張亞蒙,劉 蔚

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科,河南 鄭州450052)

結(jié)腸癌是臨床常見的惡性腫瘤,其發(fā)病率在國內(nèi)及全球均高居第3位[1]，可表現(xiàn)為腹痛、便秘、貧血、腸梗阻,嚴(yán)重影響了患者的身體健康及生活質(zhì)量。臨床上對結(jié)腸癌主要是采取手術(shù)治療為主、放化療為輔的綜合治療[2]。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)是兩種常見的結(jié)腸癌手術(shù)方式，對胃腸道功能以及應(yīng)激反應(yīng)方面會造成影響，對患者的恢復(fù)以及遠(yuǎn)期療效有一定的影響[3]。有研究[4]指出結(jié)腸癌患者術(shù)后皮質(zhì)醇、腎上腺素、醛固酮水平均較術(shù)前增高,但腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激較小。同時，大量研究結(jié)果顯示，長期處于壓抑、焦慮、抑郁、社會隔離等應(yīng)激狀態(tài)，影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，免疫系統(tǒng)及腸道菌群的組成及功能，與腫瘤的發(fā)展、轉(zhuǎn)移與治療密切相關(guān)[5]。已有研究[6]發(fā)現(xiàn)應(yīng)激水平高的生活經(jīng)歷預(yù)示著較差的腫瘤患者生存期及生活質(zhì)量。

應(yīng)對方式是在應(yīng)激情境下,緩解由于應(yīng)激引起的情緒反應(yīng)的認(rèn)知活動或行為,積極面對是一種理智而且比較成熟的方式,而回避、屈服應(yīng)對方式則被認(rèn)為是一種消極 、悲觀的方式,只會增加患者的心理壓力[7]。有效的應(yīng)對可以減輕壓力帶來的情緒負(fù)擔(dān)，提高患有生理障礙或心理疾病患者的生活質(zhì)量，應(yīng)對方式對患者的生活質(zhì)量有一定的預(yù)測作用[8]。應(yīng)激、應(yīng)對方式是否影響結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量目前尚無報道，本研究旨在評估應(yīng)激、應(yīng)對策略和結(jié)腸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量之間的相關(guān)性，以期為提高結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 研究對象收集2019年1月至2020年10月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科就診的200例結(jié)腸癌術(shù)后患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀符合我國結(jié)腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，術(shù)后病理確診為結(jié)腸癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤或有嚴(yán)重臟器功能障礙者；有精神病史，不識字或拒絕簽署知情同意書者。

1.2 問卷評估內(nèi)容

1.2.1 基本信息 包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況、月收入、職業(yè)、病程、所患慢性疾病數(shù)。

1.2.2 SF-36量表 生活質(zhì)量評估采用簡明健康狀況調(diào)查量表 (The Short Form Health Survey-36, SF-36)[10]，由36個問題組成，評估健康的8個維度:生理功能(physical function,PF)、生理職能(role physical,RP)、軀體疼痛(body pain,BP)、總體健康(general health,GH)、活力(vitality,VT)、社會功能(social function,SF)、情感職能(role emotional,RE)和精神健康(mental health,MH)，得分越高(0～100分)提示個體的生活質(zhì)量越高。生理綜合評分(physical composite score, PCS)表示前4個維度得分的平均值，心理綜合評分(mental composite score, MCS)表示后4個維度得分的平均值。

1.2.3 PSS-10問卷 主觀應(yīng)激評估采用主觀應(yīng)激問卷-10(perceived stress scale 10,PSS-10)[11]，包括2個因素和10個條目，每個條目得分范圍0～4分，0分=從不、4分=相當(dāng)頻繁，得分越高提示主觀應(yīng)激越強(qiáng)，總分0～40分。

1.2.4 MCMQ量表 應(yīng)對方式評估采用醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(medical coping modes questionnaire, MCMQ)[12]，包含20個條目，每條目按4分制評分，范圍從1到4(1分=從不，2分=非常少，3分=一直，4分=非常多)。3個維度分別是面對(8個項(xiàng)目，8～32分)、回避(7個項(xiàng)目，7～28分)和屈服(5個項(xiàng)目，5～20分)。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計學(xué)變量與生活質(zhì)量的相關(guān)性共200例患者完成問卷，平均年齡49.8歲。女性占比46.5%，已婚者占比74.5%，42.0%的人具有高中及以上文化程度，39%患者為農(nóng)民。此外，病程大于1年者占67.5%，超過3/4的患者至少合并一種慢性疾病。無既往慢性病數(shù)組PCS得分顯著升高(F=4.325,P=0.012)，病程較長組PCS得分顯著降低(t=2.037,P=0.023)，高學(xué)歷組MCS得分顯著升高(F=6.842,P=0.003)，低收入組MCS得分顯著降低(F=1.964,P=0.025)。見表1。

