王力男,王常穎,朱碧帆,陳 多,戴玲芳

（1.上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心/上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報研究所，上海 200031；2.上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生事務(wù)管理中心，上海 201899）

衛(wèi)生總費用核算結(jié)果可從宏觀層面反映衛(wèi)生籌資水平，揭示衛(wèi)生資金在不同環(huán)節(jié)的流向及其內(nèi)部構(gòu)成。上海市嘉定區(qū)地處上海市遠郊，毗鄰江蘇省，在全市外來人口占比高，經(jīng)濟狀況相對較好，衛(wèi)生健康狀況一直處于較高水平。嘉定區(qū)2014年啟動區(qū)級衛(wèi)生費用核算工作，對2009-2013年衛(wèi)生費用展開核算，之后形成常規(guī)核算工作機制，現(xiàn)已形成2009-2018年衛(wèi)生費用核算結(jié)果。本文旨在通過分析2009-2018年上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生籌資變化情況，為完善區(qū)域衛(wèi)生籌資機制和衛(wèi)生健康服務(wù)體系建設(shè)提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生籌資數(shù)據(jù)資料來源于上海市嘉定區(qū)衛(wèi)健委、區(qū)財政局、區(qū)統(tǒng)計局、區(qū)醫(yī)保局、區(qū)殘聯(lián)和區(qū)紅十字會等部門；北京、上海、天津、重慶4個直轄市的衛(wèi)生總費用核算相關(guān)數(shù)據(jù)，來源于2019年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》。

1.2 方法

采用衛(wèi)生總費用來源法，對2009-2018年嘉定區(qū)的政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出等指標開展時間序列分析，并對嘉定區(qū)和4個直轄市2018年衛(wèi)生籌資結(jié)果進行比較。通過專家咨詢、定性訪談等，了解嘉定區(qū)衛(wèi)生籌資政策變化趨勢、存在問題和發(fā)展方向。

2 結(jié)果

2.1 籌資情況

2.1.1 籌資總體水平

2009-2018年，嘉定區(qū)衛(wèi)生總費用籌資總額呈逐年增長趨勢，從2009年的33.58億元上升到2018年的121.40億元；人均衛(wèi)生總費用從2009年的2282.17元增加到2018年的7640.39元。衛(wèi)生總費用占GDP的比重從2009年的3.89%增加到2018年的5.14%。自2015年起，衛(wèi)生總費用占GDP的比重達到世界衛(wèi)生組織提出的“不低于5%”的基本要求，見表1。

表1 2009-2018年嘉定區(qū)衛(wèi)生總費用變化趨勢

衛(wèi)生消費彈性系數(shù)反應(yīng)衛(wèi)生總費用增長速度與地區(qū)生產(chǎn)總值增長速度的比例關(guān)系。按2009年可比價格計算，2009-2018年，嘉定區(qū)衛(wèi)生總費用年平均增長12.26%，嘉定區(qū)GDP年平均增長速度為8.83%。2018年衛(wèi)生總費用相對于GDP增長的彈性系數(shù)為1.29，即嘉定區(qū)生產(chǎn)總值每增長1%，衛(wèi)生總費用增長1.29%。從時間序列上來看，2009-2018年衛(wèi)生費用的環(huán)比增長速度在2010年、2017年低于GDP的增長速度，見表2。

表2 2009-2018年嘉定區(qū)衛(wèi)生消費彈性系數(shù)

2.1.2 籌資構(gòu)成及比較

衛(wèi)生費用由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出三部分構(gòu)成。2009-2018年，嘉定區(qū)政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出絕對值都逐年增加。從相對值來看，政府衛(wèi)生支出占比2009-2018年總體呈先升后降的趨勢；社會衛(wèi)生支出的比重總體呈上升趨勢，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重總體呈下降趨勢。從籌資構(gòu)成變化趨勢看，社會衛(wèi)生支出是拉動衛(wèi)生費用上漲的主要因素，見圖1。

圖1 2009-2018年嘉定區(qū)衛(wèi)生總費用籌資構(gòu)成

2.2 主要籌資渠道

2.2.1 政府衛(wèi)生支出

政府衛(wèi)生支出占GDP和政府一般公共預(yù)算支出的比重是衡量一個國家或地區(qū)政府對衛(wèi)生事業(yè)重視程度的兩個重要宏觀經(jīng)濟指標[1]。2009-2015年嘉定區(qū)政府衛(wèi)生支出持續(xù)增加，2016年和2017年出現(xiàn)小幅下降后，2018年大幅增至17.97億元；政府衛(wèi)生支出占GDP的比重在2009-2018年一直處在較低的水平（0.52%～0.94%）；政府衛(wèi)生支出占一般公共預(yù)算支出的比重總體呈現(xiàn)波動趨勢，2015年之前基本維持在5%左右，2016-2018年降低至5%以下，其中2018年為4.59%，見圖2。

