寧東方，蘇 偉，姚順晗

陳舊性股骨頸骨折指受傷時(shí)間≥3周的不愈合骨折，不僅有骨折端移位，還有股骨頸吸收短縮、纖維結(jié)締組織增生、骨折端硬化、局部骨質(zhì)疏松等病變，嚴(yán)重時(shí)會(huì)繼發(fā)股骨頭缺血性壞死。陳舊性股骨頸骨折老年患者可選擇人工假體髖關(guān)節(jié)置換，但對(duì)于青壯年患者，因后期活動(dòng)量大以及人工假體壽命的限制，保髖是臨床上的首選[1]。目前，青壯年陳舊性股骨頸骨折修復(fù)尚無(wú)統(tǒng)一的指南[2]。本研究對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2012年3月～2019年1月行縫匠肌蒂髂骨瓣修復(fù)的10例青壯年陳舊性股骨頸骨折患者資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組10例，男8例，女2例，年齡14～47歲。傷后至本次手術(shù)時(shí)間為3周～12個(gè)月。10例患者臨床資料見(jiàn)表1。手術(shù)均由同一位高年資主任醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊哐雠P位。采用傳統(tǒng)的S-P切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、筋膜層，暴露股外側(cè)皮神經(jīng)并加以保護(hù)。沿縫匠肌和闊筋膜張肌間隙切開(kāi)闊筋膜張肌筋膜，尋找并確認(rèn)縫匠肌后，自縫匠肌起點(diǎn)的髂前上棘開(kāi)始，逐漸向遠(yuǎn)端鈍性分離出縫匠肌近端6～7 cm。從縫匠肌起點(diǎn)開(kāi)始在髂嵴骨面中內(nèi)1/3交點(diǎn)處沿髂嵴走行，使用骨刀鑿取髂嵴外緣2/3髂骨瓣(保留髂嵴內(nèi)1/3)，大小約4.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，觀察縫匠肌蒂髂骨瓣松質(zhì)骨表面有鮮紅血液滲出時(shí)，證明縫匠肌蒂髂骨瓣血運(yùn)良好，使用濕紡紗布包裹縫匠肌蒂髂骨瓣備用。繼續(xù)分離，切斷股直肌，充分暴露髖關(guān)節(jié)囊后，沿股骨頸T形切開(kāi)髖關(guān)節(jié)囊，暴露骨折端，徹底清除骨折端纖維瘢痕組織及硬化骨直至有鮮紅色血液滲出，探查股骨頭血運(yùn)情況，若存在股骨頭缺血性壞死可一并清除壞死病灶。牽引患肢、復(fù)位骨折端，C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折端對(duì)位、對(duì)線(xiàn)良好后，根據(jù)骨折端缺損大小修剪縫匠肌蒂髂骨瓣，移植至骨折端(股骨頸吸收者因骨折端缺損嚴(yán)重，往往需要額外取游離髂骨移植至骨折端)，屈伸、旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)確認(rèn)縫匠肌蒂髂骨瓣松緊度合適和無(wú)扭曲后，在患側(cè)沿大轉(zhuǎn)子下做另一縱行切口，逐層切開(kāi)分離至股骨骨面，選擇合適的股骨近端鎖定鋼板置入股骨外側(cè)。C臂機(jī)透視下確認(rèn)鋼板位置良好后，在鋼板近端沿股骨頸方向鉆入2～3枚空心螺釘固定，遠(yuǎn)端鉆入2枚鎖定螺釘固定；在縫匠肌蒂髂骨瓣上方鉆入1枚可吸收螺釘或者縫合加壓固定縫匠肌蒂髂骨瓣于骨折端。各個(gè)方向活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，確定骨折端穩(wěn)固及縫匠肌蒂髂骨瓣位置滿(mǎn)意后，生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管，縫合關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口。

表1 10例患者術(shù)前臨床資料

1.3 術(shù)后處理術(shù)后24 h引流量少于50 ml時(shí)拔除引流管。術(shù)后48 h內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后4～6周臥床行髖關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后定期攝X線(xiàn)片復(fù)查，骨折線(xiàn)模糊時(shí)部分負(fù)重，以刺激骨折端生長(zhǎng)；骨折線(xiàn)消失時(shí)可完全負(fù)重進(jìn)行日?；顒?dòng)。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間1～7年。1例術(shù)后3個(gè)月因骨折端無(wú)骨痂形成及發(fā)生股骨頭缺血性壞死，接受髖關(guān)節(jié)置換；9例骨折均愈合，肢體功能改善明顯。1例遺留輕度髖關(guān)節(jié)外旋畸形,6例患肢短縮畸形長(zhǎng)度≤2 cm，均不影響日常生活；1例術(shù)后1年6個(gè)月取出內(nèi)固定后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)隱痛，患者未重視，依然進(jìn)行體力勞動(dòng)，10個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死FicatⅢ期，但髖關(guān)節(jié)功能不受限；2例骨折端缺損，行二次手術(shù)植骨。末次隨訪(fǎng)時(shí)，患者髖關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

