田昕，潘雅娟，郭豐，王穎，馮亞茹，宋雪

(陜西省人民醫(yī)院，1.骨科；2.神經(jīng)內(nèi)科；3.腫瘤科，陜西西安 710068)

骨質(zhì)疏松性椎體骨折(osteoporotic vertebral fracture,OVF)多為低能量骨折，可導(dǎo)致疼痛、身高變矮、脊柱側(cè)凸或駝背畸形等，嚴(yán)重影響患者日常生活活動功能(activities of daily living,ADL)和生活質(zhì)量，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者臥床，健康功能惡化，甚至死亡。因此，探討影響OVF術(shù)后不良結(jié)局的相關(guān)因素，對其術(shù)后針對性康復(fù)指導(dǎo)具有重要意義[1-2]。本研究選擇2012年3月～2019年3月在本院就診的OVF患者作為研究對象，探討影響患者術(shù)后ADL降低的風(fēng)險因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)雙能X線吸收儀檢測，符合骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)胸腰椎正側(cè)位X線片、CT或MRI檢查，符合OVF診斷，椎體高度丟失>50%，傷椎后壁無嚴(yán)重破壞；③年齡≥55歲，性別不限；④患者隨訪資料完整，可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲亢、甲狀旁腺亢進、多發(fā)性骨髓瘤、慢性肝腎疾病者；②合并嚴(yán)重創(chuàng)傷或腫瘤病史者；③合并脊柱畸形、脊柱結(jié)核或脊柱骨折史者；④長期服用糖皮質(zhì)激素者；⑤開放性骨折或陳舊性骨折者；⑥精神疾病或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙患者；⑦合并眼科疾病、聽力障礙、下肢功能障礙或骨關(guān)節(jié)炎等影響下肢功能者。共納入患者87例，其中男21例，女66例；年齡57～82歲，平均年齡(72.08±7.14)歲。

1.2 手術(shù)方法

由同一組醫(yī)師完成經(jīng)傷椎椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體成形術(shù)治療，骨深層注射量3～8 mL，傷椎椎弓根螺釘置釘方式根據(jù)傷椎形態(tài)選擇，選擇長度較正常椎稍短的椎弓根螺釘置入，通常為30～35 mm，均行釘?shù)缽娀撬嘧⑷肓?.0～1.5 mL/釘?shù)?，截取相?yīng)程度的鈦棒，適度彎曲，置入鈦棒，加壓撐開復(fù)位，鎖緊螺母。術(shù)前椎管占位>20%或合并脊髓神經(jīng)癥狀者，首先給予椎管或神經(jīng)根管減壓，減壓完成后，植骨融合后方結(jié)構(gòu)。所有患者均給予抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 研究方法

收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、類固醇藥物史、骨密度值、骨折時間、責(zé)任椎體、椎體最大塌陷率、神經(jīng)功能分級、骨水泥注射量、骨水泥滲漏、術(shù)前VAS、術(shù)前ODI等資料，于術(shù)后6個月采用ADL量表評估患者的生活活動能力，包括進食、修飾、如廁、穿衣、上樓梯、洗澡、轉(zhuǎn)移、活動、大便控制、小便控制共10項內(nèi)容，總分100分，得分>60分為良，40～60分為中，<40分為差。以ADL是否良好將患者分為兩組，觀察兩組患者臨床特征是否存在差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，單因素分析有意義的自變量引入二分類多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后6個月時，所有患者ADL評分為(71.03±23.54)分，其中ADL≤60分者共31例(35.63%)，納入ADL不良組；另56例納入ADL良好組。本研究患者隨訪期間未出現(xiàn)螺釘松動、退出、斷釘、椎體再壓縮等并發(fā)癥。

單因素分析見表1：兩組患者年齡、類固醇藥物史、神經(jīng)功能分級、骨密度值、椎體前緣壓縮率、椎管占位、骨水泥滲漏、術(shù)前ODI指數(shù)比較，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以ADL評分不良為應(yīng)變量(0=ADL良好，1=ADL不良)，將單因素分析有意義的自變量賦值后，引入二分類多因素Logistic回歸分析，表2顯示：年齡≥75歲、骨水泥滲漏、骨密度<-3.5 SD是導(dǎo)致ADL不良的風(fēng)險因素(P<0.05)，神經(jīng)功能分級是ADL不良的保護性因素(P<0.05)。

