方 明,陸建猛,王興武,韋勇力,俞武良,董文偉,陸旻昊

腰椎融合術(shù)已廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病，良好的臨床療效使其成為脊柱外科的經(jīng)典術(shù)式,但術(shù)后隨之發(fā)生的鄰近節(jié)段退變問題引起了越來越多的關(guān)注[1-2]。鄰近節(jié)段退變的確切病因尚不明確，下腰椎前凸重建不足可能是鄰近節(jié)段退變的危險因素，鄰近節(jié)段退變出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時需再行手術(shù)治療。本研究回顧性分析我科2015年6月～2019年6月診治的68例下腰椎經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)(TLIF)后上鄰近節(jié)段退變患者資料,旨在探討下腰椎前凸重建與下腰椎TLIF后上鄰近節(jié)段退變再手術(shù)的關(guān)系,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究納入68例患者,初次手術(shù)均為后路TLIF，術(shù)中無神經(jīng)、脊髓損傷,術(shù)后無感染、椎間融合器移位、斷釘、斷棒等并發(fā)癥。融合節(jié)段:L4～524例，L5～S118例，L4～S126例。根據(jù)有無再次手術(shù)進(jìn)行分組：32例有癥狀性上鄰近節(jié)段退變行再次手術(shù)者為再手術(shù)組，36例無癥狀性鄰近節(jié)段退變未再次手術(shù)者為未再手術(shù)組。① 再手術(shù)組：男15例，女17例，年齡46～72(57.0±7.9)歲。②未再手術(shù)組：男17例，女19例，年齡35～75(60.3±10.0)歲。兩組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 影像學(xué)參數(shù)初次術(shù)后攝站立位腰椎側(cè)位X線片,測量腰椎、骨盆參數(shù)。見圖1。

1.2.1腰椎參數(shù) ① 腰椎前凸角(LL):S1上終板和L1上終板延長線的夾角。② 下腰椎前凸角(LLL)：S1上終板和L4上終板延長線的夾角。③ 腰椎前凸分布指數(shù)(LLDI)：LLL/LL×100%。

1.2.2骨盆參數(shù) ① 骨盆入射角(PI):雙側(cè)股骨頭中心與S1上終板中點(diǎn)連線和S1上終板垂線形成的夾角。② 骨盆傾斜角(PT):雙側(cè)股骨頭中心與S1上終板中點(diǎn)連線與水平垂線形成的夾角。③ 骶骨傾斜角(SS):S1上終板和水平線的夾角。

2 結(jié)果

兩組LL、LLL、SS、LL-PI(腰椎前凸角與骨盆入射角之差)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。LLDI再手術(shù)組低于未再手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。PT、PI再手術(shù)組均大于未再手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

圖1 腰椎、骨盆參數(shù)示意 A.腰椎參數(shù)；B.骨盆參數(shù)

表1 兩組腰椎、骨盆參數(shù)比較

典型病例見圖2、3。

3 討論

TLIF治療腰椎退行性疾病臨床療效確切，已成為脊柱外科的常用術(shù)式[3]。但鄰近節(jié)段退變卻成為TLIF術(shù)后需重視的問題[4-5]，其發(fā)生原因尚不明確。

PI是可靠的人體骨盆參數(shù),對每一個成年人來說PI值是恒定的,不受姿勢的影響,同時PI也是腰椎前凸角度重建的重要參考指標(biāo)之一[6]。PT是反映矢狀面代償程度的指標(biāo),腰椎前凸不足時可通過骨盆后傾(即增大PT值)來代償，PI值等于PT與SS之和[7]。LL是局部矢狀面平衡指標(biāo)，與生活質(zhì)量密切相關(guān)，術(shù)后恢復(fù)正常LL有助于矢狀面平衡的重建,并從生物力學(xué)角度考慮減少了相鄰節(jié)段退變的發(fā)生[8]。Schwab et al(2009年)研究表明，PI與LL相匹配可以獲得良好的矢狀面平衡，手術(shù)達(dá)到的LL 值可通過術(shù)前PI值進(jìn)行預(yù)測。Schwab et al[9]發(fā)現(xiàn)PI在骨骼發(fā)育成熟后保持恒定且與LL密切相關(guān)，提出LL-PI在±9°范圍內(nèi)為匹配。

正常人群LLL約占LL的2/3，本研究結(jié)果顯示再手術(shù)組LLDI均值為63.5%，低于2/3，而未再手術(shù)組為76.4%，明顯大于2/3，LLDI再手術(shù)組低于未再手術(shù)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于PI值是恒定的，為了獲得良好的矢狀面平衡，術(shù)后LL會逐漸趨向于與PI匹配的角度，由于手術(shù)組LLL所占LL的比例低于生理需求，導(dǎo)致上鄰近節(jié)段前凸代償性增大，應(yīng)力集中下加速了上鄰近節(jié)段的退變。本研究中LL、LLL兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但PI、PT再手術(shù)組大于未再手術(shù)組。這可能是因?yàn)楸狙芯恐械牟±鶠槎坦?jié)段固定，未融合的腰椎節(jié)段具有良好的代償能力，按照Schwab et al[9]發(fā)現(xiàn)的LL-PI相匹配原則，再手術(shù)組較大的PI所需相匹配的LL也相對較大，同時意味著所需LLL也相應(yīng)較大，而實(shí)際上再手術(shù)組LLDI明顯較低，使得LLL重建愈加不足，再手術(shù)組為了維持較大的腰椎前凸導(dǎo)致其他節(jié)段前凸出現(xiàn)代償性增大，尤以上鄰近節(jié)段應(yīng)力集中最為明顯，故加速上鄰近節(jié)段的退變。因此，對于高PI的患者更應(yīng)注意腰椎前凸角的重建。文獻(xiàn)[10-11]報道，較大的PI和PT是鄰近節(jié)段退變的危險因素，本研究的結(jié)果與之相一致。對于已經(jīng)存在退變的脊柱對生物力學(xué)的耐受能力較差，更易出現(xiàn)退變加重，而PT的增大可能與出現(xiàn)骨盆代償性后傾有關(guān)。

圖2 患者，女，59歲，L5～S1TLIF術(shù)后L4～5椎間盤突出，行L5～S1內(nèi)固定拆除、L4～5TLIF A.初次術(shù)后X線片，顯示L5～S1內(nèi)固定，LLL=15°，LL=23°，LLDI=65%；B.二次術(shù)前MRI，顯示L4～5椎間盤突出，繼發(fā)椎管狹窄；C.二次術(shù)后1周X線片，顯示L5～S1內(nèi)固定拆除，L4～5TLIF術(shù)后改變；D.二次術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)置物位置良好 圖3 患者，男，64歲，L4～5TLIF術(shù)后L2～4椎間盤突出，行L4～5內(nèi)固定拆除、L2～4TLIF A.初次術(shù)后X線片，顯示L4～5內(nèi)固定，LLL=25°，LL=38°，LLDI=66%；B.二次術(shù)后1周X線片，顯示L4～5內(nèi)固定拆除，L2～4TLIF術(shù)后改變；C.二次術(shù)后3個月X線片，顯示內(nèi)置物位置良好；D.二次術(shù)后半年X線片，顯示內(nèi)置物位置良好

綜上所述,合理重建下腰椎前凸是治療腰椎退變性疾病所需考慮的重要因素。