史永惠，段愛民，覃杰

（1.西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院放射科，陜西 咸陽 712082；2.中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510630）

0 引言

冠心病由冠狀動(dòng)脈血管狹窄或血栓栓塞引起心肌缺氧、缺血,具有起病急、發(fā)展快、致死率高等特點(diǎn)[1]。近年來西藏高原地區(qū)冠心病發(fā)病率有逐年上升趨勢，嚴(yán)重危害駐藏工作者的身體健康。因此若在冠狀動(dòng)脈病變治療前盡早準(zhǔn)確診斷其病變位置、范圍、粥樣斑塊性質(zhì)成份及所致血管狹窄程度，對治療前預(yù)測治療效果，及時(shí)確定治療方案有積極意義。冠狀動(dòng)脈CT成像是現(xiàn)階段主要的影像檢查方法[2]。目前國內(nèi)外應(yīng)用CTA檢查對進(jìn)入高原前后冠狀動(dòng)脈病變變化的研究仍較少，本研究回顧分析48例冠心病患者駐藏前后的冠狀動(dòng)脈CT造影檢查資料，旨在為臨床醫(yī)療診治工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者臨床資料的收集

收集我院2016年10月至2020年6月因新發(fā)癥狀、癥狀加重或臨床醫(yī)生對患者隨訪行兩次CCTA檢查的60例藏漢族冠心病患者，駐藏時(shí)間為（1.5±1.0）年，兩次CCTA的間隔時(shí)間為（2.0±1.4）年。分為參照組及病變組，其中男32例，女16例；年齡34～66歲，平均42歲。受試者符合冠脈CTA相關(guān)檢查適應(yīng)證，自愿簽署知情同意書;臨床資料完整者，且CTA血管顯示良好，邊緣清晰，無影響分析的偽影。

1.2 方法

1.2.1 冠狀動(dòng)脈CTA檢查

使用西門子SomatomDefintionAs128層CT掃描儀，取仰臥位,掃描序列參數(shù)：采集層厚128×0.6mm，螺距1.2，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s，管電壓120kV，管電流140mAs，重建層厚1.0mm、間隔0.7mm?？刂菩穆剩?0次/min，注射對比劑碘普羅胺注射液80mL(注射速度為3.5mL/s)。

1.2.2 冠脈CTA圖像重建

選擇最佳時(shí)相進(jìn)行最大密度投影（MIP）、曲面重建（CPR）、容積再現(xiàn)技術(shù)（VR）重組和多平面重建（MPR）輔助鈣化積分、有色技術(shù)及冠狀動(dòng)脈探針技術(shù)。對三大主支左冠狀動(dòng)脈前降支（LAD）、左冠狀動(dòng)脈回旋支（LCX）及右冠狀動(dòng)脈（RCA）分別觀察病變斑塊分布、管徑測量，統(tǒng)計(jì)管腔狹窄率及面積。對非病變的左冠脈主干（LM）及右側(cè)冠脈主干（RCA）近端直徑進(jìn)行測量。依據(jù)CT值對斑塊進(jìn)行分類。由我院2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師鑒別完成CTA圖像。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈狹窄程度及斑塊評估標(biāo)準(zhǔn)

參考《心血管疾病防治指南和共識2014》[3]中分級情況:Ⅰ級:無狹窄;Ⅱ級:輕度,管徑狹窄≤50%;Ⅲ級:中度,管徑狹窄50%～75%;Ⅳ級:重度,管徑狹窄≥75%;Ⅴ級:完全閉塞。在平靜呼吸狀態(tài)下深吸氣末心臟舒張期圖像進(jìn)行測量[4]。直徑狹窄率=(參照血管近端直徑 -病變最狹窄處直徑 ) /參照血管近端直徑；斑塊的分類：將斑塊分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊兩大類，非鈣化斑塊包括纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊及纖維脂質(zhì)混合斑塊。將CT 值高于119 Hu認(rèn)定為硬斑塊，CT 值 低于50 Hu認(rèn)定為軟斑塊，50Hu～119 Hu定義為中間斑塊[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0 軟件分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 駐藏前冠狀動(dòng)脈情況

