許宏磊，陳靜靜，胡俊濤，張瀟菡，蘭為民

(河南科技大學(xué)附屬許昌市中心醫(yī)院藥學(xué)部，許昌 461000)

應(yīng)激性潰瘍主要是指在發(fā)生創(chuàng)傷、休克、手術(shù)以及嚴(yán)重全身性感染時(shí)出現(xiàn)的急性胃炎癥狀，可同時(shí)發(fā)生出血，屬于急性胃黏膜損傷性疾病[1]?；颊呖沙霈F(xiàn)上腹部疼痛或者反酸，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)消化道出血以及穿孔等。對于手術(shù)患者而言，由于受到疾病及手術(shù)刺激，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍。因此，對于存在應(yīng)激性潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者，需在其圍手術(shù)期采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，從而降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率[2]。當(dāng)前，臨床對于應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防，通常是采用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)進(jìn)行治療，但是對于選擇何種PPI藥物類型以及用藥時(shí)間等問題則是影響其預(yù)防應(yīng)激性潰瘍效果的關(guān)鍵[3]。本研究對本院546例外科手術(shù)治療患者臨床資料實(shí)施回顧性分析，了解其PPI藥物應(yīng)用情況，探究其用藥合理性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年1月～2020年1月接受外科手術(shù)治療的546例患者為研究對象。其中，男性300例、女性246例；年齡20～80歲，平均年齡(55.61±8.12)歲；住院時(shí)間8～15天，平均住院時(shí)間(10.22±1.19)天；體質(zhì)指數(shù)(BMI)21～25 kg/m2，平均體質(zhì)指數(shù)(23.16±0.21) kg/m2?；颊呦碛兄闄?quán)，并自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批件號IRB-2015-219)。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：① 在本院實(shí)施外科手術(shù)治療者。② 手術(shù)以及疾病史的資料全面者。③ 住院時(shí)間超過3天者。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：① 有食管炎癥疾病者。② 入院時(shí)已經(jīng)存在胃腸道出血疾病者。③ 有消化道潰瘍疾病既往史者。④ 有胃食管反流疾病者。

1.2 研究方法

對全部患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括基本資料、一般手術(shù)資料以及PPI藥物使用相關(guān)情況。其中，基本資料主要是分析患者病歷號、住院時(shí)間、入院疾病診斷、入住科室類型、性別、年齡和出院診斷等。一般手術(shù)資料主要是分析患者出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)名稱以及手術(shù)具體操作內(nèi)容等。PPI藥物使用相關(guān)情況主要是分析PPI藥物治療時(shí)間[6]：靜脈滴注治療，間隔12 h用藥1次，至少連續(xù)用藥3天，待患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)后，可改為口服用藥或逐漸停藥；用藥時(shí)機(jī)[7]：① 重大手術(shù)前，預(yù)計(jì)手術(shù)后可能會出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍者。② 危險(xiǎn)因素出現(xiàn)后或復(fù)雜手術(shù)圍手術(shù)期。③ 機(jī)械通氣或加強(qiáng)看護(hù)期間的預(yù)防性用藥。④ 患者可進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)或風(fēng)險(xiǎn)解除后停止使用藥物。⑤ 已經(jīng)有出血情況的應(yīng)激性潰瘍患者，在出血停止后，繼續(xù)使用抑酸藥物和黏膜保護(hù)劑等?；颊吆喜⒊霈F(xiàn)以下任一項(xiàng)嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)即可應(yīng)用PPI藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，符合PPI藥物臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)[8]的主要風(fēng)險(xiǎn)因素有：① 對于需要進(jìn)行機(jī)械通氣的患者而言，其機(jī)械通氣時(shí)間超過48 h。② 患者有消化道出血既往病史。③ 燒傷較嚴(yán)重者，即全身燒傷面積超過30%。④ 患者存在機(jī)體凝血功能障礙，即機(jī)體血小板水平超過50×109/L或患者部分凝血酶原時(shí)間是常規(guī)水平的2倍。⑤ 顱腦、脊髓損傷較嚴(yán)重者，即格拉斯哥昏迷評分[9]≥10分者。⑥ 手術(shù)類型較復(fù)雜者，如手術(shù)時(shí)間超過3 h者或需要實(shí)施器官移植手術(shù)者。⑦ 機(jī)體血液灌注不足者，如敗血癥或休克患者。⑧ 多發(fā)性創(chuàng)傷患者，即創(chuàng)傷評分≥16分者。⑨ 肝腎功能嚴(yán)重不全或出現(xiàn)肝腎功能衰竭者。⑩ 存在較為明顯的心理應(yīng)激者。老年男性，且存在潰瘍病史者。伴有心腦血管風(fēng)險(xiǎn)事件者。長時(shí)間使用腸外營養(yǎng)進(jìn)行治療者。出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征者。若患者同時(shí)伴有以下幾點(diǎn)情況時(shí)，也需采用PPI藥物進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防治療：① 年齡≥65歲者。② 機(jī)體多器官功能出現(xiàn)衰竭者。③ 出現(xiàn)腸梗阻癥狀者。對于伴有以下任何2種潛在風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，同樣需要使用PPI藥物進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防治療：① 同時(shí)采用大劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療者。② 隱血試驗(yàn)陽性者。③ 入住重癥監(jiān)護(hù)病房超過1周者。了解PPI藥物用藥時(shí)間和用藥時(shí)機(jī)，對于擬實(shí)施大型手術(shù)的患者以及有較大可能會在手術(shù)后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的患者，需在其實(shí)施手術(shù)治療前1周予以PPI藥物口服治療，使得胃內(nèi)pH值水平提高。使用PPI藥物預(yù)防性治療應(yīng)激性潰瘍時(shí)，當(dāng)患者臨床表現(xiàn)有改善、可能采取腸內(nèi)營養(yǎng)以及病情處于穩(wěn)定狀態(tài)時(shí)，或是患者可以自主進(jìn)食，或是其由特護(hù)病房轉(zhuǎn)移至普通病房后，可逐漸停用PPI藥物。

