朱大勇

老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者骨密度較低，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)需求較低，且自身存在高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病，手術(shù)存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此部分患者并不愿意接受手術(shù)治療，而傾向于非手術(shù)治療。石膏小夾板固定是非手術(shù)治療中常用的外固定方式，對(duì)于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折具有較好復(fù)位效果。2016年7月～2018年7月，我科分別采用石膏小夾板固定和掌側(cè)解剖型鎖定鋼板固定治療84例不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，本研究比較兩種方法的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)X線、CT、MRI等檢查符合不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 骨折AO分型為C型；③ 閉合骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有橈骨骨折史；② 有意識(shí)障礙、精神疾病等無法配合研究；③ 合并其他對(duì)本研究有影響的疾??；④ 同時(shí)參與其他研究。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(采用石膏小夾板固定治療，42例)和觀察組(采用掌側(cè)解剖型鎖定鋼板固定治療，42例)。① 對(duì)照組：男25例，女17例，年齡44～76(56.1±4.5)歲；骨折AO分型：C1型19例，C2型16例，C3型7例；骨折原因：交通事故傷26例，摔傷12例，高空墜落傷4例；傷后至手術(shù)時(shí)間3 h～5 d。② 觀察組：男24例，女18例，年齡45～78(57.4±4.9)歲；骨折AO分型：C1型16例，C2型17例，C3型9例；骨折原因：交通事故傷28例，摔傷11例，高空墜落傷3例；傷后至手術(shù)時(shí)間3 h～6 d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組治療前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

1.2 治療方法① 對(duì)照組：利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉。C臂機(jī)透視下進(jìn)行閉合復(fù)位，復(fù)位期間盡可能平整關(guān)節(jié)面，糾正和恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、尺偏角及掌傾角。復(fù)位滿意后采用石膏小夾板外固定。骨折塊移位向掌側(cè)者采用背伸位夾板固定，骨折塊移位向背側(cè)者采用掌屈位夾板固定。在小夾板固定基礎(chǔ)上給予三角巾懸吊患肢制動(dòng)，根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)調(diào)節(jié)松緊。1周后復(fù)查X線片，如骨折移位需進(jìn)行二次復(fù)位處理。2周后再次復(fù)查，根據(jù)患者情況調(diào)整為功能位或中立位固定。4～6周后拆除小夾板，指導(dǎo)患者行功能鍛煉。② 觀察組：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。經(jīng)患肢掌側(cè)Henry入路，充分暴露骨折斷端和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，直視下判斷橈骨骨折情況并進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位期間盡可能平整關(guān)節(jié)面，糾正和恢復(fù)橈骨長(zhǎng)度、尺偏角及掌傾角，克氏針臨時(shí)固定。選取適合的鎖定鋼板，鋼板遠(yuǎn)端盡可能貼于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面邊緣，C臂機(jī)透視下從鎖定加壓鋼板遠(yuǎn)端打入鎖定螺釘，緊貼軟骨下骨，合并骨質(zhì)疏松者加用人工骨植骨。術(shù)后常規(guī)使用抗生素等，針對(duì)固定不穩(wěn)的患者術(shù)后給予支具制動(dòng)2～4周，拆除支具后指導(dǎo)患者功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度(掌屈、背伸、橈偏、尺偏)和并發(fā)癥情況。采用Gartland-Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得10個(gè)月隨訪。

2.1 兩組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見表1。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度(掌屈、背伸、橈偏和尺偏)兩組治療前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后6個(gè)月觀察組均大于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表2。治療后并發(fā)癥發(fā)生率，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

2.3 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較見表3。末次隨訪時(shí)，采用Gartloa-Werley評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較(例)

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端骨折治療方法的選擇橈骨遠(yuǎn)端骨折好發(fā)于中老年群體，是常見的上肢骨折類型之一[1-2]。臨床在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)以受損腕關(guān)節(jié)能無痛運(yùn)動(dòng)為治療目的，恢復(fù)良好的腕關(guān)節(jié)功能和穩(wěn)定性，確?；颊咧委熀鬁p少疼痛，恢復(fù)日常工作能力及生活能力。Lee et al[3]對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療和非手術(shù)治療發(fā)現(xiàn)，兩種治療方案患者預(yù)后并無明顯差異，治療后效果均較好，均能促進(jìn)患者骨折處功能恢復(fù)。但Ljungquist et al[4]的研究結(jié)果顯示,對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者采用手術(shù)治療效果更佳。