48例冠心病患者中病變分布：單支病變23例（47.9%），雙支病變18例（37.5%），三支病變7例（14.6%）；共計(jì)病變83處，累及左前降支的有36處（43.4%）,累及左回旋支的有20處（24.1%）,累及右冠狀動(dòng)脈的有27處（32.5%）；管腔狹窄程度:輕度狹窄有51處（61.5%），中度狹窄有20處（24.1%），重 度 狹 窄 有9處（10.8%），完 全 閉 塞 有3處（3.6%）。局 限 性 斑 塊55處（66.3%），彌 漫 性 斑 塊28處（33.7%）。左冠脈主干LM直徑寬約（3.25±0.30）mm，右冠脈主干RCA直徑寬約（3.30±0.25）mm。

2.2 駐藏后冠狀動(dòng)脈情況

48例冠心病患者中單支病變13例（27.1%），雙支病變25例（52.1%），三支病變10例（20.8%）；共計(jì)病變119處，累及左前降支的有50處（42%）,累及左回旋支的有28處（23.5%）,累及右冠狀動(dòng)脈的有41處（34.5%）；管腔狹窄程度:輕度狹窄有63處（52.9%），中度狹窄有34處（28.6%），重度狹窄有15處（12.6%），完全閉塞有7處（5.9%）。局限性斑塊76處（63.9%），彌漫性斑塊43處（36.1%）。左冠脈主干LM直徑寬約（4.15±0.50）mm，右冠脈主干RCA直徑寬約（4.20±0.40）mm。

圖1

3 討論

人體從平原地區(qū)在進(jìn)入高海拔高原地區(qū)（海拔高度大于或等于2500m），由于高原地區(qū)海拔高，大氣壓低，機(jī)體易缺氧所致的生理反應(yīng)會(huì)隨之改變，高原低氧引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心率增快，血壓上升。另一方面低氧性紅細(xì)胞增多，血液緩滯，外周阻力增加，舒張壓明顯上升且持久，繼而可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞以及痙攣，造成心肌缺血甚至梗死，冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊的剝落、破裂導(dǎo)致的血栓可致使冠心病患者猝死發(fā)生，嚴(yán)重危及生命。

CT冠狀動(dòng)脈造影成像技術(shù) (冠脈CTA)作為一種無創(chuàng)檢查方法，具有分辨率高、安全無創(chuàng)性、費(fèi)用較低、操作簡便、檢查時(shí)間短及臨床診斷率高等特點(diǎn)，近十年來在全國各大醫(yī)院逐漸應(yīng)用普及，已成為臨床檢查冠狀動(dòng)脈病變的主要方法，甚至可替代選擇性冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管造影。其強(qiáng)大的后處理系統(tǒng)可以有效檢測出冠狀動(dòng)脈心肌橋、斑塊主要成份和病變血管的狹窄程度,不僅可觀察斑塊的形態(tài)、位置及數(shù)量，還可根據(jù)CT密度值的不同鑒別鈣化斑塊、混合斑塊和軟斑塊類型，對提高冠心病診斷準(zhǔn)確性及有效性具有積極意義。目前冠脈CTA對高原反應(yīng)相關(guān)冠心病追蹤觀察和診斷、預(yù)后評估方法還少見文獻(xiàn)報(bào)道。覃杰[6]等研究報(bào)道CT檢測冠狀動(dòng)脈易損斑塊的靈敏度為 90.6% ，特異度為 91.4% ，陽性預(yù)測值為 86.7% ，陰性預(yù)測值為 94.8%。還可根據(jù)CT值的不同判斷斑塊主要成分,推斷斑塊穩(wěn)定性, 是臨床診治評估的有效檢查方法。

朱友義[7]報(bào)道高原地區(qū)冠心病患者血管重度狹窄比例遠(yuǎn)高于平原地區(qū)患者。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[8]通過對冠脈平均直徑研究表明高原地區(qū)冠心病患者冠脈近端的平均直徑較平原地區(qū)大。本研究結(jié)果顯示，駐藏一段時(shí)間后冠脈病變較前增多，易累及左前降支，雙支或三支冠脈病變多見等特點(diǎn)，局限性斑塊及彌漫性斑塊均增多，病變管腔狹窄程度較前增加（如圖中所示），而非病變冠脈管徑增粗，這與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

綜上所述，探究病變加重原因，可能與高原低壓缺氧慢血流環(huán)境導(dǎo)致心率增快，血壓上升，冠狀動(dòng)脈管腔增粗代償，冠脈血氧飽和度降低，繼而可出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈狹窄、阻塞以及痙攣，最終導(dǎo)致心肌缺血甚至梗死，可能源于不同環(huán)境因素帶來的差異有關(guān)[9]，還需要更大樣本研究來闡明高原環(huán)境對冠心病的影響。