解剖做了大量研究，分析了其解剖的變異性［2，4，5］。本文報道1例冠根一體化修復患牙髓炎的左上頜第二磨牙，為3根5根管型，其中近頰根有Ⅲ?Ⅱ型3根管，本研究通過病例展示其解剖特點，并對根管治療過程進行討論。

1 資料和方法

1.1 病歷資料

患者，男，31歲。因左上后牙自發(fā)痛、咬合不適2月余就診。患病以來左上后牙遇冷刺激疼痛不適，并有夜間痛，未治療?；颊咦允黾韧w健，否認全身系統(tǒng)性疾病，否認用藥史及過敏史。

1.2 治療過程

4%鹽酸阿替卡因腎上腺素注射液（艾龍，法國）1.8 mL行局部浸潤麻醉，27安放橡皮障，牙科顯微鏡（OMS2350，速邁，中國）下渦輪機去齲，開髓，揭髓頂，安全車針（Endodontics?Z，登士柏西諾德公司，瑞典）髓室修整。10#不銹鋼K銼（K?file，MANI公司，日本）初步探查并疏通近頰、遠頰及腭根3根管，使用鎳鈦開口銼（Mtwo，VDW，德國）擴大根管口，3%次氯酸鈉沖洗，干燥后可見近頰根管口腭側(cè)1 mm處仍有部分牙髓組織，使用超聲設備（P5 Newtron，ACTEON賽特力，法國）ET20超聲工作尖完全去除牙髓組織，使用DG16探針可探及近頰 第 二 根 管 口（second mesiobuccal root canal，MB2），使用根尖定位儀（VDW RAYPEX6，VDW，德國）確定根管工作長度，其中近頰根（mesiobuccal root canal，MB）18.5 mm，遠頰根（distobuccal root ca?nal，DB）20.5 mm，腭根（palatal root canal，P）20 mm，MB2 18 mm。使用機用旋轉(zhuǎn)鎳鈦器械（Waveone Gold，登士柏西諾德，瑞典）根管成形，酸性水超聲蕩洗根管，干燥后可見MB2腭向仍存在一細小縱溝，懷疑存在更多的根管，為明確根管解剖形態(tài)，暫封窩洞后囑患者拍攝錐形束CT（cone beam CT，CBCT）并制作了根管系統(tǒng)的數(shù)字化模型。

CBCT（HiRes 3D，朗視，中國）顯示:27為3根牙，近頰存在獨立的第三根管（third mesiobuccal root canal，MB3）（圖1b?1d）。數(shù)字化模型顯示:MB與MB2于根中下1/3處融合，遠頰根、腭根均為單根管。于是，再次安置好橡皮障后如前所述的方法對MB3進行疏通、測長、清理成形，根長為17.5 mm（圖1e）。使用不銹鋼K銼確定根尖寬度:MB、MB2、MB3均為30#，DB為35#，P為40#（圖2）。17%EDTA沖洗根管30 s，生理鹽水沖洗40 s，3%次氯酸鈉沖洗30 s，終末超聲蕩洗，無菌紙捻干燥根管后，氫氧化鈣糊劑封藥。

Figure 1 Diagnosis of the root canal anatomies of 27圖1 明確27根管解剖形態(tài)

Figure 2 Occlusal view of the root canal after cleaning and shaping of 27圖2 27根管清理成形后口內(nèi)照

10 d后復診，超聲蕩洗根管去凈封藥，選擇尖端直徑合適的04錐度牙膠尖拍攝試尖X線片，確認主尖合適，使用AHplus糊劑（Maillefer，登士柏，德國）和04錐度牙膠尖試尖，熱熔牙膠垂直加壓行根管充填，CavitTMG暫封窩洞，拍攝X線片示根充恰填?；颊咧委?周后復診，無不適，去暫封后使用3M流動樹脂和Z350納米樹脂窩洞墊底，行全瓷嵌體牙體預備，CAD/CAM嵌體修復，試戴合適，充分隔濕并保護鄰牙后，酸蝕、涂布粘接劑，3M樹脂水門汀粘接嵌體，調(diào)整咬合、拋光。見圖3。

2結(jié)果

Figure 3 Treatment process of 27 with three mesiobuccal canals after root canal therapy圖3 27近頰三根管根管治療過程

根管充填術(shù)后即刻X線片示根充嚴密、恰填；全瓷嵌體粘接后，修復體邊緣光滑、密合、無懸突，咬合及鄰接關(guān)系良好?；颊咧委熀?年復診，X線片示27牙周膜清晰、連續(xù)，根尖周無異常。治療后2年復診，X線片及口內(nèi)照顯示:27根管預后良好，嵌體邊緣密合，患牙無不適癥狀，無崩瓷，無繼發(fā)齲，無隱裂。見圖4。

Figure 4 Postoperative situation of 27 with three mesiobuccal canals after root canal therapy圖4 27近頰三根管根管治療后情況