表1 影響患者術(shù)后6個月ADL評分的單因素分析

表2 影響患者術(shù)后6個月ADL評分的多因素分析

3 討論

研究顯示，通過PKP和PVP等椎體強化術(shù)治療OVF可迅速減輕疼痛、允許患者早期下床、早期恢復(fù)患者功能活動、減少臥床時間，逐漸成為OVF的首選方案[3]，但術(shù)后易出現(xiàn)傷椎矯正度丟失、甚至再骨折情況，且對合并神經(jīng)損傷和椎體骨折不穩(wěn)定的患者，單純椎體強化無法實現(xiàn)即時減壓，增加神經(jīng)壓迫、水泥脫位、椎體再塌陷和后凸畸形的風(fēng)險；通過后路椎弓根螺釘提供堅強內(nèi)固定，穩(wěn)定三柱，可達到恢復(fù)脊柱正常生理序列及矯正傷椎高度、避免畸形與神經(jīng)功能損傷進行性加重，獲得即刻減壓的效果。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，骨質(zhì)疏松是椎弓根螺釘內(nèi)固定的相對禁忌證，但傷椎經(jīng)骨水泥或磷酸鈣水泥強化后，可獲得椎體完整時的強度和剛度，與椎弓根棒內(nèi)固定相結(jié)合，減少了釘棒系統(tǒng)應(yīng)力，提高了骨質(zhì)疏松患者內(nèi)固定成功率[4]。本研究均采用釘?shù)拦撬鄰娀?，且術(shù)后均進行積極規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松治療，隨訪期間未出現(xiàn)螺釘松動及拔出，證明了聯(lián)合方案可行性。

ADL量表通過評估患者的衣食住行能力，可客觀反映患者的生活能力和生活質(zhì)量，也是判定創(chuàng)傷性疾病和神經(jīng)損傷性疾病治療效果的客觀標(biāo)準(zhǔn)[5]。OVF經(jīng)手術(shù)治療后，在骨折愈合和脊柱穩(wěn)定性改善的情況下，患者日常生活能力會逐漸恢復(fù)，但仍然有部分患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性ADL受損[6,7]。一項日本研究對102例行外科手術(shù)的OVF患者隨訪顯示，ADL較差的發(fā)生率為28.4%[8]。本研究以ADL量表為標(biāo)準(zhǔn)，顯示ADL不良的發(fā)生率為35.63%，應(yīng)引起臨床重視。

老年人作為特殊群體，人均患病數(shù)量、慢性病患病率、活動受限率和殘障率均高于一般人群[9]。研究[10]顯示，隨著年齡增加，人群的免疫功能、營養(yǎng)吸收能力降低，常伴有功能失調(diào)和老化，疾病以慢性病為主，且較難治愈。本研究顯示，年齡≥75歲是影響ADL的重要因素，說明年齡是包括OVF患者在內(nèi)影響ADL的因素。此外，本研究結(jié)果顯示，骨水泥滲漏是影響ADL不良的風(fēng)險因素，分析其原因：骨水泥滲漏是椎體成形術(shù)的常見并發(fā)癥，椎體周圍滲漏可引起局部炎癥反應(yīng)、肌萎縮、纖維化、滑膜化生等現(xiàn)象，引起肌肉疼痛，椎管內(nèi)硬膜外滲漏和神經(jīng)孔滲漏則可引起脊髓和神經(jīng)根受壓迫癥狀，均可能影響患者術(shù)后日常生活活動能力。另外，骨密度<-3.5 SD是OVF患者術(shù)后ADL不良的風(fēng)險因素，分析其原因：骨質(zhì)疏松患者因為破骨細(xì)胞溶骨、機械應(yīng)力導(dǎo)致骨骼微結(jié)構(gòu)破壞、骨骼變形、韌帶受力異常、低骨量衰竭等影響，會出現(xiàn)不同程度的骨痛，骨痛會導(dǎo)致患者出現(xiàn)感覺運動功能障礙、心理障礙等，反復(fù)性發(fā)作影響患者日常生活。

OVF的治療，不僅要考慮骨折局部形態(tài)學(xué)的異常改變，更需對脊髓神經(jīng)損傷的嚴(yán)重程度做出準(zhǔn)確評價，椎管內(nèi)有效減壓是脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)的重要條件。目前對OVF伴神經(jīng)損傷的患者多需要采用減壓、椎體成形、短節(jié)段內(nèi)固定、椎骨融合術(shù)等對傷椎前柱進行重建，采用骨水泥強化釘?shù)?，增加?nèi)固定穩(wěn)定性，手術(shù)時間長、手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)較慢[11]。同時有研究[12]顯示，脊髓和脊神經(jīng)受累時出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能受損癥狀，嚴(yán)重的損傷常難以完全恢復(fù)正常功能；而輕度損傷通過重建脊柱穩(wěn)定性，后期康復(fù)治療多數(shù)可恢復(fù)神經(jīng)功能。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)功能損傷分級是ADL不良的保護性因素，結(jié)果提示，術(shù)前存在神經(jīng)功能損傷可能影響OVF患者術(shù)后ADL恢復(fù)情況。

綜上所述，OVF患者內(nèi)固定術(shù)后ADL不良發(fā)生率較高，年齡≥75歲、骨水泥滲漏、骨密度<-3.5 SD是導(dǎo)致ADL不良的風(fēng)險因素，神經(jīng)功能分級是ADL不良的保護性因素，應(yīng)引起臨床重視，并根據(jù)患者風(fēng)險因素給予相應(yīng)防治措施。