圖2 2009-2018年嘉定區(qū)政府衛(wèi)生支出主要評價指標

2.2.2 社會衛(wèi)生支出

社會衛(wèi)生支出指政府預(yù)算外社會各界對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，主要包括各類社會醫(yī)療保險費、商業(yè)健康保險費、企業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生支出和衛(wèi)生預(yù)算外收支等項目。嘉定區(qū)衛(wèi)生總費用中，社會衛(wèi)生支出占主體地位。2009-2018年，社會衛(wèi)生支出絕對值從17.94億元增加到75.82億元，年均增長速度為14.22%，高于衛(wèi)生總費用和一般公共預(yù)算支出的增長速度（12.26%和13.90%），也明顯快于GDP和政府衛(wèi)生支出的年均增長速度（8.83%和10.98%）。由此可見，社會衛(wèi)生支出是拉動衛(wèi)生總費用上漲不可忽視的力量。

從社會衛(wèi)生支出各渠道來看，社會醫(yī)療保障費為主體，2009-2014年占社會衛(wèi)生支出比例在80%以上，之后有所下降，2018年為75.32%；其次是商業(yè)健康保險支出，占比在10%以上，近年來接近20%；其他社會衛(wèi)生支出占比均不高，社會辦醫(yī)支出占比近年來上升明顯。從時間維度看，社會醫(yī)療保障費和商業(yè)健康保險費的絕對值呈增長趨勢，分別由14.87億元和2.77億元增加到57.11億元和14.13億元；社會辦醫(yī)支出增長最明顯，由2009年的不足0.1億元上升到2018年的4.10億元，見表3。

表3 2009-2018年嘉定區(qū)社會衛(wèi)生支出變化趨勢

2.2.3 個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出

2009-2018年，嘉定區(qū)居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出絕對值從10.13億元增加到27.61億元，年均增長速度為8.78%，低于同期衛(wèi)生總費用、政府和社會衛(wèi)生支出增速，個人醫(yī)療負擔控制情況較好。從環(huán)比增長情況來看，2012-2015年增速較快，2015年環(huán)比增速高達18.28%，之后有所放緩，2018年環(huán)比增速為10.08%，見圖3。

圖3 2009-2018年嘉定區(qū)居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出及環(huán)比增速

2.3 比較分析

衛(wèi)生總費用占GDP的比重和人均衛(wèi)生總費用是評價一個國家或地區(qū)衛(wèi)生籌資水平的重要指標，是開展比較研究采用的主要指標[2]。衛(wèi)生總費用占GDP的比例可以反映衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與社會經(jīng)濟增長的協(xié)調(diào)程度。人均衛(wèi)生總費用消除了人口增長因素對衛(wèi)生總費用絕對值的影響。目前，全國31個省、自治區(qū)、直轄市已全面啟動衛(wèi)生總費用核算工作，并產(chǎn)出各年衛(wèi)生總費用核算結(jié)果[3]。5個計劃單列市都已啟動這項工作，但進度和數(shù)據(jù)質(zhì)量不一。部分地區(qū)（遼寧、四川、山東）也啟動了市級衛(wèi)生費用核算工作。

對比分析各地對衛(wèi)生事業(yè)的資金投入力度來看，2018年嘉定區(qū)衛(wèi)生總費用占GDP的比例（5.05%）略高于天津（4.65%），低于上海（6.81%）和全國平均水平（6.36%）。比較2018年部分地區(qū)人均衛(wèi)生籌資水平可發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)人均衛(wèi)生費用差異較大，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)人均籌資水平普遍高于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)。嘉定區(qū)人均衛(wèi)生費用為6872.45元，略低于上海市平均水平8630.30元；與其他各市相比，嘉定區(qū)人均衛(wèi)生總費用水平較高，僅低于北京10106.42元，見圖4。

圖4 2018年全國及部分地區(qū)人均衛(wèi)生籌資水平與衛(wèi)生總費用占GDP比例關(guān)系

從籌資結(jié)構(gòu)來看，嘉定區(qū)呈現(xiàn)明顯的社會衛(wèi)生支出占主體，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出中等的情況。嘉定區(qū)的社會籌資能力最強，社會衛(wèi)生支出占比最高（62.46%），高于北京和上海，高出全國平均水平近20個百分點；個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比僅次于北京和上海，低于全國水平約6個百分點[4,5]，見圖5。

