湯炳旺,張經(jīng)緯,翟贊京,毛遠(yuǎn)青,朱振安

老年股骨頸骨折的發(fā)病率逐年升高，非手術(shù)治療或手術(shù)內(nèi)固定治療容易出現(xiàn)褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥[1]，髖關(guān)節(jié)置換逐漸成為理想的治療方案[2]。2016年5月～2019年12月，我科采用全髖或半髖關(guān)節(jié)置換治療86例老年股骨頸骨折患者，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究納入86例，根據(jù)治療方法不同將患者分為全髖組(采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，43例)和半髖組(采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，43例)。① 全髖組：男9例，女34例，年齡69～90(77.52±5.62)歲；Garden Ⅲ型10例，Garden Ⅳ型33例；左側(cè)17例，右側(cè)26例；合并癥：高血壓13例，心臟病5例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺氣腫2例；傷后至手術(shù)時(shí)間47～56(49.26±9.71)h。② 半髖組：男13例，女30例，年齡71～95(79.58±4.76)歲；Garden Ⅲ型15例，Garden Ⅳ型28例；左側(cè)21例，右側(cè)22例；合并癥：高血壓11例，心臟病7例，糖尿病6例，慢性阻塞性肺氣腫3例；傷后至手術(shù)時(shí)間48～59(51.13±8.19)h。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；颊呓?cè)臥位，取后外側(cè)入路。① 半髖組：4把拉鉤暴露髖關(guān)節(jié)，完整取出并仔細(xì)測(cè)量股骨頭大小。股骨頸截骨，保留合適股骨距。髓腔銼逐步處理股骨側(cè)，調(diào)整合適的股骨柄前傾角，先置入合適的生物型股骨柄，后置入合適的雙極人工股骨頭。內(nèi)收、外旋、前屈、后伸活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，明確是否容易脫位。然后徹底止血，大量生理鹽水沖洗切口，逐層縫合，一般無(wú)需放置負(fù)壓球引流。② 全髖組：依據(jù)術(shù)前測(cè)量健側(cè)的髖臼外展角和股骨聯(lián)合前傾角，保持髖臼銼的方向，根據(jù)髖臼內(nèi)襯的不同，維持合適的髖臼外展角和前傾角。髖臼銼逐步磨銼至髖臼表面點(diǎn)狀出血且髖臼銼與髖臼壁、髖臼底完整貼合。然后置入匹配的人工髖臼和合適的髖臼內(nèi)襯。常規(guī)不置入髖臼固定螺釘。其余步驟同半髖組。

1.3 術(shù)后處理口服利伐沙班片常規(guī)抗凝，預(yù)防性使用抗生素預(yù)防感染。麻醉蘇醒后開(kāi)始指導(dǎo)患者行踝關(guān)節(jié)、足功能鍛煉以及髖關(guān)節(jié)屈、伸功能鍛煉，患肢屈伸時(shí)足跟不可離床，翻身時(shí)屈髖、屈膝時(shí)膝間夾一枕頭。第2天開(kāi)始指導(dǎo)患者離床，扶助步器行走，并注意預(yù)防下肢靜脈血栓。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血例數(shù)、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后3個(gè)月采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間3～12個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、輸血例數(shù)：全髖組分別為60～95(70.05±1.25)min、100～400(169.77±47.73)ml、5～26(10.42±4.99)d、4例；半髖組分別為50～80(55.35±1.65)min、100～300(125.69±50.39)ml、 5～25(10.35±4.42)d、5例。手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量全髖組長(zhǎng)(多)于半髖組(P<0.05)，住院時(shí)間、輸血例數(shù)兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較術(shù)后3個(gè)月根據(jù)Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：全髖組優(yōu)28例，良12例，可2例，差1例，優(yōu)良率93.0%；半髖組優(yōu)9例，良24例，可8例，差2例，優(yōu)良率76.7%。兩組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較全髖組切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率 2.3%；半髖組髖關(guān)節(jié)脫位1例，假體周?chē)钦?例，髖部疼痛4例，并發(fā)癥發(fā)生率14.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見(jiàn)圖1～8。

