徐夢(mèng)瑤，楊合英，李延安，丁道奎，張國(guó)鋒，岳 銘，袁宇航

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科，河南 鄭州 450052)

神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童最常見(jiàn)的顱外實(shí)體腫瘤之一，可發(fā)病于兒童的各個(gè)年齡階段，平均發(fā)病年齡為18個(gè)月[1-2]。腫瘤的原發(fā)部位為腎上腺和交感神經(jīng)鏈，其中發(fā)生在腹部的神經(jīng)母細(xì)胞瘤占75%。既往研究[3]報(bào)道神經(jīng)母細(xì)胞瘤有一定的自然消退傾向，然而本病發(fā)病部位隱匿，惡性程度高，早期容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，包繞腹部大血管的神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒手術(shù)切除困難。本研究對(duì)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科2010年1月至2020年1月手術(shù)治療的共230例腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討血管外膜下分離分塊切除腫瘤對(duì)兒童腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤的療效及預(yù)后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料入組鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院小兒外科2010年1月至2020年1月手術(shù)治療的腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒230例，男144例，女86例，年齡(21±17.5月)，就診癥狀有腹部包塊89例、發(fā)熱47例、腹痛38例、腹脹6例、難治性腹瀉4例、下肢疼痛25例、嘔吐10例、貧血5例，20例孕檢發(fā)現(xiàn)腹腔占位。來(lái)自于腎上腺120例，腹膜后神經(jīng)節(jié)110例，其中包繞腹腔大血管95例。根據(jù)國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤分期系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，Ⅰ期32例(13.9%)、Ⅱ期22例(9.6%)、Ⅲ期56例(24.3%)、Ⅳ期120例(52.2%)。95例包繞腹腔大血管的患兒中包繞腹主動(dòng)脈28例、下腔靜脈23例、腎血管19例、腸系膜上血管13例、髂血管12例。

1.2 治療方案所有患兒入院后根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、骨髓穿刺及血液學(xué)檢查等，初步對(duì)患兒進(jìn)行神經(jīng)母細(xì)胞瘤診斷分期。根據(jù)患兒病情制定不同的治療方案：Ⅰ期、Ⅱ期54例患兒均一期手術(shù)切除；46例Ⅲ期患兒先手術(shù)后化療；10例Ⅲ期、120例Ⅳ期患兒穿刺確定病理結(jié)果為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，先化療4～6個(gè)周期，待腫瘤體積縮小，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶消失或好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。其中95例包繞腹部大血管的患兒，采取血管外膜下分離技術(shù)，骨骼化被包繞血管，一期完成腫瘤切除和淋巴結(jié)清掃，術(shù)后繼續(xù)給予多藥聯(lián)合化療、放療及骨髓移植等；7例Ⅳ期患兒行姑息性切除。所有患兒均入組我院神經(jīng)母細(xì)胞瘤資料庫(kù)，定期專人進(jìn)行電話或門(mén)診隨訪，了解患兒的術(shù)后恢復(fù)、是否復(fù)發(fā)及生存情況。隨訪時(shí)間為3 a，如出現(xiàn)病例死亡則停止隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用Kaplan-Meier法和log rank檢驗(yàn)分析不同國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤分期患兒的生存差異，并繪制生存曲線圖,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本研究230例患兒手術(shù)完整或分塊完全切除腫瘤223例(97.0%)，7例(3.0%)行姑息性切除后化療，均為包繞腹腔大血管患兒，無(wú)圍術(shù)期死亡病例。Ⅰ期32例、Ⅱ期22例、Ⅲ期56例均完全切除；Ⅳ期120例中，完全切除113例，姑息性切除7例。95例包繞腹腔大血管患兒中88例(92.6%)分塊完全切除，7例(7.4%)行姑息性切除后化療。

