何 忠，梁 周，楊 兵

作為多種髖關(guān)節(jié)疾病的主要治療方法，髖關(guān)節(jié)置換能緩解或消除疼痛，恢復(fù)功能。但隨著時(shí)間的推移及患者年齡的增長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)的情況逐漸增多，需要行髖關(guān)節(jié)翻修才能恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能。2017年1月～2019年2月，我科采用3D打印輔助髖臼金屬支架翻修治療18例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼骨缺損患者，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組18例，男12例，女6例，年齡63～84歲。初次置換至此次翻修時(shí)間為2～16年。翻修原因?yàn)轶y臼假體松動(dòng)和骨溶解。髖臼骨缺損根據(jù)Paprosky分型均為Ⅱ型。

1.2 術(shù)前處理常規(guī)行下肢彩色多普勒超聲檢查，有下肢靜脈栓塞者先用低分子肝素鈣抗凝1周，有貧血者給予輸血糾正，有內(nèi)科疾病者請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診評(píng)估指導(dǎo)治療直至患者能耐受手術(shù)。常規(guī)行患側(cè)髖關(guān)節(jié)X線、CT+三維重建檢查，根據(jù)影像學(xué)資料判斷髖臼假體松動(dòng)及髖臼骨缺損情況。應(yīng)用3D打印按1 ∶1重建髖部三維模型，通過(guò)三維模型評(píng)估髖臼骨缺損程度，選擇髖臼金屬支架型號(hào)，制定出髖臼金屬支架搭配骨水泥聚乙烯內(nèi)襯進(jìn)行翻修的手術(shù)方案。

1.3 手術(shù)方法硬膜外麻醉?；颊邆?cè)臥位。后外側(cè)入路做長(zhǎng)12 cm切口，切除髖臼后方假體周?chē)鸟：劢M織，適當(dāng)松解周?chē)能浗M織，充分顯露髖臼假體。先將人工股骨頭脫位，檢查股骨柄有無(wú)松動(dòng)，如有松動(dòng)或比較容易取出則把股骨柄假體取出，如無(wú)松動(dòng)則保留。取除松動(dòng)的髖臼假體，清除臼壁內(nèi)的偽膜組織，刮新硬化骨性組織至鮮血滲出，或用與原來(lái)髖臼假體大小相等的髖臼銼從反方向?qū)y臼進(jìn)行再次成形，用大量生理鹽水及碘伏反復(fù)沖洗。置入合適的髖臼金屬支架，從髖臼頂后上方及恥骨支、坐骨支不同方向擰入5～6枚螺釘固定于髖臼上，將含慶大霉素的面團(tuán)期骨水泥填入髖臼金屬支架網(wǎng)孔內(nèi)，修復(fù)髖臼內(nèi)側(cè)壁及其他部位骨缺損，再植入骨水泥型內(nèi)襯，注意盡可能保持髖臼前傾角約15°、外展角約45°，維持至骨水泥固化。依據(jù)術(shù)中患者的骨質(zhì)情況和骨缺損情況進(jìn)行股骨柄翻修：5例采用生物型股骨假體柄,7例采用骨水泥型股骨假體柄，6例保留原股骨假體柄。安裝適合的金屬股骨頭，復(fù)位后檢查髖臼假體的穩(wěn)定性，切口放置引流管后逐層縫合。

1.4 術(shù)后處理應(yīng)用抗生素2 d預(yù)防感染。術(shù)后24～48 h 拔除引流管。術(shù)后第1天開(kāi)始指導(dǎo)患者行下肢髖、膝關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，1周后開(kāi)始扶拐下地逐步進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間8～19個(gè)月。術(shù)后切口均一期愈合。末次隨訪時(shí)，髖臼假體位置合適，無(wú)松動(dòng)及脫位，髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀明顯緩解或消失，髖關(guān)節(jié)Harris 評(píng)分為86～93分。