3 討論

3.1 兩種手術(shù)的區(qū)別① 半髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)僅需人工股骨頭置換，手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、術(shù)中出血少[3]。適用于一般情況欠佳、手術(shù)耐受差、對(duì)髖關(guān)節(jié)功能要求不高的患者。但半髖關(guān)節(jié)置換有髖部疼痛、髖臼磨損等并發(fā)癥，后期有行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。② 全髖關(guān)節(jié)置換解決了髖部疼痛和髖臼磨損的問(wèn)題，再次手術(shù)率低，但手術(shù)損傷較大，對(duì)術(shù)者髖臼處理技術(shù)有一定的要求，特別是銼髓腔時(shí)股骨柄前傾角的維持。另外，全髖關(guān)節(jié)置換需置入髖臼杯，隨著假體制造工藝的提高，非骨水泥型髖臼假體髖臼內(nèi)面光滑度提升、聚乙烯內(nèi)襯鎖定機(jī)制的改善以及臼杯外表面的顆粒涂噴能促進(jìn)骨長(zhǎng)入，這些都使得非骨水泥型髖臼假體的生存率明顯提高，并在初次人工全髖關(guān)節(jié)置換的應(yīng)用中取得良好的效果[4]。本研究均使用非骨水泥型髖臼杯。對(duì)于非骨水泥型髖臼杯是否需要置入固定螺釘，目前仍有爭(zhēng)議。不置入螺釘可明顯縮短手術(shù)時(shí)間[5]，減少出血量及手術(shù)費(fèi)用，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可避免置入螺釘導(dǎo)致的血管、神經(jīng)損傷，如果將來(lái)髖關(guān)節(jié)翻修，髖臼杯也更容易取出。本研究中全髖組均未使用螺釘固定髖臼杯。

3.2 注意事項(xiàng)① 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的要點(diǎn)在于選擇合適大小的人工股骨頭，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)測(cè)量股骨頭尺寸，人工股骨頭選擇過(guò)大或過(guò)小都可能會(huì)引起術(shù)后髖部疼痛不適，并且對(duì)髖臼有磨損，后期有行翻修手術(shù)可能。② 無(wú)論是全髖還是半髖術(shù)前應(yīng)仔細(xì)測(cè)量髖臼外展角、髖臼尺寸、股骨頭尺寸和股骨聯(lián)合前傾角，制定個(gè)性化的手術(shù)方案[6]。③ 骨質(zhì)疏松患者磨銼髖臼時(shí)第一銼用正銼，后可反銼磨銼，避免磨銼過(guò)多骨質(zhì)。④ 老年股骨頸患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后需盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，早期患肢功能鍛煉可減少術(shù)后患肢關(guān)節(jié)腫脹及降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率。⑤ 術(shù)中應(yīng)徹底止血，股骨頸截骨后，在處理髖臼側(cè)時(shí)，可予骨蠟涂抹股骨頸截骨端，減少不必要的出血。⑥ 術(shù)者術(shù)前計(jì)劃詳細(xì)，提高手術(shù)技能，縮短手術(shù)時(shí)間，盡可能減少出血。

圖1 患者，女，74歲，右股骨頸骨折，行右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折;B.術(shù)后1周X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦郏籆.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦?；D.術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦?圖2 患者，女，71歲，右股骨頸骨折，行右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦?；C. 術(shù)后1個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦?；D. 術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦?圖3 患者，女，69歲，右股骨頸骨折，行右全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦?；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦郏籇. 術(shù)后6個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦?圖4 患者，女，75歲，左股骨頸骨折，行左全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示左股骨頸骨折；B.術(shù)后6 d X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦郏籆.術(shù)后5周X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦郏籇.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦?/p>

3.3 本研究不足之處① 作為回顧性研究，所有納入研究的資料均來(lái)自醫(yī)院病歷系統(tǒng)，所能獲取到的資料有限，容易產(chǎn)生選擇偏倚和回憶偏倚，更需進(jìn)一步前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證該結(jié)論。② 由于本研究為單中心臨床研究，術(shù)者手術(shù)水平的不同可能造成結(jié)果偏差，需大樣本多中心的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行驗(yàn)證。

圖5 患者，女，71歲，左股骨頸骨折，行左半髖關(guān)節(jié)置換術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示左股骨頸骨折，左股骨干骨折(骨折已愈合)鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后；B.術(shù)后1周X線片, 顯示假體位置良好，可見(jiàn)取除近端螺釘釘?shù)?；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，可見(jiàn)取除近端螺釘釘?shù)烙现?；D. 術(shù)后10個(gè)月X線片，顯示假體位置良好，取除近端螺釘釘?shù)酪延?圖6 患者，女，74歲，右股骨頸骨折，行右半髖置換術(shù) A．術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦?；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦郏籇. 術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦?圖7 患者，女，71歲，右股骨頸骨折，行右半髖關(guān)節(jié)置換術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)關(guān)節(jié)假體周?chē)钦郏籆.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)關(guān)節(jié)假體周?chē)钦?；D. 術(shù)后9個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)關(guān)節(jié)假體周?chē)钦?圖8 患者，女，71歲，右股骨頸骨折，行右半髖關(guān)節(jié)置換術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示右股骨頸骨折，移位明顯；B.術(shù)后1周X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦郏籆.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦?；D. 術(shù)后5個(gè)月X線片，顯示關(guān)節(jié)在位，假體位置良好，未見(jiàn)假體周?chē)钦?/p>