3討論

上頜第二磨牙通常具有三個牙根，近頰根、遠頰根和腭根，總發(fā)生率在73.6%～94.6%之間［6］，且多為單根管。研究認為上頜第二磨牙近頰根3根管發(fā)生率在0.11%～4.2%［7］。Ng等［8］在77顆上頜第二磨牙中發(fā)現(xiàn)2個近頰根3根管，其分型為1?3?1。Suresh等［9］報道1例右上頜第二磨牙牙根雖是一個融合根，但它具有近頰3根管。而Zhao等［10］發(fā)現(xiàn)1例右上頜第三磨牙4根5根管型，近頰根具有3根管且MB與MB2在根尖處融合。Ozcan等［11］發(fā)現(xiàn)右上頜第二磨牙近頰根有3根管，其中MB2和MB3在根尖處融合。Ahmad等［12］通過對上頜第一磨牙和上頜第二磨牙近頰根根管分型的研究認為近頰根發(fā)生3根管的概率左側(cè)和右側(cè)并無差別。本病例中患者的兩側(cè)上頜第二磨牙均有3個牙根——近頰根、遠頰根、腭根，其中遠頰根和腭根均為單根管，左上第二磨牙近頰根為Ⅲ?Ⅱ型3根管，MB與MB2在根管中下段融合，而右上頜第二磨牙近頰根為獨立2根管，MB較為扁長，這與之前報道的病例均有所不同。

術(shù)前醫(yī)師僅通過單張X線片很難發(fā)現(xiàn)額外根管，通常可以拍攝不同角度的術(shù)前片以輔助探查額外根管解剖結(jié)構(gòu)。但根尖片只能提供二維影像，有時無法發(fā)現(xiàn)某些復雜的解剖形態(tài)［13?14］。隨著CBCT在口腔內(nèi)的使用，可獲得根管的三維影像，能更直觀的判斷根管形態(tài)，提高臨床診斷并避免過度去除健康牙體組織［15?16］。盡管CBCT掃描比常規(guī)CT掃描輻射劑量小，但是與傳統(tǒng)的口腔內(nèi)X光片相比，它確實還是會使患者暴露于更多的放射線中［17］。美國牙髓病學會（AAE）和美國口腔顱頜面放射學會（AAOMR）建議在初次治療，如果懷疑存在額外根管或者復雜的形態(tài)學特征時，小視野CBCT為首選。在本病例中，手術(shù)顯微鏡顯示除了MB和MB2根管外還存在一條縱溝，懷疑存在異常解剖，于是進行了CBCT檢查確定根管的形狀和數(shù)量，以指導進一步的治療，另外，在顯微鏡下使用超聲儀器去除繼發(fā)性牙本質(zhì)懸突，建立直線通路，觀察髓室底形態(tài)及探查根管口，便可順利找到額外根管口。

當上頜磨牙近頰根有3根管時，預備過程中應避免過度切削導致根管壁變薄、或穿孔［18?19］。本病例中使用04錐度的預備器械，沿根管走向預備根管，避免過度預備造成的根管偏移，盡量保留了根管間的牙本質(zhì)壁。根管充填時還應充分考慮上頜第二磨牙近頰根根管形態(tài)分型。如果根管有融合，應將較粗大的根管充填至工作長度，而其余充填至融合處，確保封閉嚴密以提高治療成功率。

在傳統(tǒng)根管治療中，提倡完全揭除髓室頂，建立器械進入根管的直線通道。然而傳統(tǒng)的根管治療，去除了過多的牙本質(zhì)，尤其是頸周牙本質(zhì)的去除，降低了牙齒的抗折性［20?21］。有文獻指出根管治療后牙齒折裂率明顯增加，約有13.4%發(fā)生折裂［22］。Clark等［23］在2010年首次提出了頸周牙本質(zhì)的概念，其定義是指位于牙槽嵴頂上下4 mm間的牙本質(zhì)，即髓腔四周及根管中上段的牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)。此范圍間的牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性被認為是牙髓治療術(shù)后患牙能否長期保存并行使功能的關(guān)鍵。因此有學者指出在根管治療過程保留更多的健康牙體組織是維護牙體治療長期效果的關(guān)鍵因素。本病例治療全程在顯微鏡下操作，采用微創(chuàng)的方法去齲、備牙，極大程度的保留了健康的頸周牙本質(zhì)及牙體組織，增強了牙體組織的抗力性。根管治療術(shù)中采用EDTA和次氯酸鈉大量沖洗，配合超聲設備的使用，直視下去凈齲壞及牙髓組織，以確保完全清創(chuàng)。根管充填完成后使用流動樹脂和納米樹脂填平髓室內(nèi)倒凹，保留了剩余的健康牙尖，及頰腭側(cè)和遠中邊緣嵴，制備CAD/CAM全瓷嵌體，完成了微創(chuàng)的牙體修復，完好的恢復近中鄰接關(guān)系。

【Author contributions】Mei XH collected case material and wrote the article.Liu J，Hong T，You SX and Cheng XG revised the article.Tian Y reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.