3.1 青壯年陳舊性股骨頸骨折特點(diǎn)陳舊性股骨頸骨折由于骨折端及股骨頭血運(yùn)被破壞，常發(fā)生股骨頸骨質(zhì)吸收、骨折端纖維瘢痕組織增生、局部骨質(zhì)疏松甚至股骨頭缺血性壞死等一系列缺血性病變，這些病變均是影響骨折預(yù)后的重要因素。本研究中，8例術(shù)前通過(guò)X線(xiàn)片均可以看出有明顯的股骨頸吸收。骨折不愈合時(shí)間越久，股骨頸吸收越嚴(yán)重，處理越困難，因?yàn)榍宄钦鄱擞不?、壞死病灶及周?chē)w維瘢痕組織后，股骨頸結(jié)構(gòu)所剩無(wú)幾，不利于術(shù)中復(fù)位和重建股骨頸。研究[2]表明，解剖復(fù)位骨折端、恢復(fù)頸干角與股骨頸長(zhǎng)度及重建骨折端血運(yùn)是治療青壯年陳舊性股骨頸骨折的關(guān)鍵。雖然解剖復(fù)位有利于股骨頸骨折愈合，但是在臨床工作中，股骨頸骨折愈合后仍可能發(fā)生股骨頭缺血性壞死，說(shuō)明股骨頸骨折愈合并不是治療股骨頸骨折的終極目標(biāo)，術(shù)后是否出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死應(yīng)是需要持續(xù)關(guān)注的重要問(wèn)題。本研究中1例骨折端愈合滿(mǎn)意，患肢功能恢復(fù)良好，術(shù)后1年6個(gè)月行內(nèi)固定取出術(shù)后出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)隱痛，患者未重視，依然進(jìn)行體力勞動(dòng)，10個(gè)月后復(fù)查發(fā)現(xiàn)股骨頭缺血性壞死FicatⅢ期，但髖關(guān)節(jié)功能不受限。有文獻(xiàn)[3]顯示，青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定后出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死的危險(xiǎn)因素中，受傷原因、Garden分型、Pauwels分型、內(nèi)固定方式及骨折復(fù)位質(zhì)量等因素均會(huì)增加術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)，其中受傷原因和骨折Garden分型的相關(guān)性更加顯著。股骨頸骨折后，股骨頭血運(yùn)重建是微血管爬行替代修復(fù)，過(guò)程相對(duì)緩慢，早期負(fù)重易損壞股骨頭血運(yùn)。因此，有股骨頭缺血性壞死高危險(xiǎn)因素的患者，內(nèi)固定術(shù)后應(yīng)避免早期、過(guò)多負(fù)重[4]。

圖1 患者，男，31歲，左側(cè)陳舊性股骨頸骨折，采用縫匠肌蒂髂骨瓣修復(fù)治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示左側(cè)股骨頸骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折線(xiàn)模糊；D.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折線(xiàn)消失，骨折基本愈合；E.術(shù)后15個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折端骨性愈合;F.術(shù)后18個(gè)月X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定已取出，骨折愈合，股骨頭無(wú)壞死 圖2 患者，男，16歲,左側(cè)陳舊性股骨頸骨折，采用縫匠肌蒂髂骨瓣修復(fù)治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示左側(cè)股骨頸骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好；C.術(shù)后1個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折線(xiàn)模糊；D.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折線(xiàn)消失，骨折基本愈合；E.術(shù)后7.5個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折端骨性愈合;F.術(shù)后18個(gè)月X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定已取出，骨折愈合；G.取出內(nèi)固定后1年X線(xiàn)片，顯示內(nèi)固定釘?shù)烙狭己?，股骨頭無(wú)壞死 圖3 患者，男，47歲,右側(cè)陳舊性股骨頸骨折，采用縫匠肌蒂髂骨瓣修復(fù)治療 A.術(shù)前X線(xiàn)片，顯示右側(cè)股骨頸骨折；B.術(shù)后X線(xiàn)片，顯示骨折端對(duì)位對(duì)線(xiàn)良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折線(xiàn)模糊；D.術(shù)后7個(gè)月X線(xiàn)片，顯示骨折線(xiàn)消失，骨折基本愈合；E.術(shù)后1年X線(xiàn)片，顯示骨折端骨性愈合，股骨頭無(wú)壞死