表1 人口統(tǒng)計學(xué)變量與生活質(zhì)量的相關(guān)分析

2.2 應(yīng)激、應(yīng)對策略與生活質(zhì)量的相關(guān)性癔球癥患者的PCS得分為45.4±9.7，74.3%患者PCS得分低于50分；MCS得分為39.5±10.2，81.6%的患者M(jìn)CS評分低于50分。此結(jié)果提示結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量下降，且以心理健康損害更顯著。SF-36的子量表中，PF平均得分最高，為50.3分，VT最低，為27.9分。在MCMQ的3個維度中，面對、回避和屈服的得分分別為(17.2±2.7)、(15.8±3.5)和(9.4±1.8)分。本研究結(jié)果顯示，結(jié)腸癌術(shù)后患者與701例中國常模(以慢性病患者為主)[11]對比，面對得分低于中國常模(19.5±3.8)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.792,P<0.001)，回避和屈服得分均高于常模[(14.4±3.0)、(8.8±3.2)分]，差異均具有顯著性(t=9.082、6.583,P均<0.001)。應(yīng)激得分為(22.5±3.6)分，患者壓力越大得分越高，同時也顯著高于中國社區(qū)樣本人群(19.2±4.9)分[13],差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.745,P<0.001)。

應(yīng)激與PCS和MCS得分均呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.579、-0.324,P<0.001)，提示應(yīng)激源越強(qiáng)，生理和心理健康受到的損害越嚴(yán)重，生活質(zhì)量下降越明顯。面對與PCS得分(r=0.258,P=0.016)和MCS得分(r=0.382,P=0.001)得分均呈顯著正相關(guān)，提示采用面對應(yīng)對可顯著提高生理健康和心理健康水平，進(jìn)而顯著提高患者生活質(zhì)量。屈服與PCS得分之間存在顯著的負(fù)相關(guān)(r=-0.347,P<0.001)，提示采用屈服應(yīng)對患者生理健康受到損害?；乇軕?yīng)對與MCS得分呈較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)(r=-0.371,P<0.001)，提示采用回避應(yīng)對患者心理健康損害顯著。見表2、3。

表2 應(yīng)激、應(yīng)對策略和生活質(zhì)量的描述性統(tǒng)計

2.3 采用多重線性回歸分析影響生活質(zhì)量的預(yù)測因子首先探討影響PCS得分的預(yù)測因素，因病程、學(xué)歷、人均月收入、既往慢性病量對生活質(zhì)量有顯著影響，故將以上4個變量以及應(yīng)激、面對、屈服作為自變量，以PCS為因變量，建立的多元線性回歸模型有顯著性(F=8.636,P<0.001)，應(yīng)激水平高、病程長，PCS得分顯著降低(t=3.807、2.618,P<0.001、P=0.010),面對得分高，PCS得分呈顯著升高(t=2.043,P=0.043),學(xué)歷、人均月收入、既往慢性病量、屈服應(yīng)對與PCS得分關(guān)系不大。面對、應(yīng)激和病程解釋了總方差的16.9%(P<0.001)。見表4。

表3 結(jié)腸癌術(shù)后患者應(yīng)激、應(yīng)對策略與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析

以MCS得分為因變量，以病程、學(xué)歷、人均月收入、既往慢性病量、應(yīng)激、面對、回避為自變量，建立的多元線性回歸模型有顯著性(F=20.749,P<0.001)。面對得分高、收入高，MCS得分呈顯著升高(t=2.789、2.473,P=0.006、P=0.014)，應(yīng)激水平高、回避得分高，MCS得分呈顯著降低(t=9.625、1.546,P<0.001、P=0.017)，既往慢性病數(shù)、病程、學(xué)歷與MCS得分關(guān)系不大。面對、回避、應(yīng)激和收入解釋了總方差的43.6%(P<0.001)。見表5。