典型病例見(jiàn)圖1～3。

3 討論

臨床上因?yàn)楣晒穷^嚴(yán)重壞死及髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病而采用髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)者不斷增多。關(guān)節(jié)置換術(shù)后由于多種原因?qū)е录袤w松動(dòng)，需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)翻修的患者也隨之逐年增多。如何處理髖臼側(cè)嚴(yán)重骨缺損導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)假體松動(dòng)關(guān)系到手術(shù)的成敗。在髖臼重建中要盡量恢復(fù)髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，還要恢復(fù)髖臼的完整包容性，為重建的髖臼提供良好的環(huán)抱力，以提高手術(shù)的成功率。目前文獻(xiàn)報(bào)道有多種不同的翻修方法。有采用骨水泥型臼杯加植骨翻修髖臼側(cè)，以期達(dá)到有效的即時(shí)固定效果[1]。亦有采用非骨水泥型假體加植骨進(jìn)行翻修，能夠?yàn)楣情L(zhǎng)入提供較充分的空間，從而有利于假體骨的整合和塑形[2-3]。趙亮 等[4]采用髖臼加強(qiáng)環(huán)聯(lián)合同種異體骨植骨行髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)，髖臼假體均無(wú)骨溶解、松動(dòng)，所植異體骨與宿主骨融合，未見(jiàn)明顯骨吸收區(qū)。金毅 等[5]報(bào)道采用打壓植骨聯(lián)合鈦網(wǎng)重建髖臼手術(shù)，術(shù)后早期均未見(jiàn)感染、脫位、假體周?chē)钦鄣炔l(fā)癥，有1例再次翻修。臨床上取自體髂骨移植修復(fù)骨缺損重建髖臼是較理想的方法。自體骨具有誘導(dǎo)成骨作用，有利于植骨的融合，同時(shí)不存在排異反應(yīng)、傳播疾病等風(fēng)險(xiǎn)，但亦存在取骨量有限、增加創(chuàng)傷、取骨處疼痛等缺點(diǎn)。同種異體骨植骨能夠彌補(bǔ)自體骨的缺點(diǎn)，可大量備用，使用方便，但其缺點(diǎn)也是明顯的，如導(dǎo)致排異反應(yīng)、可能傳播疾病、費(fèi)用明顯偏高等。對(duì)于髖臼骨缺損無(wú)論是采用自體骨還是異體骨進(jìn)行結(jié)構(gòu)性骨移植，均無(wú)法確保所植之骨能與宿主骨融合，其遠(yuǎn)期失敗率均較高。

由于老年患者身體漸弱，骨質(zhì)日漸疏松，骨質(zhì)再生能力有限，所植入的骨塊存在骨長(zhǎng)入較差、再血管化和重新塑形過(guò)程中易被吸收或發(fā)生塌陷的缺點(diǎn)，并隨時(shí)間的延長(zhǎng)其強(qiáng)度逐漸減弱，最終有可能會(huì)導(dǎo)致髖臼假體松動(dòng)[6]。對(duì)于結(jié)構(gòu)性植骨失敗者最終還是要采用骨水泥進(jìn)行翻修固定，對(duì)中青年患者來(lái)說(shuō)尚能耐受翻修手術(shù)，但對(duì)老年患者這無(wú)疑是增加了痛苦及手術(shù)創(chuàng)傷，并加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。老年患者生理活動(dòng)能力日漸衰老，機(jī)體再生乏力，植骨難以愈合，對(duì)手術(shù)耐受能力差，手術(shù)的目的是緩解疼痛、提高生活自理能力，翻修方式應(yīng)該是能用簡(jiǎn)單的就不用復(fù)雜的，用最短的手術(shù)時(shí)間、最小的創(chuàng)傷達(dá)到治療目的。因此，本組病例均采用髖臼金屬支架結(jié)合骨水泥固定進(jìn)行翻修，術(shù)中不用植骨，避免了大量自體骨及異體骨的應(yīng)用，減少了創(chuàng)傷及并發(fā)癥。髖臼鈦合金支架有較強(qiáng)的支撐強(qiáng)度，術(shù)中可根據(jù)髖臼的大小選擇不同的型號(hào)，且不用塑形，骨水泥能夠?qū)⒕垡蚁﹥?nèi)襯、髖臼金屬支架、髖臼骨三合一粘連成一整體，達(dá)到“鋼筋混凝土”式即刻固定效力，穩(wěn)定可靠，術(shù)后患者可早期下床功能鍛煉，有利于患髖功能的恢復(fù)，從而減輕老年患者的痛苦，提高生存率。