230例患兒中出現(xiàn)并發(fā)癥共13例(5.7%)。腹主動(dòng)脈破裂2例，1例修補(bǔ)后康復(fù)出院，1例修補(bǔ)后患兒發(fā)生無(wú)尿，雙腎功能衰竭，20 d后患兒出現(xiàn)心、肺及腎功能衰竭，家屬放棄治療后自動(dòng)出院。下腔靜脈破裂3例，腎靜脈破裂1例，給予血管修補(bǔ)，順利康復(fù)，術(shù)后復(fù)查無(wú)明顯血管狹窄，無(wú)血栓形成。1例腫瘤包繞腎臟血管，術(shù)中血管無(wú)破裂，術(shù)后發(fā)生術(shù)側(cè)腎萎縮鈣化，對(duì)側(cè)腎臟正常，不影響正常生活及術(shù)后治療。雙下肢皮溫不一致1例，患側(cè)皮溫高，術(shù)后2周逐漸自行恢復(fù)。乳糜腹2例，給予禁食、胃腸減壓及靜脈營(yíng)養(yǎng)等保守治療后，患兒恢復(fù)正常。術(shù)后腹瀉3例，給予保守治療后痊愈。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患兒3 a生存率分別為100.0%(32/32)、85.0%(17/20)、73.9%(34/46)、40.8%(40/98)，分期越高，生存率越低(P<0.05)。不同分期患兒生存曲線見(jiàn)圖1。

圖1 不同國(guó)際神經(jīng)母細(xì)胞瘤分期患兒生存曲線比較

3 討論

兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤是一種起源于胚胎期的惡性腫瘤，惡性程度高。對(duì)于Ⅰ、Ⅱ期的神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒，組織類型及生物學(xué)特性較好，僅僅手術(shù)就能取得良好的治療效果[4]。Ⅲ、Ⅳ期患兒的長(zhǎng)期生存率明顯呈遞減趨勢(shì)。目前對(duì)于晚期患兒是否進(jìn)行手術(shù)存在爭(zhēng)議，Simon等[5]認(rèn)為局部的手術(shù)切除對(duì)于患兒長(zhǎng)期預(yù)后沒(méi)有影響，Yeung等[6]隨訪了34例Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒，提出在多模式的治療中，激進(jìn)的手術(shù)治療在提高患兒預(yù)后的作用是有限的。但是更多的學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切除在治療晚期神經(jīng)母細(xì)胞瘤中占有重要的地位，通過(guò)手術(shù)前后的化療，與手術(shù)相結(jié)合，能夠明顯提高患兒遠(yuǎn)期生存率[7-8]。閆煥等[9]提出手術(shù)切除原發(fā)灶的程度可影響神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒的生存預(yù)后，能夠切除90%以上病灶，配合術(shù)前術(shù)后化療及放療，可延長(zhǎng)患兒的生存時(shí)間。Fischer等[10]曾報(bào)道179例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒的臨床資料，提出對(duì)于年齡大于18個(gè)月的局限性神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒，特別是高?；純?，擴(kuò)大的手術(shù)范圍能夠提高患兒的腫瘤局部控制率和生存率。

國(guó)內(nèi)有報(bào)道兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤的腫瘤切除率不到50%[11]，最大的原因就是神經(jīng)母細(xì)胞瘤包繞腹腔大血管，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)增加。Kiely等[12]報(bào)道了234例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒的病歷資料，描述了神經(jīng)母細(xì)胞瘤常常包繞浸潤(rùn)血管，但是一般很少超過(guò)血管外膜，通過(guò)血管外膜下分離切除腫瘤，往往能夠達(dá)到肉眼狀態(tài)下的腫瘤完全切除。本研究應(yīng)用血管外膜下游離分塊切除腫瘤，腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒的切除率達(dá)到了97.0%。長(zhǎng)期隨訪完全切除患兒具有一定生存優(yōu)勢(shì)。

腫瘤的可切除性取決于腫瘤的分期、術(shù)前影像學(xué)的評(píng)估和術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技巧。術(shù)前需充分進(jìn)行影像學(xué)檢查評(píng)估，了解腫瘤的位置、大小、血供及與周圍組織關(guān)系情況，判斷腫瘤的分期和腫瘤能否切除[13]。切除瘤體的關(guān)鍵在于被包繞血管的分離，打開(kāi)腹腔后仔細(xì)探查腫瘤與周圍臟器的關(guān)系，將腸管用濕紗墊保護(hù)，打開(kāi)側(cè)腹膜，鈍銳性分離腫瘤與周圍組織間隙，增加腫瘤的活動(dòng)度。當(dāng)腫瘤比較大時(shí)，腫瘤的上極有肝臟及肋骨的遮擋，從腫瘤的下極分離會(huì)更方便。自腫瘤下極或上極沿血管走向劈開(kāi)腫瘤，暴露被包繞的血管。自腫瘤邊界處切開(kāi)血管外膜，血管外膜和內(nèi)膜之間有一間隙，易于分離，用血管鉗探入間隙內(nèi)撐開(kāi)血管外膜切開(kāi)這層組織。如此方法每次前進(jìn)3～5 mm。向兩側(cè)牽拉腫瘤有利于視野的暴露和腫瘤切除的進(jìn)行。分離被包繞血管約2 cm置入一橡皮條，用以牽拉血管，有助于暴露視野。分離過(guò)程中可以結(jié)扎一些小的動(dòng)靜脈分支。自髂外血管向上時(shí)可能會(huì)遇到的血管有髂總血管、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、腰動(dòng)脈、腸系膜下血管、性腺血管、腎血管、腸系膜上血管、腹腔干及分支等，腎動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈起點(diǎn)稍下方，是腸系膜上動(dòng)脈的標(biāo)志。所有的血管都被分離出來(lái)后即可完成腫瘤的切除。血管分離困難者，特別是一些化療后的患兒，可以從不同方向進(jìn)行多個(gè)大血管分離，這時(shí)就要特別注意有血管分支時(shí)，盡可能避免損傷血管。本組包繞腹部大血管患兒95例，通過(guò)對(duì)腹部神經(jīng)母細(xì)胞瘤血管外膜下分離，使血管骨骼化，分塊完全切除腫瘤，切除88例，切除率92.6%。