圖1 患者，女，69歲，摔傷致左橈骨遠(yuǎn)端骨折，行手法復(fù)位石膏小夾板外固定 A.治療前X線片，顯示橈骨遠(yuǎn)端骨折，短縮畸形；B.治療后X線片，顯示關(guān)節(jié)面平整，短縮畸形已糾正；C.治療后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨折處對(duì)位尚可 圖2 患者，女，66歲，摔傷致左橈骨遠(yuǎn)端骨折，行手法復(fù)位石膏小夾板外固定 A.治療前X線片，顯示橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，遠(yuǎn)端向背側(cè)成角；B.治療后X線片，顯示骨折處對(duì)位對(duì)線良好，成角已糾正;C.治療后3個(gè)月X線片，顯示骨折線消失，骨折處對(duì)位尚可 圖3 患者，男，64歲，摔傷致左尺橈骨遠(yuǎn)端骨折，行手法復(fù)位石膏小夾板外固定 A.治療前X線片，顯示橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，向背側(cè)成角、短縮畸形；B.治療后X線片，顯示骨折處成角及短縮畸形已糾正；C.治療后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨痂生成，骨折處對(duì)位尚可

3.2 不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折特點(diǎn)不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折通常是由于高能量損傷引起，由于骨折不穩(wěn)定，難以獲得關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的特點(diǎn)：① 橈腕關(guān)節(jié)面間隙超過2 mm；② 橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)或掌側(cè)面骨皮質(zhì)粉碎；③ 掌傾角朝向背側(cè)超過20°～25°；④ 橈骨縮短超過5 mm，復(fù)位后容易再次出現(xiàn)骨折移位；⑤ 關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折。

3.3 掌側(cè)解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的優(yōu)點(diǎn)① 鋼板遠(yuǎn)端緊貼橈骨遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端的兩排鎖定螺釘孔具有三維立體結(jié)構(gòu)，能夠置入多枚鎖定螺釘，可以堅(jiān)強(qiáng)固定和支撐橈骨遠(yuǎn)端的骨折塊，同時(shí)能夠防止術(shù)后累及關(guān)節(jié)面骨折塊的塌陷移位，能夠減少后期橈骨高度的丟失。② 基于國(guó)際上公認(rèn)的“三柱生物學(xué)理論”，鋼板置入鎖定螺釘后可很好地把持住累及橈骨關(guān)節(jié)面的骨折塊。本研究結(jié)果顯示，治療6個(gè)月掌屈、背伸、橈偏和尺偏腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度觀察組均高于對(duì)照組，表明掌側(cè)解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折效果更佳。

圖4 患者，女，71歲，摔傷致右橈骨遠(yuǎn)端骨折，行切開復(fù)位掌側(cè)解剖型鎖定鋼板固定 A.術(shù)前X線片，顯示右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,移位明顯；B.術(shù)后X線片，顯示骨折已復(fù)位，對(duì)位對(duì)線良好; C．術(shù)后8周X線片，顯示骨痂生成，內(nèi)固定在位，骨折處對(duì)位良好 圖5 患者，男，56歲，高處墜落致右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，行切開復(fù)位掌側(cè)解剖型鎖定鋼板固定 A.術(shù)前X線片，顯示右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折移位明顯; B．術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨折處對(duì)位良好 圖6 患者，女，68歲，摔傷致右橈骨遠(yuǎn)端骨折，手法復(fù)位效果不理想，行切開復(fù)位掌側(cè)解剖型鎖定鋼板固定 A.術(shù)前X線片，顯示右橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，骨折移位明顯; B．術(shù)后X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好; C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線模糊，骨折處對(duì)位良好

綜上所述，掌側(cè)解剖型鎖定鋼板治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折效果較好，能促進(jìn)患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。