隨著3D打印技術(shù)在骨科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，術(shù)前選擇3D打印技術(shù)構(gòu)建患髖模型，可以直觀評(píng)估髖臼的形態(tài)學(xué)骨缺損，避免了靠 X 線和 CT 影像資料評(píng)價(jià)帶來(lái)的誤差[7]。3D打印技術(shù)指導(dǎo)術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃，模擬手術(shù)操作，提前備好髖臼金屬支架，預(yù)知術(shù)中螺釘?shù)墓潭ㄎ恢?，增加了手術(shù)的精確性，提高了手術(shù)的安全性，有利于手術(shù)的成功及患者的康復(fù)。

圖1 患者，男，71歲，左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后9年，髖臼假體松動(dòng)和骨溶解，PaproskyⅡ型，采用髖臼金屬支架搭配骨水泥聚乙烯內(nèi)襯進(jìn)行髖臼翻修，保留原股骨柄 A.術(shù)前X線片，顯示左髖臼骨溶解，假體松動(dòng)內(nèi)陷;B.術(shù)前CT，顯示髖臼底及前壁骨溶解，假體松動(dòng)內(nèi)陷;C.3D打印髖臼模型；D.術(shù)后X線片，顯示髖臼金屬支架位置合適，無(wú)脫位;E.術(shù)后14個(gè)月X線片，顯示髖臼假體無(wú)松動(dòng)及脫位 圖2 患者，女，67歲，右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年，髖臼假體松動(dòng)和骨溶解，PaproskyⅡ型，采用髖臼金屬支架搭配骨水泥聚乙烯內(nèi)襯進(jìn)行髖臼翻修，保留原股骨柄 A.術(shù)前X線片，顯示右髖臼骨溶解，假體內(nèi)移;B.術(shù)前CT，顯示髖臼底骨溶解缺損，假體內(nèi)移;C.術(shù)前CT三維重建，顯示髖臼假體松動(dòng)，髖臼底及前壁骨溶解，假體松動(dòng)內(nèi)陷；D.術(shù)后X線片，顯示髖臼金屬支架位置合適，無(wú)脫位;E.術(shù)后16個(gè)月X線片，顯示髖臼假體無(wú)松動(dòng)及脫位 圖3 患者，女，74歲，右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3年，髖臼假體松動(dòng)和骨溶解，PaproskyⅡ型，采用髖臼金屬支架搭配骨水泥聚乙烯內(nèi)襯進(jìn)行髖臼翻修，股骨柄用骨水泥型假體翻修 A.術(shù)前X線片，顯示右髖臼骨溶解，假體內(nèi)移;B.術(shù)前CT，顯示髖臼底骨溶解缺損，假體內(nèi)移;C.術(shù)前CT三維重建，顯示髖臼底部骨溶解缺損，金屬杯內(nèi)移；D.術(shù)后X線片，顯示髖臼假體位置合適，無(wú)脫位;E.術(shù)后13個(gè)月X線片，顯示髖臼假體無(wú)松動(dòng)及脫位

對(duì)于股骨柄翻修的問(wèn)題，如果術(shù)前及術(shù)中確定股骨柄有松動(dòng)則必須同時(shí)進(jìn)行翻修，而如果股骨柄沒(méi)有松動(dòng)的話(huà)，就沒(méi)必要將柄取出進(jìn)行翻修。這樣可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷。如果粗暴取出則有可能會(huì)導(dǎo)致股骨骨折，反而加重?fù)p傷，增加髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，不利于老年患者的康復(fù)。

綜上所述，在治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼骨缺損時(shí)，采用3D打印輔助髖臼金屬支架搭配骨水泥進(jìn)行翻修，髖臼假體可獲得即刻的初始穩(wěn)定，無(wú)需植骨，近期療效滿(mǎn)意。