表5 MCS得分相關(guān)因素的多重線性回歸模型

3 討論

我國結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率逐年增高, 臨床發(fā)病隱匿, 確診時大多處于晚期階段,嚴(yán)重危害了廣大人民的生命健康安全[14]。本研究通過橫斷面現(xiàn)況調(diào)查，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量受既往慢性病數(shù)量、病程、收入、學(xué)歷因素的影響，多元線性回歸分析結(jié)果提示病程越長，PCS得分顯著降低，收入越高，MCS得分顯著升高。伴隨慢性疾病數(shù)越多的患者，生活質(zhì)量越差。慢性疾病具有無法自愈、長期積累等特點(diǎn)，屬于終身性疾病，且病程較長，影響工作與生活，降低生活質(zhì)量。國外有學(xué)者曾對1 649例慢性病患者的生活質(zhì)量進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)慢性病數(shù)量的增加會導(dǎo)致生活質(zhì)量低下[15]。病程長的結(jié)腸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量較差，這一結(jié)果與之前的研究一致，即在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，病程越長生活質(zhì)量也越低[16]。這可能與病程長者對軀體生理功能方面影響較重，軀體不適的感覺及反復(fù)就醫(yī)影響患者的生活質(zhì)量有關(guān)。本研究結(jié)果表明，低收入家庭患者的生活質(zhì)量較差，既往研究結(jié)果表明較高的收入可以改善炎癥性腸病患者的生活質(zhì)量[17]，其原因可能與家庭經(jīng)濟(jì)條件差患者擁有臨床檢查、用藥及心理咨詢等資源的機(jī)會減少有關(guān)，加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。高學(xué)歷的術(shù)后患者，生活質(zhì)量較好，與既往研究結(jié)果一致，即癲癇患者學(xué)歷越高，受教育程度越高，生活質(zhì)量也越好[18]?？赡苁怯捎趯W(xué)歷較高的患者，能夠理解與認(rèn)知各種治療給自身帶來的益處，對生活質(zhì)量的期望值較高。

本研究結(jié)果表明，結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量下降，PCS、MCS得分均有下降，以MCS得分下降更為顯著，提示結(jié)腸癌術(shù)后患者心理健康受到顯著損害。為進(jìn)一步明明結(jié)腸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量下降的原因，我們采用Pearson相關(guān)分析及多重線性回歸分析，研究了應(yīng)激、應(yīng)對策略對生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明，患者應(yīng)激水平越高，生活質(zhì)量越差。這一結(jié)果與既往其他研究一致，Moradkhani等[19]發(fā)現(xiàn)PCS得分較高的炎癥性腸病患者的生活質(zhì)量得分較低，壓力管理心理療法可以改善他們的生活質(zhì)量。此外，Kreitler等[20]報道主觀應(yīng)激是生活質(zhì)量和健康壓力之間聯(lián)系的中介，癌癥患者的健康壓力對生活質(zhì)量有負(fù)面影響。并且，已有研究[21]表明甲狀腺癌患者在術(shù)前的負(fù)性應(yīng)激越少，在圍術(shù)期的生活質(zhì)量越好。心理應(yīng)激是一種情緒狀態(tài)，伴隨著可預(yù)測的生理、生化和行為改變，作為社會心理因素同疾病聯(lián)系的一個重要環(huán)節(jié)，對患者的身心健康造成巨大影響，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。因此，減少應(yīng)激源的強(qiáng)度，可顯著提高結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，在面對應(yīng)激時，采用面對策略可顯著提高結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量。面對是一種行動導(dǎo)向，可以指引患者尋求疾病信息和建議并積極參與決策[22]。既往文獻(xiàn)[23]報道，面對策略與乳腺癌術(shù)后化療患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān)，這種積極的應(yīng)對方式可使患者身心放松，緩解精神壓力，減低身體應(yīng)激反應(yīng)，有利于生理功能的恢復(fù)。我們的研究發(fā)現(xiàn)，回避應(yīng)對與較差的MCS得分相關(guān)?；乇懿呗灾傅氖腔颊邔膊〉拇嬖诤蛧?yán)重性的淡化和漠視，不利于患者積極尋求醫(yī)護(hù)措施并主動配合[22]?；颊卟捎没乇軕?yīng)對方式越多，生活質(zhì)量越低，最近的研究[24]也表明長期采取回避方式對缺血性腦卒中患者情感狀況及生理狀況造成負(fù)面影響，降低其生活質(zhì)量?；乇軕?yīng)對會使患者健康責(zé)任感下降，加重不良情緒，不愿主動評估和管理健康狀況。本研究結(jié)果提示,針對結(jié)腸癌術(shù)后患者，應(yīng)引導(dǎo)其多采用面對策略、少采用回避策略以應(yīng)對應(yīng)激，可提高患者生理健康和心理健康水平，進(jìn)一步提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，既往慢性病數(shù)、病程、收入、學(xué)歷、應(yīng)激、3種應(yīng)對策略均顯著影響患者生活質(zhì)量。為進(jìn)一步提高結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量，可通過減輕應(yīng)激水平，鼓勵患者在面對困難和壓力時，多采用面對策略，減少回避應(yīng)對。此外，要關(guān)注病程長、低收入患者，采取綜合措施提高結(jié)腸癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量。