3.2 縫匠肌蒂髂骨瓣解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)縫匠肌呈扁帶狀，起自髂前上棘斜向內(nèi)下方，經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，止于脛骨粗隆內(nèi)側(cè)，是人體最長(zhǎng)的梭形肌?？p匠肌血供豐富，血管呈節(jié)段性分布于縫匠肌的全程[5]，其近端主要由旋髂淺動(dòng)脈縫匠肌支、旋股外側(cè)動(dòng)脈縫匠肌支、旋髂深動(dòng)脈、旋髂淺動(dòng)脈、旋股外側(cè)動(dòng)脈升支和臀上動(dòng)脈升支供血，且有靜脈與其伴行，在起點(diǎn)髂骨附近骨膜構(gòu)成動(dòng)脈網(wǎng)，動(dòng)脈網(wǎng)肌支進(jìn)入肌肉后相互吻合，形成血管吻合網(wǎng)骨穿支供應(yīng)縫匠肌髂骨瓣[6]。縫匠肌有解剖結(jié)構(gòu)長(zhǎng)、供應(yīng)血管多的優(yōu)勢(shì)：解剖結(jié)構(gòu)長(zhǎng)使其有足夠的游離長(zhǎng)度移植于骨折端，術(shù)后宜早期功能鍛煉，不會(huì)因牽拉張力過(guò)大損傷肌內(nèi)血管及組織結(jié)構(gòu)；供應(yīng)血管多使其有足夠的血液供應(yīng)骨折端，促進(jìn)骨折端愈合及改善股骨頭缺血癥狀。學(xué)者們[7-8]利用縫匠肌解剖優(yōu)勢(shì)將其用于復(fù)雜的腹股溝傷口及感染治療，效果良好。髂骨瓣來(lái)源豐富、松質(zhì)骨多，是骨缺損中自體骨移植的首要來(lái)源。因此筆者認(rèn)為，縫匠肌蒂髂骨瓣能有效彌補(bǔ)青壯年陳舊性股骨頸骨折預(yù)后不良的因素，補(bǔ)充骨折端骨缺損，重建股骨頭血供。本研究中均采用縫匠肌蒂髂骨瓣修復(fù)治療，除1例早期保髖失敗接受髖關(guān)節(jié)置換外，余9例術(shù)后骨折均愈合，肢體功能改善明顯。

3.3 保髖治療的其他方法① 闊筋膜張肌髂骨瓣：治療陳舊性股骨頸骨折療效良好[1]，雖然闊筋膜張肌寬大，解剖結(jié)構(gòu)長(zhǎng)，但是闊筋膜張肌只有近端有肌肉附著，肌內(nèi)血運(yùn)相對(duì)較差，遠(yuǎn)端延續(xù)為單純筋膜層，范圍廣、張力大，解剖游離不如縫匠肌方便。② 股方肌骨瓣：是治療青壯年陳舊性股骨頸的常用方法[9]，但其解剖位置相對(duì)較深，手術(shù)需要后側(cè)入路，創(chuàng)傷較大，易損傷關(guān)節(jié)囊后方血運(yùn)，而且股方肌骨瓣來(lái)源于大轉(zhuǎn)子局部骨質(zhì)，來(lái)源有限，股骨頸缺損嚴(yán)重的患者可能還需要取其它骨瓣來(lái)補(bǔ)充。③ 帶血管蒂骨瓣：旋髂深血管骨瓣、旋股外側(cè)血管骨瓣等血運(yùn)豐富，能改善骨折端血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合，但對(duì)術(shù)者的顯微技術(shù)要求較高，而且操作過(guò)程中易發(fā)生血管痙攣、栓塞等問(wèn)題，一旦發(fā)生，將面臨手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)[10]。④ 股骨轉(zhuǎn)子間截骨：作為一種經(jīng)典的手術(shù)方法，雖然效果被認(rèn)可，但是由于改變了股骨正常的力線(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)，會(huì)加速髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)退變，可能發(fā)生早期髖關(guān)節(jié)炎等病變，不利于后期行髖關(guān)節(jié)置換，而且截骨部位不愈合也時(shí)有發(fā)生。⑤ 吻合血管的游離腓骨移植：能改善股骨頭血運(yùn)，挽救股骨頭缺血性壞死，療效較好[11]；對(duì)于青壯年陳舊性股骨頸骨折的治療也效果顯著[12]；但操作過(guò)程較復(fù)雜，不僅要犧牲自體腓骨，還可能影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，遺留疼痛等癥狀[13],而且術(shù)中要吻合血管，對(duì)術(shù)者顯微技術(shù)要求較高，不利于基層醫(yī)院開(kāi)展。

綜上所述，縫匠肌蒂髂骨瓣是修復(fù)青壯年陳舊性股骨頸骨折的有效方法，早期療效肯定。本研究的不足之處在于樣本例數(shù)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，尚需要開(kāi)展大量、多中心的探索性研究。