栗樂樂,張 偉,周彥伯,張 璐

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)部,河南 鄭州 450052)

射頻消融(radio frequency ablation，RFA)因其微創(chuàng)、療效好、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，成為肝臟腫瘤切除困難或無法切除患者的首選治療方法[1-2]。由于術(shù)中高溫?zé)疲弁疵黠@，通常采用保留自主呼吸的全憑靜脈麻醉方式[3]。納布啡是新型阿片類受體激動-拮抗劑，可激動κ受體，拮抗部分μ受體。與芬太尼純μ受體激動劑相比，具有內(nèi)臟鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、輕微鎮(zhèn)靜作用、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)。本研究對比芬太尼和納布啡在肝臟腫瘤射頻消融術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，對納布啡在RFA術(shù)中的安全性和有效性進(jìn)行評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的行超聲引導(dǎo)下肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者120例。納入標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級,年齡45～70歲,體質(zhì)量40～80 kg，腫瘤最大徑≤3 cm,腫瘤數(shù)目≤3個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重循環(huán)呼吸系統(tǒng)疾病、肝功能衰竭、腎功能衰竭、長期阿片類藥物應(yīng)用史、15 d內(nèi)未服用單胺氧化酶抑制劑。按照隨機(jī)數(shù)字表法將均分為芬太尼組和納布啡組，每組60例。芬太尼組：男33例,女27例；年齡47～70(58.3±7.9)歲；手術(shù)時(shí)間33～46(38.1±3.7)min；體質(zhì)量55～78 (68.5±7.4) kg。納布啡組：男35例，女25例；年齡45～69(57.5±8.2)歲；手術(shù)時(shí)間30～45(35.9±5.2)min；體質(zhì)量57～73(67.9±6.3)kg。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法患者禁食6 h，禁飲4 h，入室開放靜脈輸液通路，連接心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)監(jiān)測心電圖、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、心率(heart rate,RR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼吸頻率(respiratory rate,RR)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)等。芬太尼組術(shù)前5 min靜脈滴注芬太尼1 μg/kg；納布啡組術(shù)前5min靜脈滴注納布啡 0.1 mg/kg。待術(shù)者在超聲引導(dǎo)下將電極針放在消融部位后，緩慢靜脈注射丙泊酚1.5 mg/kg維持麻醉?；颊呓廾瓷湎АIS值達(dá)到40～50后開始消融。若術(shù)中患者出現(xiàn)體動，酌情追加丙泊酚0.2～0.3 mg/kg,維持Ramsay評分為6分。若出現(xiàn)呼吸抑制SpO2<90%或呼吸暫停15 s，予以托下頜，面罩加壓輔助通氣；若術(shù)中MAP<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),靜脈注射麻黃堿3～6 mg；若HR<50次/min，靜脈注射阿托品0.2～0.3 mg。

1.3 觀察指標(biāo)記錄入室(T0)、RFA開始(T1)、RFA開始10 min(T2)、RFA結(jié)束(T3)、患者清醒(T4)的HR、MAP、SpO2。記錄2組術(shù)中丙泊酚用量,蘇醒時(shí)間,術(shù)后0.5 h、1 h、2 h、4 h視覺模擬評分(visual analogue scores,VAS)，記錄2組患者呼吸抑制、惡心嘔吐、眩暈等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較2組患者T0～T4各時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP、SpO2組間及組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組術(shù)中不同時(shí)間點(diǎn)HR、MAP、SpO2比較

2.2 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較納布啡組術(shù)后0.5 h、1 h、2 h、4 h VAS評分低于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評分比較

2.3 2組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間比較納布啡組丙泊酚用量(170.4±18.7) mg，少于芬太尼組的(190.3±25.6)mg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.591,P< 0.001)。納布啡組蘇醒時(shí)間(4.0±0.8)min，芬太尼組蘇醒時(shí)間(3.7±1.2)min，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.644,P=0.104)。

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較納布啡組呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢發(fā)生率均低于芬太尼組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。納布啡組眩暈發(fā)生率高于芬太尼組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)比較 n(%)

3 討論

肝臟腫瘤射頻消融術(shù)是通過電極針刺入瘤體釋放能量，使局部溫度加熱到至少60 以上，肝臟腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死[4-5]。Cucchetti等[6]對8 500例小肝癌患者進(jìn)行薈萃分析后發(fā)現(xiàn)，射頻消融與外科手術(shù)切除對小肝癌患者的生存時(shí)間、生活質(zhì)量及復(fù)發(fā)率影響近似。患者常難以忍受術(shù)中高溫灼燒引起的疼痛，產(chǎn)生體動反應(yīng)，延誤手術(shù)進(jìn)程[7-8]。因此RAF的麻醉管理方面既要維持患者呼吸循環(huán)平穩(wěn)，又要滿足鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛需求，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取?/p>

芬太尼是純阿片受體激動劑，結(jié)合μ受體發(fā)揮脊髓上鎮(zhèn)痛效應(yīng)，同時(shí)產(chǎn)生諸多μ受體介導(dǎo)的不良反應(yīng),如惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等[9-10]。納布啡是一種新型阿片類受體激動-拮抗劑，具有較強(qiáng)的κ受體激動、μ受體拮抗作用，主要結(jié)合脊髓水平的κ受體，具有較強(qiáng)的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛和輕度鎮(zhèn)靜作用[11]。動物實(shí)驗(yàn)研究[12]表明,κ受體激動劑能有效抑制內(nèi)臟感覺傳入纖維傳導(dǎo)傷害性刺激,而μ受體和δ受體激動劑則不具有相似效應(yīng)。納布啡的鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，芬太尼與嗎啡的鎮(zhèn)痛效價(jià)比為1001[13]。因此本研究中芬太尼劑量為1 μg/kg,納布啡劑量0.1 mg/kg。本研究結(jié)果顯示，不同時(shí)間點(diǎn)，2組間HR、MAP、SpO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)后0.5 h、1 h、2 h、4 h納布啡組VAS評分明顯低于芬太尼組。說明與芬太尼相比，納布啡更能緩解內(nèi)臟痛疼，且延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。這與Gurunath等[14]的研究結(jié)果一致，后者認(rèn)為鞘內(nèi)注射納布啡和芬太尼是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中0.5%高壓布比卡因的有效佐劑,但是鞘內(nèi)注射納布啡最大程度地延長了術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，可在剖宮產(chǎn)中用作鞘內(nèi)芬太尼的替代藥物。由于對κ受體的激動，納布啡還表現(xiàn)出鎮(zhèn)靜作用。Schultz-Machata等[15]認(rèn)為納布啡可安全用于兒童術(shù)后躁動的鎮(zhèn)靜。本研究結(jié)果顯示，納布啡組術(shù)中丙泊酚用量明顯低于芬太尼組，這可能與納布啡的輕微鎮(zhèn)靜作用有關(guān)，但2組患者蘇醒時(shí)間和術(shù)后眩暈不良反應(yīng)相近，提示納布啡無過度鎮(zhèn)靜現(xiàn)象。納布啡可拮抗μ受體，其拮抗作用是烯丙嗎啡的1/4, 是噴他佐辛的10倍[16]。因此，本研究中還觀察到，納布啡組呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢不良反應(yīng)發(fā)生率低于芬太尼組。

綜上所述，與芬太尼相比，納布啡術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長，不良反應(yīng)發(fā)生率低，減少術(shù)中丙泊酚用量，可安全有效用于肝臟腫瘤射頻消融術(shù)。