1.3 觀察項(xiàng)目

① 分析本院不同科室外科手術(shù)患者PPI使用情況。② 分析本院不同科室外科手術(shù)患者PPI藥物用藥療程以及用藥時(shí)機(jī)情況。③ 分析本院外科手術(shù)患者PPI藥物類型和用藥次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 本院不同科室外科手術(shù)患者PPI使用情況

在546例實(shí)施外科手術(shù)治療的患者中，有257例(47.07%)使用PPI藥物預(yù)防性治療應(yīng)激性潰瘍，而在257例用藥治療的患者中，僅有80例(31.13%)存在PPI藥物用藥指征。其中，有25例患者實(shí)施機(jī)械通氣(胃腸外科20例、骨科5例)；12例患者出現(xiàn)多發(fā)性創(chuàng)傷(骨科10例、胃腸外科2例)；18例患者存在機(jī)體凝血功能障礙(胃腸外科12例、肝膽外科4例、骨科2例)；10例患者存在肝腎功能嚴(yán)重不全(肝膽外科6例、泌尿外科4例)；15例患者年齡≥65歲(泌尿外科9例、胃腸外科6例)。在不同科室中，肝膽外科預(yù)防性使用PPI藥物者占比最多，但其中有PPI藥物用藥指征的患者占比最少。見表1。

表1 不同科室外科手術(shù)患者PPI使用情況分析 n(%)

2.2 本院不同科室外科手術(shù)患者PPI藥物用藥療程以及用藥時(shí)機(jī)

在257例預(yù)防性使用PPI藥物進(jìn)行治療的外科手術(shù)患者中，有36例(14.01%)為手術(shù)前用藥(骨科10例、肝膽外科13例、胃腸外科13例)；221例(85.99%)為手術(shù)后用藥(骨科16例、泌尿外科23例、肝膽外科119例、胃腸外科63例)。在不同科室中，泌尿外科平均用藥時(shí)間最短，骨科平均用藥時(shí)間最長，所有患者平均用藥時(shí)間是(5.69±1.05)天。見表2。

表2 本院不同科室外科手術(shù)患者PPI藥物用藥療程以及用藥時(shí)機(jī)分析

2.3 本院外科手術(shù)患者PPI藥物類型和用藥頻率

本院外科手術(shù)患者在使用PPI藥物進(jìn)行預(yù)防應(yīng)激性潰瘍治療時(shí)，主要選擇注射用艾司奧美拉唑，并且用藥頻率以每天1次為主。見表3。

表3 本院外科手術(shù)患者PPI藥物類型和用藥頻率分析

3 討論

應(yīng)激性潰瘍患病率與患者原發(fā)疾病以及合并癥相關(guān)。對于原發(fā)疾病以及合并癥較多，且病情程度越嚴(yán)重的患者而言，應(yīng)激性潰瘍患病率越高，病死率等也相應(yīng)增加。對于實(shí)施外科手術(shù)治療的患者而言，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)較大，嚴(yán)重威脅患者生命安全，不利于預(yù)后。因此，在患者圍手術(shù)期需預(yù)防性使用PPI藥物進(jìn)行治療。

