權(quán)芮，丁向萍，馬昕

（甘肅省第二人民醫(yī)院 消化內(nèi)科,甘肅 蘭州730000）

0 引言

1994年世界衛(wèi)生組織（WHO）將幽門螺桿菌歸為I類（確定的）致癌物[1]，針對胃癌高危人群的幽門螺桿菌根除治療可降低患癌風(fēng)險[2]。2015京都共識建議在腫瘤發(fā)生改變之前根除幽門螺桿菌感染，可以最大程度地減少感染并發(fā)癥的風(fēng)險[3]。然而，由于受地域、菌株類型以及患者年齡、衛(wèi)生條件和社會經(jīng)濟狀況等多種因素的影響，使得Hp根除率顯著不同[4-6]，因此，探索不同地區(qū)根治Hp感染的有效方案尤為重要。目前國內(nèi)文獻報道各地區(qū)的Hp根除有效率存在較大差異，本文就以甘肅蘭州地區(qū)的942例Hp感染患者經(jīng)四種不同Hp根除方案治療后效果、藥效—成本進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年12月至2019年8月來甘肅省第二人民醫(yī)院行胃鏡檢查及13C-尿素呼氣試驗證實為Hpi感染的269例患者的臨床資料，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)進行篩選：納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～70歲，男女不限；②檢查前4周內(nèi)未使用抑酸劑、鉍劑及抗生素；③Hp陽性者: 經(jīng) 13C-尿素呼氣試驗(13C-UBT)檢查結(jié)果為陽性；排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肺、肝、腎、腦等嚴(yán)重疾病及并發(fā)癥患者；②對有關(guān)藥物過敏者；③備孕、孕婦及哺乳期婦女；④惡性腫瘤；⑤精神類疾病患者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共篩選出符合標(biāo)準(zhǔn)者共269人，將其隨機分為四個治療組。根據(jù)《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》推薦，抗生素二聯(lián)方案皆選用阿莫西林1g，每天2次+呋喃唑酮0.1g，每天2次。其中根據(jù)推薦的PPI的選擇及不同療程分為A、B、C、D：A組治療方案為：（阿莫西林1g+呋喃唑酮0.1g）每天2次10天+雷貝拉唑10mg每天2次14天+果膠鉍200mg每天2次6天，B組：（阿莫西林1g+呋喃唑酮0.1g）每天2次10天+蘭索拉唑30mg每天2次14天+果膠鉍200mg每天2次6天，C：（阿莫西林1g+呋喃唑酮0.1g）每天2次14天+雷貝拉唑10mg每天2次14天+果膠鉍200mg每天2次14天，D組：（阿莫西林1g+呋喃唑酮0.1g）每天2次14天+蘭索拉唑30mg每天2次14天+果膠鉍200mg每天2次14天。停藥后，間隔4周行13C-尿素呼氣試驗復(fù)查后統(tǒng)計結(jié)果，同時計算4種方案費用。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

①Hp根除標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束并停藥4周后，復(fù)查13C-UBT，結(jié)果為陰性者定為Hp根除；②不同方案的藥效-成本分析：采用治療方案的C/E分析，其中C為各組藥品總費用，E為根除率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以最小值、最大值、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，中位數(shù)+四分位數(shù)間距表示；根除率的比較采用χ2檢驗；方差齊的正態(tài)分布資料兩組間比較運用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布資料運用非參數(shù)秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料的比較

四組患者的個人一般資料（年齡、性別）比較，分布差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 四組患者的一般資料比較

2.2 四種方案根除率比較

表2 四組患者的Hp根除率比較[例(%)]

2.3 藥效-成本分析比較

治療方案A成本:151.44元；B：143.28元；C：166.88元；D：161.62元。（藥品費用按我院2019年8月的價格計算），成本-效果比值（C/E）以C組最小，以D組最大。以C組為對照組計算△C/△E值。增量成本-效果比值分析：與B組相比，A組每增加1%效果，成本增加2.72元；C組每增加1%效果，成本增加1.48元；D組每增加1%效果，成本增加4.59元。見表3。

表3 四組治療方案的藥效-成本分析

以成本最低組B組為比較組得出△C/△E。

3 結(jié)果

根據(jù)本研究結(jié)果顯示，四種不同治療方案的有效率分別為：0.73、0.70、0.86、0.74,P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？筛鶕?jù)計算結(jié)果得出C組方案根除率較高,且C組藥效-成本（C/E）值最低，與成本最低組B組相比，每增加1%效果，成本增加值最低。

4 討論

Hp感染是引起消化系統(tǒng)疾病的重要因素。約有15% ～20%Hp感染者發(fā)生消化性潰瘍，而約1%的感染者可發(fā)生胃惡性腫瘤[7]。王猛等[8]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)Hp感染的菌株存在基因多樣性，且具有明顯的地域差異，從美洲、歐洲、南歐、亞洲地區(qū)分離出的Hp菌株基因型各不相同，國內(nèi)如上海、西安、蘭州周圍河西走廊地區(qū)的Hp菌株檢出致病基因型都與國內(nèi)其他地區(qū)有一定差異。