神經(jīng)母細(xì)胞瘤多血供較為豐富并包繞大血管，術(shù)中可能引起大的出血，術(shù)前必須保證建立靜脈輸血輸液通路。需要做血管分離手術(shù)的患兒術(shù)前要備血、備心耳鉗及血管縫合線，以防術(shù)中血管破裂需要修補(bǔ)。分離血管前需先暴露包繞血管的腫瘤上下兩極，若術(shù)中大血管破裂出血，不能驚慌，先用手指或紗布?jí)浩瓤刂瞥鲅?，于腫瘤包繞血管的上下兩端夾心耳鉗，用 5-0 可吸收線連續(xù)鎖邊縫合，檢查有無(wú)滲血后間斷加固；在修補(bǔ)下腔靜脈時(shí)收緊最后一結(jié)前，要松開(kāi)遠(yuǎn)端心耳鉗放血，避免出現(xiàn)空氣栓塞。如果是腫瘤的血管出血，可用止血鉗鉗夾，然后予以結(jié)扎或者縫扎。原因不明的出血，切記盲目鉗夾，以免造成大血管或腹膜后器官的損傷。進(jìn)行血管修補(bǔ)的患兒術(shù)后需要絕對(duì)靜臥平躺至少1周。

本組病例中出現(xiàn)血管損傷6例，腹主動(dòng)脈修補(bǔ)2例，下腔靜脈破裂3例，腎靜脈破裂1例，均修補(bǔ)成功。其中1例腹主動(dòng)脈修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生雙腎功能衰竭，考慮術(shù)中修補(bǔ)時(shí)雙腎缺血時(shí)間較長(zhǎng)所致，術(shù)后發(fā)生急性腎衰竭。術(shù)中修補(bǔ)時(shí)心耳鉗夾閉時(shí)間，一般不能超過(guò)15 min。另有1例患兒術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血管破裂，術(shù)后發(fā)生患側(cè)腎萎縮，考慮術(shù)中牽拉，導(dǎo)致腎臟血管損傷，術(shù)后腎臟血流灌注持續(xù)欠佳，該側(cè)腎臟萎縮鈣化，未影響患兒繼續(xù)完成后續(xù)的化療療程。

有文獻(xiàn)[14]報(bào)道術(shù)前新輔助化療可以使腫塊明顯縮小，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶消失，原發(fā)腫瘤灶內(nèi)血管減少，瘤體纖維化增加，使腫瘤分期減低，增加腫瘤的完全切除率，減少器官如腎臟的切除率。本研究130例Ⅲ、Ⅳ期神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒先行術(shù)前新輔助化療4～6個(gè)周期，瘤體明顯縮小，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶消失，再手術(shù)切除123例，切除率94.6%。雖然化療使腫瘤的邊界分辨不清，術(shù)中與血管及周圍組織粘連嚴(yán)重，但是對(duì)于腫瘤包繞大血管的患兒，化療后完全切除也是可行的[15]。

綜上所述，在熟練掌握腹腔解剖及血管分離、修補(bǔ)技術(shù)的前提下，于血管外膜下游離分塊切除腫瘤對(duì)包繞腹部大血管的神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒是可行的,可明顯提高神經(jīng)母細(xì)胞瘤的切除率，提高腫瘤患兒的生存率，對(duì)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的治療有重大意義。