歐德陽,區(qū)國集,黃朝榮,陳友明

膝骨性關節(jié)炎影響中老年膝關節(jié)功能，使患者生活質量受到嚴重影響[1]，主要癥狀為膝關節(jié)腫痛、活動受限；影像學上見骨質增生硬化、關節(jié)內或外翻畸形；病理學上表現(xiàn)為膝關節(jié)軟骨慢性損傷、變性、骨贅增生形成。年齡越大，發(fā)病率越高。治療方法主要為早、中期非手術治療及晚期手術治療。非手術治療主要以緩解癥狀為主，延緩該病進展。當病程進展到晚期時，關節(jié)置換手術就成為最終選擇[2]。本研究分析2017年1月～2019年12月我科行全膝關節(jié)置換術(TKA)治療30例晚期膝骨性關節(jié)炎老年患者資料，觀察TKA的臨床療效及安全性，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料診斷標準：入選病例均符合美國風濕病學會制定的《膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準》。本組30例(33膝)，男3例，女27例，年齡60～81(70.00±5.86)歲。左側12膝，右側21膝?；颊咝g前膝關節(jié)X線片顯示膝關節(jié)內翻畸形，內側關節(jié)面不同程度硬化，關節(jié)間隙變窄或消失。

1.2 術前準備完善以下各項檢查：三大常規(guī)(血常規(guī)及大、小便常規(guī))，凝血常規(guī)，急診生化，紅細胞沉降率，C-反應蛋白；肺功能測定，心電圖及24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，心臟彩超，雙下肢血管B超，膝關節(jié)X線，雙下肢X線或CT力線重建，膝關節(jié)CT+三維重建，骨密度測定，等。如合并基礎疾病，還需行對應術前檢查，必要時請多科室協(xié)同會診，評估圍手術期風險及制定個體化診治策略。術前仔細評估患者膝關節(jié)內或外翻狀態(tài)及股骨、脛骨髓腔內徑、膝關節(jié)增生骨贅及骨密度等情況，精準制定個體化的手術方案，準備合適的假體類型。雙側膝關節(jié)患者根據身體綜合耐受情況行同期或分期置換。

1.3 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉?；颊哐雠P位，采用膝正中皮膚切口+內側髕旁入路，進入關節(jié)腔，外翻髕骨，屈曲膝關節(jié)，切除髕骨前脂肪墊，并進行電灼去神經化處理，松解脛骨內側邊緣關節(jié)囊及內、外側副韌帶，咬除關節(jié)周圍增生骨贅，切除前交叉韌帶及半月板，充分暴露脛骨平臺。根據模具依次截骨，選擇合適的后穩(wěn)定型(PS)假體，予骨水泥固定假體，置入襯墊。止血，放置引流管，屈曲位縫合切口，加壓包扎。

1.4 術后處理常規(guī)行預防感染、深靜脈血栓、褥瘡及鎮(zhèn)痛等治療?；枷ド赃^伸位制動。術后第2天拔除引流管。術后第1天開始囑患者逐漸加強踝泵運動、股四頭肌等長收縮等快速康復功能訓練。術后第2天可床上患膝被動屈曲鍛煉。根據患者術后恢復情況，術后1周在助行器輔助下下床活動。術后2周進行上下樓練習。定期檢查膝關節(jié)功能及假體情況。

1.5 療效評價根據術后復查的膝關節(jié)正、側位X線片評價假體狀態(tài)，觀察術后并發(fā)癥情況。比較手術前后膝關節(jié)最大被動屈曲度、疼痛VAS評分及HSS評分。采用HSS評分標準評價膝關節(jié)功能恢復情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～24個月?；颊咴谢A疾病均未加重。

2.1 手術情況患者順利完成手術。手術時間60～240(161.36±45.23)min。切口均一期愈合，未發(fā)生切口感染、血管神經損傷、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。術后復查膝關節(jié)X線片未見假體松動或移位等跡象。

2.2 療效評價末次隨訪時，膝關節(jié)最大被動屈曲度由術前70°～90°(81.36°±4.92°)提高至100°～110°(105.15°±4.35°)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);VAS評分由術前5～8(6.52±0.82)分下降至1～3(1.60±0.48)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);HSS評分由術前52～66(58.12±3.28)分上升至66～92(82.79±6.30)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。末次隨訪采用HSS評分標準評價膝關節(jié)功能:優(yōu)16膝，良14膝，可3膝，優(yōu)良率30/33。

2.3 典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 TKA治療膝骨性關節(jié)炎膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病機制目前尚未闡明。當關節(jié)炎進展到晚期，TKA就成為最后治療手段。手術的目的是緩解疼痛癥狀、糾正關節(jié)畸形、改善活動功能。為確保治療效果，應嚴格把握手術指針：① 難以忍受的膝關節(jié)腫痛、關節(jié)畸形、活動障礙；② 經影像學檢查確診為晚期關節(jié)炎；③ 嚴格、規(guī)范的非手術治療6個月療效欠佳。需要提醒的是，膝骨性關節(jié)炎各期都應堅持規(guī)范的基礎治療和藥物治療[3]。本研究結果顯示，末次隨訪時膝關節(jié)最大被動屈曲度由術前70°～90°(81.36°±4.92°)提高至100°～110°(105.15°±4.35°)，VAS評分由術前5～8(6.52±0.82)分下降至1～3(1.60±0.48)分，HSS評分由術前52～66(58.12±3.28)分上升至66～92(82.79±6.30)分，3項指標差異均有統(tǒng)計學意義，表明關節(jié)置換治療膝骨性關節(jié)炎療效良好。

