戴大城，龔利，邵盛，儲宇舟，付陽陽，康知然，邢華

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院推拿科，上海 200437)

腰椎間盤突出癥是因腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出壓迫和刺激腰骶神經根、馬尾神經所引起的一種綜合征[1]，表現以腰痛及下肢放射痛為主的癥候群，屬于中醫(yī)學“腰痛病”、“腰腿痛”、“痹證”范疇。推拿手法作為中醫(yī)特色外治法之一，治療本病具有獨特的優(yōu)勢。本文整理名老中醫(yī)手法治療腰椎間盤突出癥的經驗，以期指導臨床。

1 病因病機認識

名老中醫(yī)對于腰椎間盤突出癥病因病機的認識多與經絡、臟腑及精、氣、血學說相聯系，有的以中醫(yī)為基，抑或是中西醫(yī)互參。

1.1 臟腑理論、氣血理論

施杞教授[2]認為，氣血失調是腰椎間盤突出癥的發(fā)病基礎，椎間盤退變存在動態(tài)變化規(guī)律，初期為氣血失和，氣血痹阻；中期為氣虛血瘀，絡脈瘀阻；晚期為氣虛血瘀，腎精虧虛。肝主筋，腎主骨，肝腎虧虛易致筋骨失于濡養(yǎng)，正如《臨證指南醫(yī)案》中云“下焦空虛，脈絡不宣，所謂絡虛則痛是也”，而“邪之所湊，其氣必虛”，因此徐昌偉先生[3]、鮑鐵周教授[4]、劉鋼教授[5]、羅才貴教授[6]謹守肝腎不足、氣血虧虛為本，風、寒、濕三邪為標。

1.2 經絡理論、筋骨失衡理論

名老中醫(yī)手法治療骨傷科疾病多與以經絡學說為指導，督脈、足太陽膀胱經脈及足太陽經筋、足少陽經筋病變與腰椎間盤突出癥密切相關。髓核突出后破壞了脊柱的內在平衡，進而使內、外平衡失調，即可導致兩椎體相對位置的改變，即“骨錯縫、筋出槽 ”，手法治療可恢復脊椎關節(jié)正常的位置關系和活動范圍，以達“骨合筋舒”[7]。焦天才老中醫(yī)、馮天有教授中西醫(yī)貫通，焦老[8]將腰椎間盤突出癥發(fā)病的根本原因歸于腰椎的力線平衡改變，導致腰椎動靜力平衡失調，中醫(yī)病機則是督脈和足太陽膀胱經兩經氣血運行失調。馮天有教授[9]將中醫(yī)“骨錯縫、筋出槽”理論與腰椎間盤突出相聯系，闡述其發(fā)病機制與脊柱內外平衡失調、單(多)個椎體位移等相關。李建仲教授[10]、邱德華教授[11]以經絡學說為總綱，認為其病位在督脈，總的病機為督脈氣血瘀滯。韋貴康教授[12]將脊柱相關疾病的發(fā)病機理歸納為“六不通”，同時將其發(fā)病與督脈、足太陽膀胱經相聯系。

2 手法指導原則

2.1 手摸心會，重視觸診

古今推拿名家非常注重觸診，正如《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》中正骨八法“摸、接、端、提、按、摩、推、拿”，摸法位之首，更有描寫觸診筋和骨的感覺：“用手細細摸其所傷之處，骨歪骨整，筋強筋柔”，抑或是“先摸其或為跌仆，或為錯閃，或為打撞，然后根據法治之”，才能有“手摸心會”、“機觸于外，巧生于內”的功夫。馮天有教授[9]創(chuàng)建“椎體棘突四條線”觸診法，可精確判定偏歪棘突及其位移方向。劉海起教授[13]首重摸法，認為摸法應貫穿診療全程，其不僅有診斷作用，還有治療及療效判斷作用。王力平教授[14]則是以動靜結合的觸診手法進行腰背部及臀部觸診，在患者俯臥位與站立位時分別行靜態(tài)、動態(tài)觸診，尋找對應的體表反應點及骨骼關節(jié)的異常位置。

2.2 明確診斷，中西互參

診斷是臨床醫(yī)生的基本功，名老中醫(yī)在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)理論及推拿手法的基礎上，多結合現代解剖生理學、病理學與生物力學原理?！巴剢柷小迸c“視觸動量”相結合，國醫(yī)大師李業(yè)甫[15]重視辨病的準確性，手法治療腰椎間盤突出癥時，不僅參考影像學，根據椎間盤突出部位及方向的不同選擇相應的手法，還需行詳細的的體格檢查，并結合中醫(yī)的辨證論治。焦天才老中醫(yī)[8]通過觸診了解脊柱形態(tài)，并結合現代影像學、臨床查體，以明確病因，分清標本。詹紅生教授[16]通過綜合分析癥狀、體征、活動度和影像學表現，進行“定性、定位、定向”診斷。龍層花教授、魏征教授創(chuàng)立的龍式正骨[17]包含科學的“三步定位診斷法”，即神經定位診斷、觸診定位診斷、X線片定位診斷。徐昌偉先生[3]認為臨床診斷需辨證辨病辨型，不僅要辨中醫(yī)之證，又要會運用現代診療手段和技術來辨西醫(yī)之病。孫樹椿教授[18]認為在明確診斷的同時，需要知曉手法的適應證與禁忌證，有手術指征者當行手術治療。

