王梅香，郭偉華，張其相

(新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 1 臨床藥學(xué)科，2 腫瘤內(nèi)科三，新鄉(xiāng) 453000)

隨著生活方式的改變，越來越多的中老年人因消化道腫瘤行手術(shù)治療，但腫瘤切除術(shù)后引起的胃腸生理結(jié)構(gòu)變化會降低患者消化道對食物的吸收，進而營養(yǎng)攝入不足，導(dǎo)致體內(nèi)代謝和吸收受到影響[1]。有關(guān)報道表明[2]，30%～80%的消化道腫瘤患者會隨疾病進展發(fā)生體重減輕，影響術(shù)后康復(fù)。因此，早期評估患者營養(yǎng)吸收狀況并實行營養(yǎng)支持，可更好地促進患者術(shù)后恢復(fù)[3]。患者在胃腸道腫瘤切除術(shù)后，易出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，需給予營養(yǎng)支持來改善患者的營養(yǎng)狀況。目前，外科營養(yǎng)支持治療包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)兩種方式，術(shù)后營養(yǎng)支持物主要包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)，但常規(guī)配制的高氮、高熱量營養(yǎng)支持會影響患者的耗氧量，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生[4]。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液作為輸注簡單、污染率低的低氮、低熱量營養(yǎng)液，對減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要價值。本研究選取在本院行腫瘤切除術(shù)的90例消化道腫瘤患者作為研究對象，探討脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液對消化系統(tǒng)腫瘤切除術(shù)后血糖水平及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月～2019年12月本院腫瘤科收治的90例行消化系統(tǒng)腫瘤切除術(shù)患者作為研究對象，按照營養(yǎng)輸注內(nèi)容物的不同將其分為研究組和對照組，每組45例。兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)部位等一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已獲本院倫理委員會審批通過[倫理批號：2016-083-01(G)]。

表1 兩組患者一般資料比較 n=45

納入標準：① 經(jīng)影像學(xué)檢查，并由術(shù)后病理學(xué)確診為胃、結(jié)直腸癌者[5]。② 45～85歲者。③ 營養(yǎng)風險(Nutric)評分[6]為3～4分者。④ 對本研究方案、注意事項及可能發(fā)生的并發(fā)癥知情，并簽字同意者。

排除標準：① 既往有中醫(yī)藥調(diào)理史、分子靶向藥物治療史者。② 術(shù)前檢查存在明顯肝腎功能異?；蚝喜⒚庖呦到y(tǒng)疾病者。③ 伴有其他部位腫瘤或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。④ 對營養(yǎng)劑過敏或存在輸液禁忌癥者。⑤ 手術(shù)當天輸血量≥800 ml者。⑥ 合并糖尿病或正使用降糖類藥物者。

1.2 治療方法

營養(yǎng)輸注：兩組患者均首選外周靜脈作為輸入通道，對不能耐受外周靜脈輸注的患者置入中心靜脈導(dǎo)管后進行輸注；靜脈營養(yǎng)輸注時間為16 h/d，輸入速度為1～2 ml/(kg·h)，起始時間為術(shù)后第1天，持續(xù)7天。

輸注方案：研究組采用脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液三腔袋制劑(Fresenius,進口藥品注冊證號H20090170，規(guī)格：1920 ml/袋，1440 ml/袋)，包含16～20 kcal/(kg·d)非蛋白熱量、0.09～0.11 g/(kg·d)氮量，根據(jù)患者實際臨床狀況(如營養(yǎng)狀況與代謝應(yīng)激等)分別給予1920 ml和1440 ml兩種規(guī)格營養(yǎng)袋。對照組采用常規(guī)配制的高氮、高熱量營養(yǎng)輸注方案，包括28～32 kcal/(kg·d)非蛋白熱量、0.19～0.21 g/(kg·d)氮量，配制每袋規(guī)格為3 L的全合一營養(yǎng)液。

1.3 觀察指標

1.3.1一般情況

比較兩組術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間、卡氏(Karnofsky，KPS)評分[7]、住院時間、住院費用。KPS滿分為100分，得分越高，表明患者功能狀態(tài)恢復(fù)越好。

1.3.2營養(yǎng)水平及血糖變化

比較兩組術(shù)后2、7天視黃醇結(jié)合蛋白(retinol-binding protein，RBP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TRF)、前白蛋白(prealbumin，PA)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)變化。抽取患者術(shù)后2、7天空腹靜脈血5 ml，血樣離心(5000 r/min，10 mim)處理后，采用免疫比濁法測定RBP、TRF、PA水平，采用葡萄糖氧化酶偶聯(lián)比色法測定FPG水平。免疫比濁法和葡萄糖氧化酶偶聯(lián)比色法均通過貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀進行操作，試劑盒均為配套。

1.3.3肝功能變化

比較兩組術(shù)后2、7天肝功能變化[谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)]，均通過酶速率法進行測定，酶速率法通過貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀進行操作，試劑盒均為配套。

1.3.4并發(fā)癥

比較兩組術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、反流、腹脹、靜脈炎、全身炎癥反應(yīng)(體溫>38 ℃或<36 ℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min或動脈二氧化碳分壓<4.3 kPa，白細胞數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L，滿足以上兩項即可確診)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

研究組術(shù)后首次排氣時間、首次排便時間早于對照組，住院時間短于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后一般情況比較

2.2 營養(yǎng)水平及血糖變化

研究組術(shù)后7天FPG水平低于術(shù)后2天，且低于對照組術(shù)后7天水平，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后2、7天營養(yǎng)水平及血糖變化比較

2.3 肝功能變化

兩組術(shù)后7天AST、ALT、ALP水平高于術(shù)后2天，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。兩組術(shù)后7天AST、ALT、ALP水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后2、7天肝功能變化比較

