陳延嶺，魏明杰，王 騰，徐永清

1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二O醫(yī)院骨科,昆明 650032; 2.昆明醫(yī)科大學(xué)研究生院,昆明 650000

手指皮膚脫套性損傷是斷指再植中相對少見的一種特殊類型，其最常見的致傷原因是機器絞傷，常伴隨手指血管、指神經(jīng)自近端長段撕脫、指骨骨折、指間關(guān)節(jié)脫位。臨床治療主要有殘端修整、手指皮膚脫套再植、鄰近帶蒂皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、游離皮瓣移植、靜脈皮瓣游離移植、踇甲瓣、第2趾甲瓣等[1-3]。再植是最理想的手術(shù)方式，筆者科室自2014年1月—2019年10月給予11例手指皮膚脫套傷患者行再植術(shù)，臨床效果良好。

臨床資料

1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<50歲：(2)損傷平面在單手指掌指關(guān)節(jié)以遠；(3)脫套指體遠端相對完整；(4)脫套指近端骨質(zhì)相對完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)脫套指體遠端損傷嚴(yán)重；(2)脫套指近端骨質(zhì)缺損；(3)患者無再植意愿；(4)各種原因?qū)е聼o法耐受長時間手術(shù)。

本組共11例(11指)患者，男性7例，女性4例；年齡24～45歲，平均33.6歲?；颊呔鶠閱沃该撎祝鶠闄C器絞傷。右手7例，左手4例，其中拇指1例，食指5例，中指4例，環(huán)指1例。脫套指體遠端均相對完整，近端指骨相對完整，伴骨折或指間關(guān)節(jié)脫位，屈伸肌腱部分損傷，連續(xù)性存在。傷后至手術(shù)時間3～11h，平均7.3h。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

2 手術(shù)方法

清創(chuàng)術(shù)：患者就診時立即用大量過氧化氫、碘伏、生理鹽水沖洗遠端脫套皮膚并擦干，使用無菌紗布包裹置于4℃冰箱保存。待術(shù)前準(zhǔn)備完善后，長效臂叢神經(jīng)阻滯麻醉起效后，在上臂根部氣囊止血帶下，肥皂水洗刷傷口周圍皮膚至上臂，大量過氧化氫、碘伏、生理鹽水沖洗患指近端，先對指體近端進行清創(chuàng)，一般此類損傷肌腱完整或伴部分損傷，骨骼往往是完整或伴骨折或合并指間關(guān)節(jié)脫位，如伴有指骨骨折或指間關(guān)節(jié)脫位，術(shù)中根據(jù)情況給予復(fù)位并克氏針固定。于手指皮膚脫套傷口近端探查修剪至正常指動靜脈及神經(jīng)，術(shù)中若血管神經(jīng)撕脫較長，可行側(cè)方輔助切口。繼續(xù)對遠端脫套皮膚進行清創(chuàng)，行側(cè)方輔助切口修剪撕脫血管神經(jīng)至遠端正常節(jié)段，失活組織要徹底切除以保證清創(chuàng)徹底。血管需進一步在顯微鏡下修剪至內(nèi)膜完整處。使用注射器針頭插入指動脈斷端并用顯微鑷持住以封閉斷端，再注入肝素鈉鹽水，觀察靜脈斷端是否有回流，若可見回流則行再植術(shù)。

再植術(shù)：徹底清創(chuàng)后將遠端脫套指體復(fù)位，若復(fù)位后皮膚缺損導(dǎo)致無法直接縫合，則使用咬骨鉗咬除部分末節(jié)指骨，使用1.0mm克氏針固定。于傷口側(cè)方間斷縫合2針固定，以防止脫套遠端指體旋轉(zhuǎn)。術(shù)中根據(jù)缺損情況切取前臂遠端掌側(cè)淺靜脈手術(shù)顯微鏡下橋接雙側(cè)指固有動脈。為減少套脫指體缺血時間，可優(yōu)先修復(fù)損傷較輕一側(cè)。根據(jù)靜脈缺損情況直接手術(shù)顯微鏡下吻合或取前臂遠端掌側(cè)淺靜脈橋接。吻合靜脈3條以上,間斷縫合指背皮膚后行神經(jīng)吻合。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)給予抗凝、抗痙攣、抗感染、止痛、保溫等治療，密切觀察患指末端血運。因脫套皮膚易出現(xiàn)積血、引流不暢，如發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血較多，壓迫指固有動脈及靜脈;出現(xiàn)血管痙攣、栓塞，應(yīng)及時考慮減少肝素用量或停用肝素，并及時監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，若血管痙攣經(jīng)對癥處理無效則急診手術(shù)探查。