2.3 整體觀念，辨證分期

宋貴杰教授[19]的整體觀念結合了微觀辨證的思想，將筋骨損傷與臟腑功能相聯系。查和萍教授[20]注重筋骨整體觀的運用，認為當急性椎間盤突出癥發(fā)作時，除了對病變節(jié)段治療外，還要對神經節(jié)段支配的其他頸腰椎節(jié)段和上下肢進行處理以達到整體調衡。王力平教授[14]從整體觀念出發(fā)，將整個脊柱、骨盆與其周圍軟組織結構視為整體，筋、骨、肉三者并重。韋以宗教授[21]的脊柱整體觀體現在臨床凡遇到腰椎曲變直反弓病例，均同時檢查頸椎。王金貴教授[22]、李建仲教授[10]運用腰椎整復法之外，另施手法于腹部穴位，以導血下行或鼓動腹部丹田氣血。石氏傷科辨治腰椎間盤突出癥依據急性期、亞急性期、慢性期不同分期的癥狀體征及病理特點不同，制定了特色手法結合其它療法的中西醫(yī)聯合的階梯化診療模式[23-24]。而葉希賢老中醫(yī)[25]、王金貴教授[22]、劉柏齡教授[26]均強調辨證分期推拿治療腰椎間盤突出癥，如急性期采用輕柔的手法，慢性期以理筋整復手法為主。李飛躍教授[27]主張對于急性期腰椎間盤突出癥患者僅用腰部小關節(jié)放松及平推等手法, 而不行提拉、斜板、抖腰手法。

3 手法治療特色

3.1 循經推穴，調和陰陽

陸劍挺名老中醫(yī)[28]認為，經絡是推拿手法治療腰椎間盤突出癥的理論核心。邱德華教授[11]強調經絡辨證，發(fā)現足太陽膀胱經、足少陽膽經病變多見。李飛躍教授[27]在治療足膀胱經之外，還注重對居髎穴的點按，認為居髎穴是足少陽膽經與陽蹺脈的交會穴，刺激后能激發(fā)多經的循經感傳。廖信祥教授[29]則是運用六經辨證手法點穴推拿，實證取足太陽膀胱經，虛證取足少陰經，若是以麻木為主，說明病位在半表半里，實證取足少陽膽經，虛證取足厥陰肝經。李建仲教授[10]在按揉、點撥背部夾脊穴、督脈及膀胱經穴的同時，予中指點按腹部穴位，如中極、關元，肓俞、神闕，以通經絡、調腹內陰陽。

3.2 以痛為腧，以筋為先

以痛為腧常作為經筋病的取穴方法，臨床常用觸診摸法探查壓痛點和筋結，再行手法以和解。劉鋼教授[5]施術前，先觸診棘突了解腰椎情況及壓痛點，再按壓棘旁，感受肌肉狀態(tài)，有無筋結、條索等軟組織變化，對筋結或條索等部位，重點進行點按和彈撥。理筋手法常運用于整復手法前，如詹紅生教授[16]先采用按撥揉推松解理筋，隨后運用整脊復位手法。部分名老中醫(yī)的手法以理筋手法為重點，師瑞華老中醫(yī)[30]于敏感點重點理筋，對經絡線、肌纖維走向及腰腿痛病變沿線重點施術。王宏坤教授[31]的特色理筋手法為拔大筋、彈撥小筋、疏通筋脈、筋脈入槽。劉壽山先生[32]的舒筋手法臨床以“拔、戳、捻、散、捋、順、歸、合”八種手法最為常用。