2.4 并發(fā)癥

研究組住院期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表5。

3 討論

胃腸道惡性腫瘤患者的消化道功能長期受腫瘤影響后，會降低消化道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收。手術(shù)會導(dǎo)致切口感染、胰島素抵抗等應(yīng)激反應(yīng)，使患者體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)呈高分解狀態(tài)，機體蛋白質(zhì)分解多于合成，呈負氮平衡，進而加重患者營養(yǎng)不良[8]。目前，臨床上提倡“低熱量供給”營養(yǎng)支持治療方式，這種方式對指導(dǎo)患者術(shù)后營養(yǎng)支持有重要意義。腫瘤患者的應(yīng)激系數(shù)為1.10～1.45，高于非腫瘤手術(shù)患者的應(yīng)激系數(shù)1.00～1.05。過量的營養(yǎng)物質(zhì)不僅不能給患者術(shù)后恢復(fù)帶來益處，還有可能增加并發(fā)癥發(fā)生風險。因此，對于行腫瘤切除術(shù)的患者，術(shù)后營養(yǎng)支持治療需要限制營養(yǎng)液中氮量及熱量的供應(yīng)[9]。

本研究中，研究組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間和住院時間均短于對照組。提示脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液營養(yǎng)支持可促進患者術(shù)后腸道恢復(fù)，縮短患者住院時間。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液作為一種由脂肪酸、氨基酸、葡萄糖按一定比例配制而成的三合一營養(yǎng)液，具有使用方便、安全等優(yōu)點；其熱氮比是166∶1，可有效補充腫瘤切除術(shù)后機體代謝所需營養(yǎng)。研究顯示[10]，術(shù)后常規(guī)的高氮、高熱量營養(yǎng)支持會影響患者體內(nèi)電解質(zhì)水平，增加電解質(zhì)紊亂風險，從而增加患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生風險，延長術(shù)后恢復(fù)時間。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液不僅可以向機體提供葡萄糖和脂肪，平衡患者所需熱量，還有利于患者攝入更多營養(yǎng)代謝所需的氨基酸和蛋白質(zhì)，降低術(shù)后因蛋白合成、吸收不足導(dǎo)致的腸道水腫風險。故而可促進術(shù)后腸道功能恢復(fù)，縮短術(shù)后首次排氣、排便所需時間[11]。此外，脂肪乳可在合成肺表面活性物質(zhì)、前列腺素的同時保護機體呼吸功能，加快術(shù)后恢復(fù)，進而縮短住院時間。這與謝莉娜等[12]關(guān)于脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液對胃腸道腫瘤患者術(shù)后恢復(fù)影響的研究相符。

研究組術(shù)后7天FPG水平低于術(shù)后2天，且低于對照組術(shù)后7天水平。提示脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液不僅能提供足夠營養(yǎng)還有助于改善消化道腫瘤切除術(shù)后血糖水平。手術(shù)創(chuàng)傷引起內(nèi)分泌代謝變化的同時，也會激活細胞因子的釋放，進而引起胰島素抵抗。此時盲目行腸外營養(yǎng)支持治療可能會加重應(yīng)激性高血糖，損害患者機體免疫功能。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液中氮量和熱量較低，可減少患者應(yīng)激性高血糖，從而有助于控制血糖。RBP通過將維生素A從肝臟轉(zhuǎn)運到靶組織實現(xiàn)在細胞內(nèi)的轉(zhuǎn)運，從而促進維生素A的代謝及儲存。TRF是細胞生長分化的重要影響因子，能將鐵離子輸送到機體所需部位。PA作為肝細胞合成的一種重要蛋白，是反映體內(nèi)營養(yǎng)狀況的重要指標。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液不影響RBP、TRF、PA水平，提示其和常規(guī)營養(yǎng)具有同等的營養(yǎng)支持效果[13]。

兩組術(shù)后7天AST、ALT、ALP水平高于術(shù)后2天，且同時點組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。提示營養(yǎng)支持會對肝功能產(chǎn)生短暫性影響，但不會產(chǎn)生永久性、不可逆性損傷。已有研究顯示[14]，長期的營養(yǎng)支持治療能提高患者血液中ALP、ALT水平，引起膽紅素升高，膽泥形成，導(dǎo)致肝細胞受損，進而形成膽囊結(jié)石，但隨著營養(yǎng)支持治療結(jié)束后可逐漸改善。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液刺激腸黏膜可改善其通透性，維持腸道完整性，減少腸道細菌及其產(chǎn)物的易位，減少并發(fā)癥發(fā)生。

研究組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液可有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。消化道腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者血糖水平的升高密切相關(guān)，當機體葡萄糖水平超過三羧酸循環(huán)氧化的最大承載范圍時，多余的葡萄糖會被轉(zhuǎn)化為脂肪酸，產(chǎn)生更多的二氧化碳，從而加重肺的負擔。脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液相對于常規(guī)營養(yǎng)改善了患者術(shù)后的血糖水平，因此減輕了機體的負擔。此外，脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液與常規(guī)營養(yǎng)相比減少了因感染而引起的靜脈炎和全身炎癥反應(yīng)綜合征，縮短了患者術(shù)后住院時間和總治療費用。這與李井娜等[15]關(guān)于營養(yǎng)輸注引起并發(fā)癥的研究相符。

綜上所述，脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液有效降低了消化系統(tǒng)腫瘤切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者術(shù)后應(yīng)激性血糖水平，不僅促進了患者術(shù)后腸道恢復(fù)，而且縮短了患者住院時間，降低了醫(yī)療費用，臨床應(yīng)用價值較高，值得推廣和應(yīng)用。