結(jié) 果

本組11例患者(11指)脫套再植均存活，有2例術(shù)后出現(xiàn)靜脈回流障礙，其中1例使用罌粟堿解除血管痙攣，2例手術(shù)探查取出血管栓子重新吻合血管后存活。隨訪時間6～13個月，平均9個月，末次隨訪手指末端指腹兩點辨別感覺5～9mm，按中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會斷指再植功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[4]，優(yōu)7例、良3例、可1例，優(yōu)良率91%。典型病例見圖1。

圖1 患者男性，32歲，機器絞傷3h入院，右手中指近節(jié)指間關(guān)節(jié)以遠脫套傷，伴近節(jié)指間關(guān)節(jié)脫位。術(shù)中清創(chuàng)見血管神經(jīng)長段撕脫，術(shù)中取前臂遠端掌側(cè)淺靜脈移植修復(fù)血管，術(shù)后6個月復(fù)查外形及功能滿意。a.術(shù)前；b.術(shù)中再植后；c.術(shù)后6個月

討 論

皮膚脫套傷往往由于機器絞傷或重物擠壓時患者因疼痛瞬間回縮所產(chǎn)生的軸向撕脫力導(dǎo)致，此類損傷在臨床上是一種較難修復(fù)的急性損傷[5]。其中手指皮膚脫套傷更為復(fù)雜，因血管神經(jīng)長段撕脫，修復(fù)難度大，需較高的顯微外科技術(shù)。皮膚撕脫傷往往伴隨嚴(yán)重的創(chuàng)面污染，傳統(tǒng)治療方法是殘端修整、撕脫皮膚打薄回植、換藥或VSD負壓吸引后二次皮瓣手術(shù)。傳統(tǒng)方法治療周期較長，治愈后外形和功能較差[6]。隨著技術(shù)的不斷提高，手指脫套傷治療方法逐漸增多，鄰近帶蒂皮瓣適用于手指小面積脫套傷。王輝等[7]利用同指指動脈背側(cè)皮支血管鏈皮瓣逆行修復(fù)手指指端套脫傷，結(jié)果皮瓣外形功能良好，優(yōu)良率達96%。該皮瓣主要優(yōu)點是手術(shù)操作簡單，無需顯微技術(shù)，皮瓣成活率高；缺點是僅適用于手指小面積脫套傷，修復(fù)范圍有限。對于脫套面積較大且撕脫遠端碾挫傷較重的患者鄰近帶蒂皮瓣則難以修復(fù)。朱海濤等[8]利用腹部H形瓦合皮瓣修復(fù)手指中遠節(jié)脫套傷，經(jīng)二次斷蒂手術(shù)及部分患者行三次皮瓣修薄術(shù)后外形功能滿意。腹部帶蒂皮瓣是修復(fù)手指大面積脫套傷較方便和簡單的方式，可完整保留損傷手指長度，其缺點是需多次手術(shù)修整，且外形相對臃腫。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，吻合血管的游離皮瓣為修復(fù)手指脫套傷提供新的方法。李云等[9]利用尺動脈腕上支雙葉游離皮瓣瓦合修復(fù)手指脫套傷，術(shù)后皮瓣外形滿意，淺感覺部分恢復(fù)，優(yōu)良率100%。蔡若賦等[10]利用靜脈皮瓣游離移植修復(fù)手指脫套傷，術(shù)后外形滿意，痛溫覺近乎正常，感覺恢復(fù)滿意。此兩種游離皮瓣相對腹部帶蒂皮瓣不需二次斷蒂，且不損傷主干血管，是修復(fù)手指脫套傷較好的方法，但對于顯微技術(shù)要求較高，手術(shù)難度較大。有報道[11]踇甲瓣對于無再植條件的手指脫套傷是最佳修復(fù)方式。踇甲瓣手術(shù)可一次完整修復(fù)傷指指甲血管神經(jīng)，術(shù)后外形美觀、功能良好。然而踇甲瓣需較高的顯微外科技術(shù)及對足踝部精準(zhǔn)的解剖認(rèn)識，其缺點是供區(qū)并發(fā)癥較多，目前臨床上正在不斷探索以減少供區(qū)并發(fā)癥。對于上述幾種手術(shù)方式，再植是最優(yōu)選擇，再植術(shù)后手指的功能和外形要優(yōu)于任何其他的手術(shù)方法。張榮峰等[12]對49指手指脫套傷進行再植，術(shù)后患指外形及功能恢復(fù)良好，兩點分辨覺5～8mm。