3.3 筋骨并重，正骨柔筋

“骨以張筋，筋以束骨利關節(jié)”，筋和骨在生理及病理上相互聯系、相互影響，若筋和骨任一方受損，均可影響脊柱正常平衡狀態(tài)[33]。有的名老中醫(yī)手法治療腰椎間盤突出癥以正骨手法為主。林應強教授[34]認為，“骨錯縫、筋出槽”是中醫(yī)推拿治療脊柱筋骨病損的理論基石，運用墊枕背伸按壓手法糾正前后錯縫，根據不同腰椎間盤突出節(jié)段采用相應的扳動手法。彭德忠教授[35]針對不同突出節(jié)段采用腰部懸空牽拉按壓法，通過腹部墊枕使腰部懸空，配合助手牽拉，再對突出節(jié)段施以反方向按壓。沈國權教授[36]創(chuàng)立的脊柱微調手法，著力點主要在病變節(jié)段上下椎體的橫突和棘突上，不干擾其他節(jié)段的穩(wěn)定性，具有“準、柔、順”的特點。馮天有教授[9]手法以脊柱定點旋轉復位法為主，糾正患椎關節(jié)突關節(jié)的錯縫。蔣濤教授[37]將正骨推拿歸納為“腰肌松弛正骨法、腰椎前屈正骨法、腰椎后伸正骨法、定點側扳正骨法、坐位旋扳正骨法、拔伸蹬腿正骨法”六法。

部分名老中醫(yī)拓展了手法施治手段，運用牽引、踩蹺法。國醫(yī)大師李業(yè)甫[15]強調牽引復位并舉，認為在拉開椎間隙后再行手法能增加療效。韋以宗教授[21]采取過伸懸吊牽引法，充分調動腰大肌對脊柱的伸展應力。范紀欽教授[38]則采用多體位床邊牽引，配合人工牽引、推骶壓腰的平衡整脊法。方曉明主任醫(yī)師[39]采取分期論治倒懸牽引推拿療法，分期論治腰椎間盤突出癥。邵銘熙教授[40]治療腰椎間盤突出癥的關鍵手法則是對抗牽引下后扳拔伸法。羅才貴教授[6]將趾壓踩腰法歸納為踩蹺十二法，可調整了椎間盤和神經根的位置關系。腰椎動力穩(wěn)定裝置包括肌肉、韌帶等軟組織的力學失衡，往往是導致椎間盤突出的主要原因，吳山教授[41]認為，腰椎失穩(wěn)是腰椎間盤突出癥的發(fā)病核心，常由核心穩(wěn)定肌群橫突間肌、多裂肌的失衡所致，通過側臥位定點踩蹺法的治療，使腰椎充分得到旋轉。

3.4 動靜結合，功能鍛煉

腰椎間盤突出癥急性發(fā)作期多建議臥床休息，恢復期加強功能鍛煉。劉海起教授[13]主張腰椎間盤突出癥患者在恢復期應積極行腰背肌功能鍛煉，并強調自主運動，鼓勵患者多下地活動或借助儀器運動。李業(yè)甫[15]要求患者注意保護腰椎，避免勞累，避免外邪侵襲，適當進行腰背肌鍛煉，如“飛燕式”、“拱橋式”。李飛躍教授[27]注重后期的功能鍛練，在腰椎間盤突出癥患者進入恢復期時，手法調節(jié)為主, 導引鍛練為輔，教予患者魏氏傷科導引七式。鮑鐵周教授[4]強調治療早期應行肌肉放松鍛煉，后期制定個性化的拮抗肌與四肢肌肉鍛煉、腰背肌功能鍛煉方案，以維持腰椎穩(wěn)定。

4 小結

綜上所述，名老中醫(yī)對于腰椎間盤突出癥病因、病機的認識，多與經絡、臟腑及精、氣、血學說相聯系，部分學者中西醫(yī)互參，涉及腰椎生物力學、脊柱內外平衡等理論。多數醫(yī)家認為，本病根于肝腎不足、氣血虧虛，感受風、寒、濕三邪，亦與痰瘀有關。手法指導原則與治療特色具有明顯的中西醫(yī)融合之處，臨床診療時重視觸診、手摸心會，明確診斷與手法的適應證，強調整體施治、辨證分期。手法上，多從經絡、筋骨論治，或拓展手法，運用踩蹺，借助牽引；同時還注重人文關懷，強調醫(yī)患配合。手法受其流派影響，具有差異性，名老中醫(yī)在傳承各自流派有效經驗的基礎上，結合長期的臨床實踐，形成了自身獨特的手法治療技術。然而，手法機巧靈活，如何將名老中醫(yī)的手法量化、供后人傳承，將成為研究焦點。力學效應是腰椎間盤突出癥手法治療的本質，近幾年日漸成熟的脊柱生物力學仿真技術可實時計算關節(jié)、椎間盤、肌肉、韌帶等脊柱內部的應力應變，結合脊柱手法力學檢測系統(tǒng)，可測定手法操作的力學、運動學變化過程等參數[42]。因此，可結合現代科學技術進一步挖掘名老中醫(yī)手法治療腰椎間盤突出癥的力學參數，有助于傳承名老中醫(yī)推拿技術及學術思想，豐富推拿學學術內涵，推動學科的進一步發(fā)展。