PPI藥物是當(dāng)前臨床治療消化性潰瘍最常使用的一類藥物，其可在短時(shí)間內(nèi)清除幽門螺桿菌以及抑制胃酸分泌，進(jìn)而達(dá)到治療潰瘍的目的。臨床將胃H+-K+酶稱為質(zhì)子泵，可在胃壁細(xì)胞的胃黏膜腔一側(cè)檢測到，其主要功能是將氫離子泵出，確保其可有效進(jìn)入胃黏膜腔內(nèi)，改善胃酸濃度，從而達(dá)到交換目的，同時(shí)需要將鉀離子泵入胃壁細(xì)胞內(nèi)。在李欣晴等[10]的研究，分析了3例使用PPI藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的手術(shù)患者臨床資料。3例患者分別屬于無用藥指征、用藥時(shí)間較長以及用藥方式、用藥時(shí)機(jī)不合理，提出對其實(shí)施藥學(xué)干預(yù)，可有效改善PPI藥物不合理使用情況，進(jìn)而提升臨床用藥合理性。在本研究中，通過分析本院實(shí)施外科手術(shù)治療的患者使用PPI藥物的情況，發(fā)現(xiàn)257例(47.07%)患者預(yù)防性使用PPI藥物，且僅有80例(31.13%)存在PPI藥物用藥指征。肝膽外科是預(yù)防性使用PPI藥物者占比最多的科室(68.75%)，另外也是存在PPI藥物用藥指征者占比最少的臨床科室(7.58%)。分析結(jié)果可知，有醫(yī)院對普通外科病房患者應(yīng)用PPI藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，其中部分患者并不符合用藥指征。若對該類患者常規(guī)使用PPI藥物治療，反而會出現(xiàn)過度抑酸的情況；不僅會使患者不良反應(yīng)增多，還會導(dǎo)致多種藥物之間相互影響，進(jìn)而對患者機(jī)體造成損傷，不利于康復(fù)[11-12]。因此，針對無用藥指征的患者，需掌握藥物適應(yīng)癥，防止出現(xiàn)不規(guī)范用藥。本研究中，注射用艾司奧美拉唑?yàn)橹饕盟?，并且常用?種藥物均為注射劑。通常情況下，應(yīng)該首選口服藥物，僅在口服藥物治療效果不佳或者是患者處于禁食狀態(tài)時(shí)，才考慮使用注射藥物進(jìn)行治療[13]。鑒于大部分患者均是在手術(shù)后使用PPI藥物，受到禁食影響，因此通常選擇靜脈用藥，但是在患者能夠正常進(jìn)食后可逐漸將靜脈用藥調(diào)整為口服用藥。注射用泮托拉唑說明書提示每次用藥 40～80 mg，每天1～2次；注射用奧美拉唑說明書提示每次用藥40 mg，間隔12 h用藥1次；注射用艾司奧美拉唑說明書提示每次用藥40 mg，間隔12 h用藥1次。靜脈滴注艾司奧美拉唑時(shí)，通常為每天1次，僅有少數(shù)奧美拉唑患者需要每天用藥2次[14]。由于應(yīng)激性潰瘍通常出現(xiàn)在手術(shù)后，并且在手術(shù)后1周內(nèi)發(fā)病率達(dá)到高峰，故多采用手術(shù)后用藥，并且平均用藥時(shí)間是(5.69±1.05)天。若用藥時(shí)間不足則會使患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍；若用藥時(shí)間較長，則會增加其不良反應(yīng)發(fā)生率，降低手術(shù)治療效果以及患者滿意度[15]。對于因大量失血或肝功能異常導(dǎo)致的PPI丟失的患者，可予以補(bǔ)充用藥1次。針對存在用藥指征的患者，需定期了解其用藥情況，動態(tài)分析其用藥效果，防止不必要的長期用藥。

綜上所述，通過分析本院外科手術(shù)患者PPI藥物使用相關(guān)情況，發(fā)現(xiàn)存在一定不合理現(xiàn)象。對于不合理用藥情況實(shí)施藥物干預(yù)，可使PPI藥物使用更加規(guī)范，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)，提升用藥效果。