圖5 2018年全國及部分地區(qū)衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)

3 討論與建議

3.1 衛(wèi)生籌資總額持續(xù)提高，總費用占全市的比例不高

衛(wèi)生總費用占GDP比例可以反映衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與社會經(jīng)濟增長的協(xié)調(diào)程度。10年的核算數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，嘉定區(qū)衛(wèi)生總費用籌資總額逐年增長，占GDP的比例逐年增加。從可比環(huán)比增長速度來看，衛(wèi)生總費用明顯高于GDP，區(qū)內(nèi)對衛(wèi)生的投入還是較為重視的。與全市比較來看，2018年嘉定區(qū)來源法衛(wèi)生總費用占全市的比例（5.27%），低于人口數(shù)占全市的比例（6.56%）和嘉定區(qū)GDP占全市的比例（7.23%）。

3.2 衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)優(yōu)化，個人衛(wèi)生支出占比總體逐年下降

衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)反映出居民醫(yī)療衛(wèi)生費用的個人負擔相對減輕。2009-2018年，嘉定區(qū)居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重呈下降趨勢，從2009年的30.17%下降到2018年的22.74%。同期社會衛(wèi)生支出占比從53.42%上升至62.46%。值得注意的是政府衛(wèi)生支出從16.40%降至14.80%，雖然2018年較上年政府衛(wèi)生支出絕對值有大幅增加，但是此比例仍然較低，較上年增幅不大。

3.3 穩(wěn)定財政投入比例，維持籌資的可持續(xù)性

近年來，中國經(jīng)濟增速趨緩，過去30多年高速增長積累的矛盾和風險逐步凸顯[6]。隨著經(jīng)濟發(fā)展進入中高速發(fā)展，對財政預(yù)算收支有一定的影響，對衛(wèi)生總費用的公共籌資部分帶來一定的壓力。同時，隨著預(yù)期壽命的不斷延長、老齡化進程加速，衛(wèi)生費用將不可避免地進一步膨脹[7]。嘉定區(qū)衛(wèi)生總費用的增長高于GDP增長，對衛(wèi)生可持續(xù)籌資將帶來較大挑戰(zhàn)，而從籌資來源來看，社會衛(wèi)生支出部分最高、承擔的壓力最大。因此，必須穩(wěn)定財政對衛(wèi)生籌資投入的比例，保持籌資的可持續(xù)性增長。此外，鼓勵衛(wèi)生費用籌資來源多元化，針對居民日益增長的多樣化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，從政策層面對商業(yè)健康險加大支持力度發(fā)揮市場優(yōu)勢，惠及更多有需求的人群。隨著衛(wèi)生總費用的不斷增長，僅靠增加政府衛(wèi)生投入緩解個人負擔并不現(xiàn)實，應(yīng)不斷地拓寬社會籌資渠道，充分利用社會力量緩解群眾衛(wèi)生費用負擔。不斷拓寬商業(yè)健康保險的服務(wù)領(lǐng)域，提供更多的保障產(chǎn)品和更高的保障程度，彌補社會醫(yī)療保險供給的不足，豐富和完善整個醫(yī)療保障體系。放寬社會力量舉辦醫(yī)療機構(gòu)的準入條件，加大社會資本進入衛(wèi)生領(lǐng)域的支持力度，大力發(fā)展健康服務(wù)業(yè)，實現(xiàn)社會籌資穩(wěn)定增長。

3.4 優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，推動供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革

目前醫(yī)療服務(wù)供需失衡正是由于醫(yī)療衛(wèi)生供給總量不足、供給結(jié)構(gòu)不合理造成的。前者導(dǎo)致掛號難、看病難、一床難求；后者導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置效率低下，資源不足與浪費現(xiàn)象同時存在。2015年11月習近平總書記在主持召開的中央財經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會議上提出“供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革”的理念[8]。優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)可以從以下兩個方面進行。一是適當增加總量供給。政府不能大包大攬，而是應(yīng)當明確政府和市場邊界，通過法治規(guī)范、鼓勵社會資本興辦醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)[9]，特別是特需服務(wù)，彌補供小于求的差距。二是調(diào)整供給結(jié)構(gòu)，優(yōu)化資源配置。實現(xiàn)合理的就醫(yī)秩序，提升各級各類醫(yī)療服務(wù)供給的連續(xù)性和銜接性，減少醫(yī)療衛(wèi)生體系碎片化和資源浪費[10]。對區(qū)域衛(wèi)生進行合理的規(guī)劃和布局[11]，防止公立醫(yī)院過度膨脹進而發(fā)展成區(qū)域壟斷型服務(wù)提供者。