對于損傷平面在手指掌指關(guān)節(jié)以遠，脫套指體遠端相對完整，脫套指近端骨質(zhì)相對完整，套脫層面在屈伸肌腱淺層是最佳再植指征。再植對術(shù)者的顯微外科技術(shù)要求較高。準(zhǔn)確判斷離斷指體是否有再植條件及血管損傷程度是再植成功的先決條件。此類損傷往往是由暴力擠壓撕脫導(dǎo)致，易導(dǎo)致嚴(yán)重的血管(包括內(nèi)膜壁在內(nèi))損壞，而內(nèi)膜壁很容易形成血栓[13]。對于是否進行再植，筆者認(rèn)為首先接診患者時大體判斷撕脫指體損傷情況，脫套指體、近端骨質(zhì)相對完整，離斷指體需包含指動靜脈。術(shù)中進一步檢查血管殘端，動脈通常比靜脈受損嚴(yán)重，筆者認(rèn)為應(yīng)毫不猶豫地切除損傷血管段，盡可能切除到顯微鏡下血管內(nèi)膜完整，殘留的內(nèi)膜壁損傷易導(dǎo)致術(shù)后血栓形成，再植失敗。顯微鏡下徹底清創(chuàng)結(jié)束后需進一步判斷撕脫指體血管床損傷情況。筆者通常將注射器針頭插入指動脈斷端并用顯微鑷持住以封閉斷端，再注入肝素鈉鹽水，觀察靜脈斷端是否有回流。對于損傷段血管切除后往往需切取前臂淺靜脈行血管橋接，其關(guān)鍵點在于保證橋接段血管長度的把握，橋接血管過長將導(dǎo)致血管屈曲打褶，橋接血管過短將導(dǎo)致血管張力過大，影響遠端血供及易導(dǎo)致血栓形成。筆者的經(jīng)驗是先將橋接血管與指體近端血管吻合，松止血帶后觀察血流通順情況，要求斷端噴射出血，否則易導(dǎo)致遠端供血不足。在通血的情況下，將橋接段血管遠端及撕脫指體血管重疊，于重疊0.5cm處剪斷橋接血管以保證血管橋接后長度合適。接通動脈后觀察靜脈回流情況，根據(jù)缺損情況直接吻合靜脈或行血管橋接吻合靜脈。術(shù)后需密切觀察手指末端血運，出現(xiàn)動靜脈危象需及時處理，必要時急診手術(shù)探查。

綜上所述，相對其他術(shù)式，再植后外形功能最為滿意，避免了對其他部位損傷，但再植指征及術(shù)中血管損傷的判斷需嚴(yán)格把握。術(shù)后早期康復(fù)治療對再植手指功能的恢復(fù)至關(guān)重要，根據(jù)患者的具體情況，制定個性化康復(fù)方案恢復(fù)均較滿意。