大量文獻報道Hp根除治療可降低消化系統(tǒng)潰瘍及腫瘤的發(fā)生風(fēng)險，無臨床癥狀者也為Hp的根除治療適用對象[3,5]。根據(jù)Hp菌株基因型分布、地域、種族、社會經(jīng)濟狀況和衛(wèi)生條件的不同，治療方案的有效性也有所不同，因此各地區(qū)經(jīng)驗性治療Hp感染的方案亦不相同。因此本研究旨在探索適合本地區(qū)人口的Hp根除治療方案，以期增加Hp根除治療效果。

Hp根除治療的失敗原因很多，當(dāng)細菌產(chǎn)生耐藥性、或有不同基因型菌株的混合感染，且不同菌株的毒力因子不同，選用抗生素不當(dāng)可能為主要的治療失敗原因[9]，其他常見影響根除率的原因還包括患者的年齡、性別、免疫狀態(tài)以及對治療的依從性、有無規(guī)范治療等。在抗生素的選擇上，Hp菌株對于臨床經(jīng)典的抗生素如克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率呈上升趨勢[10]。而目前研究表明國內(nèi)Hp菌株對于阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率較低低[10-12]，且使用這些抗菌藥物后并不容易產(chǎn)生耐藥，因此治療失敗后也可再次應(yīng)用于根除治療，本研究即選用阿莫西林+呋喃唑酮作為聯(lián)合使用的抗生素進行治療。

蘭索拉唑是經(jīng)典的第一代PPI制劑，其比首先上市的奧美拉唑生物利用度提高了30%，抑酸效果較好；雷貝拉唑為第二代PPI制劑，其活化速率遠高于一代PPI，起效快速，代謝完全[13]。本研究即探索同樣劑量、療程的蘭索拉唑及雷貝拉唑更優(yōu)效果的治療方案。

鉍劑在臨床中用作黏膜隔離劑，可在胃液強酸性環(huán)境中形成保護層，對潰瘍等創(chuàng)傷面有保護、隔離作用[14]，且能加速上皮細胞的產(chǎn)生，促進黏液分泌，促進受損細胞修復(fù)，有一定程度殺滅Hp功效，對抗菌藥物具有較好的協(xié)調(diào)作用，幫助機體緩解炎性反應(yīng)[15,16]。但鉍劑可有表現(xiàn)在消化系統(tǒng)[17]、神經(jīng)系統(tǒng)[18]、腎臟系統(tǒng)[19]等副反應(yīng)，其他罕見皮疹、發(fā)熱、肝功能損害、血細胞增殖異常等癥狀[20]。在根除Hp的治療中當(dāng)鉍劑使用量少、療程短時，副作用可減輕。因此本研究選用6d/14d不同的鉍劑療程以探究使用較短時間鉍劑是否影響Hp根除治療效果。

本研究結(jié)果表明，C組治療方案（阿莫西林1g+呋喃唑酮0.1g）每天2次14天+雷貝拉唑10mg每天2次14天+果膠鉍200mg每天2次14天的四聯(lián)根除方案具有較高的Hp根除率,其余方案有效率從高到低依次為A＞D＞B。其產(chǎn)生的可能原因是：A與B相比、C與D相比較，采用不同PPI進行治療時，皆為使用雷貝拉唑進行治療的組別有效率較高，相較于蘭索拉唑，第二代PPI雷貝拉唑具有更好的治療效果。A與C相比較、B與D相比較時，可得出治療藥物種類及劑量相同而療程長時，有效率較高，因此除非副作用較為嚴(yán)重的情況時，一般推薦療程較長療法進行Hp根除治療。

選擇最優(yōu)方案時，還需要考慮治療方案經(jīng)濟性。本研究運用成本-效果分析法旨在尋找達到一定療效時治療成本相對低的方案，成本-效果比（C/E）比值越低則此治療方案實施越有益。而當(dāng)需要選擇療效好的治療方案時，常會使得治療成本升高，此時需探究每增加1個效果單位所增加的治療成本，即增量成本-效果比（△C/△E）。△C/△E的比值越小，表示該方案產(chǎn)生單位增益效果要追加的治療成本越低，該方案實際意義越大。本研究發(fā)現(xiàn)：C組藥效-成本（C/E）值最低，與治療成本最低組B組相比，每增加1%效果，成本增加值最低。綜上所述，C組治療方案根除率高，且成本較具經(jīng)濟性，為安全、有效、經(jīng)濟的一線治療方案，是經(jīng)濟相對落后地區(qū)的優(yōu)選方案。

本研究仍不足之處為樣本量偏小，未行本地區(qū)Hp菌株分型，未行本地區(qū)Hp耐藥性試驗。故還有待進一步研究，以期為臨床選取抗Hp治療方案的選取提供最佳證據(jù)。