3.2 手術體會① 臨床上常用的膝關節(jié)置換手術入路分為切口入路及關節(jié)囊入路，每種入路都有其自身的優(yōu)點及局限性，術者應按照患膝關節(jié)畸形的類型，選擇個體化的手術入路。本研究均采用膝正中皮膚切口+內側髕旁入路。皮膚正中切口入路的優(yōu)勢在于切口易愈合，不與關節(jié)囊直接相通，即使術后皮膚感染或不愈合，亦可形成一道屏障，為補救性治療贏得時間，降低關節(jié)感染概率。關節(jié)囊內側髕旁入路的優(yōu)勢在于能提供良好的術野暴露，脛骨及股骨并發(fā)癥少，手術難度低，縮短手術時間。對本研究而言，該入路組合特別適合老年患者的特殊生理要求。② 皮膚切口的長度一般在12～15 cm。隨著術者技術水平的提高及假體的不斷改良，切口長度可逐漸縮短。③ 術中對關節(jié)周圍軟組織應充分松解，咬除關節(jié)周圍增生骨贅[4]，重建膝周軟組織力學平衡，重構關節(jié)術后穩(wěn)定性。④ 對于先截脛骨還是股骨一直有爭論，各有優(yōu)缺點。筆者認為應根據術者技術的熟練程度及手術經驗而定。本研究采用先截股骨，便于術中脛骨充分暴露,方便操作,利于縮短手術時間,減少出血，與王金良 等[5]的研究結果一致。脛骨近端截骨量以“換多厚、切多厚”為原則，一般8～10 mm，注意保持3°～5°后傾角。⑤ PS型假體不需要保留后交叉韌帶，術野顯露更好，方便操作，切除后交叉韌帶后更容易糾正屈曲畸形，有利于增加墊片與假體的形合度，減少磨損，延長假體使用壽命。本研究中均采用PS型假體。假體選擇寧小勿大，寧松勿緊[6]。⑥ 對髕骨周圍滑膜進行電灼去神經化，可減輕術后膝前疼痛，增強臨床效果。⑦ 術中維持血流動力學穩(wěn)定，保持低血壓，減少出血，便于手術操作，同時減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。⑧ 從切開、清理、截骨、安裝假體到縫合，都爭取做到每個手術步驟完全標準化，細節(jié)精準化。

圖1 患者，女，73歲，雙膝骨性關節(jié)炎，采用TKA治療 A.術前雙膝X線片,顯示雙膝關節(jié)內翻畸形，內側關節(jié)面硬化，關節(jié)間隙消失;B.術后雙膝X線片，顯示假體位置良好，關節(jié)畸形糾正，間隙恢復 圖2 患者，女，74歲，左膝骨性關節(jié)炎，采用TKA治療 A.術前X線片，顯示左膝內翻畸形，內側關節(jié)面硬化，關節(jié)間隙明顯變窄；B.術后X線片，顯示假體位置良好，關節(jié)畸形糾正，間隙恢復 圖3 患者，女，62歲，右膝骨性關節(jié)炎，采用TKA治療 A.術前X線片，顯示右膝內翻畸形，內側關節(jié)面硬化，關節(jié)間隙明顯變窄；B.術后2 d X線片，顯示假體位置良好，關節(jié)畸形糾正，間隙恢復；C.術后2個月X線片，顯示假體位置良好，無松動或下沉；D.術后3個月X線片，顯示假體位置良好，無松動或下沉；E.術后6個月X線片，顯示假體位置良好，無松動或下沉

3.3 注意事項① 本研究病例均為老年患者，多數合并基礎疾病，術前應做好相應檢查及手術風險評估，必要時可開展多學科協(xié)作模式，降低手術風險及防止原發(fā)疾病加重。本研究通過多學科協(xié)作模式，未發(fā)現(xiàn)一例原發(fā)疾病加重情況。② 合理重構力線及重建力平衡，充分松解周圍軟組織[7]，咬除骨贅，合理截骨及安放假體，以防術后發(fā)生脫位。本研究患者根據測試情況調整假體置入角度，術后膝關節(jié)穩(wěn)定性良好，無一例發(fā)生脫位。③ 術后應常規(guī)行預防感染、深靜脈血栓、褥瘡及鎮(zhèn)痛等治療，并指導患者術后盡快進行康復訓練，定期檢查膝關節(jié)功能及假體情況。

綜上所述，TKA治療晚期膝骨性關節(jié)炎臨床療效顯著，術后可較好地改善膝關節(jié)功能及緩解疼痛，提高患者生活質量。但本研究隨訪時間較短，遠期療效仍需觀察。