符方濤，萬永柏，莫鐘才

髕骨完全脫位在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)中少見，處理難度較大。目前處理方法主要有髕骨外側(cè)帶松解聯(lián)合內(nèi)側(cè)緊縮術(shù)[1-2]、不復(fù)位髕骨[3-4]、脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移技術(shù)[5]，但這些均為個案報道，隨訪時間也較短。2015年5月～2018年5月，定安縣人民醫(yī)院骨科采用TKA聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移治療10例膝關(guān)節(jié)炎合并髕骨完全脫位患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組10例，男2例，女8例，年齡56～73歲，體重 48～65 kg。患者均合并膝外翻畸形，髕骨完全脫位于膝外側(cè)，不能復(fù)位。病程20～35年。術(shù)前膝關(guān)節(jié)KSS臨床評分為33(10,45)分，KSS功能評分為43(35,68)分，機械軸膝外翻10°(6°,11°)，膝關(guān)節(jié)活動度75°(35°,90°)?；颊呦リP(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence (K-L)分級均為Ⅲ、Ⅳ級。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉。患者仰臥位，充氣止血帶下手術(shù)。取膝前縱中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，顯露膝關(guān)節(jié)，見膝關(guān)節(jié)軟骨嚴(yán)重缺損，髕骨完全脫位于股骨外側(cè)髁上(見圖1A)。先髓內(nèi)定位，外翻6°行股骨遠(yuǎn)端截骨；再髓外定位，垂直脛骨解剖軸，后傾3°行脛骨近端截骨。平衡伸直間隙后，采用間隙平衡法確定股骨外旋截骨角度，行股骨四合一截骨，安裝膝關(guān)節(jié)假體試件。再行脛骨結(jié)節(jié)截骨，截骨長度為7～8 cm，脛骨結(jié)節(jié)部厚度為15 mm，寬為3 cm，松解髕骨外側(cè)支持帶，行髕骨截骨面處理，安放髕骨假體試件，內(nèi)移脛骨結(jié)節(jié)骨塊(見圖1B)。髕骨復(fù)位后，在骨塊上鉆2枚螺釘孔備用，行髕骨周圍去神經(jīng)化，去除髕骨周圍骨贅，沖洗截骨面，安放骨水泥及假體，復(fù)位髕骨，原鉆孔處擰入2枚螺釘固定(見圖1C)，并穿過后側(cè)骨皮質(zhì)。關(guān)節(jié)周圍注射雞尾酒式藥物，沖洗切口，置引流管1根，逐層縫合切口，加壓包扎。

圖1 術(shù)中照片 A.髕骨完全脫位于股骨髁外側(cè)(箭頭所示)；B.脛骨結(jié)節(jié)截骨后內(nèi)移(箭頭所示)；C.2枚螺釘固定脛骨結(jié)節(jié)

圖2 患者，女，67歲，右膝關(guān)節(jié)炎合并髕骨完全脫位，行TKA聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移治療 A.術(shù)前X 線片，顯示膝外翻，髕骨完全脫位；B.術(shù)后3年 X 線片，顯示脛骨結(jié)節(jié)截骨愈合，假體位置良好，無骨溶解，髕骨位置良好

1.3 術(shù)后處理使用頭孢唑林鈉3 d，低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后24 h拔除引流管?；贾Ц?，鼓勵活動足、踝關(guān)節(jié)。術(shù)后1 d在助行器輔助下部分負(fù)重活動?；颊叱鲈汉缶ㄆ趤碓弘S訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以M(P25,P75)表示，比較采用秩和檢驗。

2 結(jié)果

切口均一期愈合?；颊呔@得隨訪，時間1～4年。術(shù)后攝X線片復(fù)查顯示假體位置良好，髕骨完全復(fù)位。隨訪期間，無一例髕骨復(fù)發(fā)脫位，無假體周圍骨溶解和松動。末次隨訪時，膝關(guān)節(jié)KSS臨床評分為84(60,95)分，KSS功能評分為82(55,90)分，機械軸膝外翻為1°(0°,2°)，膝關(guān)節(jié)活動度為112°(90°,120°)，以上指標(biāo)與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

典型病例見圖2、3。

3 討論

髕骨脫位在兒童時期可采用關(guān)節(jié)鏡下髕骨外側(cè)支持帶松解+內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建治療[6-7]。對于早期未處理的髕骨脫位，成人后常會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)炎改變、膝外翻等，此時需要行TKA，但術(shù)中髕骨復(fù)位、獲得正常的髕骨軌跡較為困難，文獻(xiàn)中相關(guān)報道較少，且均為個案報道[1-5]。

Kumagai et al[3]認(rèn)為，如果術(shù)前伸膝裝置功能正常，術(shù)中可以保留髕骨脫位狀態(tài)，但其隨訪時間較短，而且不復(fù)位髕骨可能會導(dǎo)致后期伸膝裝置受損。Pradhan et al(2001年)報道1例髕骨完全脫位患者行TKA，術(shù)中未復(fù)位髕骨，術(shù)后14個月出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫位后行翻修手術(shù)。Albuquerque et al[1]報道2例髕骨脫位患者行TKA，術(shù)中行擴大髕骨外側(cè)帶松解，復(fù)位髕骨，恢復(fù)髕骨軌跡，術(shù)后療效滿意。Kamada et al[2]報道1例髕骨脫位患者行髕骨外側(cè)帶松解聯(lián)合內(nèi)側(cè)緊縮，術(shù)后療效滿意。因此，要想獲得較好的療效，最好復(fù)位髕骨，最大限度恢復(fù)髕骨軌跡。

但部分髕骨脫位是因為脛骨結(jié)節(jié)外移，此時單純軟組織松解復(fù)位髕骨，術(shù)后易復(fù)發(fā)脫位，而采用脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移術(shù)式較為安全、有效。本研究采用TKA聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移治療膝關(guān)節(jié)炎合并髕骨完全脫位療效均滿意，無一例復(fù)發(fā)脫位。我們體會如下：① 術(shù)前要通過X線片確定下肢力線、髕骨位置以及是否存在股骨髁部畸形，以指導(dǎo)術(shù)中選擇合適的截骨技術(shù)。② 脛骨結(jié)節(jié)骨塊要足夠大，特別是長度不小于7 cm，以免導(dǎo)致骨塊碎裂及影響螺釘固定強度；至少采用2枚螺釘且要采用雙皮質(zhì)固定，如果螺釘固定強度不足，可加用鋼絲捆扎固定。③ 髕骨脫位常合并膝外翻畸形，術(shù)中要糾正下肢力線，如果不糾正力線，則影響髕骨軌跡及假體長期生存率。④ 為了獲得足夠的髕骨力線，股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端截骨一定要準(zhǔn)確，以免遺留畸形，增加髕股關(guān)節(jié)應(yīng)力，導(dǎo)致術(shù)后膝前疼痛。

圖3 患者，女，64歲，右膝關(guān)節(jié)炎合并髕骨完全脫位，行TKA聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移治療 A.術(shù)前X 線片，顯示膝外翻，髕骨完全脫位；B.術(shù)后4年 X 線片，顯示脛骨結(jié)節(jié)截骨愈合，假體位置良好，無骨溶解，髕骨位置良好

綜上所述，采用TKA聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移治療膝關(guān)節(jié)炎合并髕骨完全脫位療效滿意，并發(fā)癥較少。但由于本組例數(shù)少，隨訪時間較短，還有待進(jìn)一步臨床應(yīng)用和隨訪觀察。