郭 靜，林棟羚，何 麗，范 珊，楊 麗，陳 霞

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054）

2017年6月，國(guó)家衛(wèi)健委在29個(gè)省市啟動(dòng)了疾病及診斷相關(guān)組（Diagnosis Related Groups，DRG）付費(fèi)試點(diǎn)工作，新疆作為試點(diǎn)城市之一。經(jīng)過(guò)2年的探索，付費(fèi)改革工作穩(wěn)步推進(jìn)，成效初顯。隨著改革的深入，績(jī)效分配結(jié)構(gòu)的調(diào)整與優(yōu)化成為公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)。國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化收入分配制度改革的若干建議》與《新疆醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作人員收入分配制度改革指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，績(jī)效管理應(yīng)當(dāng)在以生產(chǎn)要素分配、按勞分配為基礎(chǔ)的前提下，進(jìn)一步突出不同工作崗位間效率、風(fēng)險(xiǎn)、質(zhì)量、技術(shù)及難易程度的差異性，在兼顧公平的同時(shí)實(shí)現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)效，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性?；仡檱?guó)內(nèi)相關(guān)研究，DRG這一工具更多被用于評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)能力、質(zhì)量、?？瓢l(fā)展等領(lǐng)域[1]，在護(hù)理績(jī)效管理中的應(yīng)用報(bào)道較少。有研究顯示，目前護(hù)理績(jī)效管理雖然對(duì)護(hù)理工作難易程度有所考量，但實(shí)際分配過(guò)程中更側(cè)重于工作數(shù)量，具有一定的不公平性[2]。本研究以某院不同臨床專業(yè)護(hù)理單元為研究對(duì)象，構(gòu)建評(píng)價(jià)模型，探討DRG對(duì)護(hù)理單元績(jī)效結(jié)構(gòu)的影響，為DRG在護(hù)理績(jī)效管理中的應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

某三級(jí)綜合醫(yī)院共有101個(gè)護(hù)理單元（臨床61個(gè)，占比61.40%；非臨床40個(gè)，占比38.60%），1386名護(hù)理人員（臨床1109人，占比80.01%；非臨床277個(gè)，占比19.99%）。研究以2020年1-12月，為92,013名出院患者提供服務(wù)的61個(gè)臨床護(hù)理單元為研究對(duì)象，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分別來(lái)自于以下2類信息數(shù)據(jù)庫(kù)：①護(hù)理管理系統(tǒng)（Nurse lnform ation System,NIS）導(dǎo)出護(hù)理費(fèi)費(fèi)用、護(hù)理操作類型與數(shù)量、護(hù)理操作并發(fā)癥（感染、穿刺意外、機(jī)械通氣意外等）、護(hù)理不良事件（跌倒、壓瘡、墜床、血栓）、護(hù)理級(jí)別（特級(jí)、一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)）信息。②病案信息管理系統(tǒng)導(dǎo)出出院患者病案首頁(yè)信息。采用國(guó)家衛(wèi)健委版DRG分組方案[3]（CN-DRG），排除以下6類信息：①孕產(chǎn)婦生產(chǎn)及新生兒信息錯(cuò)誤1579條(25.38%)。②主要診斷選擇不恰當(dāng)1187條（19.08）。③非標(biāo)準(zhǔn)編碼1049條（16.86%）。④診斷無(wú)法進(jìn)入DRG分組946條（15.21%）。⑤診斷不規(guī)范804條（12.92%）。⑥手術(shù)操作無(wú)法進(jìn)入DRG分組656條（10.55%）。排除數(shù)據(jù)6221條（6.77%），納入數(shù)據(jù)85,792條，入組率93.23%。

1.2 方法

1.2.1 研究方案

DRG方案是將病情嚴(yán)重性、復(fù)雜性、疑難程度等不可量化的臨床診療指標(biāo)進(jìn)行量化后用以管理的科學(xué)評(píng)價(jià)方案[3]，護(hù)理分級(jí)是在綜合考慮患者病情輕重緩急情況下，為患者提供不同等級(jí)的護(hù)理服務(wù)[4]，從目標(biāo)來(lái)看，二者初衷是一致的，然而在護(hù)理實(shí)踐中，患者情況往往難以客觀評(píng)價(jià)。基于這一思路，研究首先構(gòu)建以護(hù)理分級(jí)為主、DRG指標(biāo)為輔的績(jī)效管理模型(模型一)，由于該模型無(wú)法體現(xiàn)護(hù)理服務(wù)復(fù)雜性，故在此基礎(chǔ)上引入服務(wù)產(chǎn)出、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率3個(gè)維度5項(xiàng)DRG指標(biāo)（見(jiàn)表1），重新構(gòu)建評(píng)價(jià)模型（模型二）。

表1 DRG評(píng)價(jià)內(nèi)容

1.2.2 建立模型

通過(guò)以下5個(gè)步驟建立評(píng)價(jià)模型：①護(hù)理績(jī)效指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化：借鑒丁凱雯[5]護(hù)理單元績(jī)效管理模型構(gòu)建經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理級(jí)別構(gòu)成=一級(jí)護(hù)理天數(shù)/患者在院天數(shù)+（特級(jí)護(hù)理天數(shù)/患者在院天數(shù)）×1.6。以床護(hù)指數(shù)與每護(hù)理人員承擔(dān)權(quán)重來(lái)評(píng)價(jià)護(hù)理單元負(fù)擔(dān)。②運(yùn)用秩和比法（Rank Sum Ratio，RSR）建立矩陣：根據(jù)績(jī)效管理目標(biāo)確定高優(yōu)指標(biāo)（服務(wù)產(chǎn)出、質(zhì)量）和低優(yōu)指標(biāo)（工作效率）。根據(jù)數(shù)值，從小到大對(duì)高優(yōu)指標(biāo)進(jìn)行編秩，秩次高則績(jī)效優(yōu)，低優(yōu)指標(biāo)與之相反[6]。為便于分析，本文使用整次法進(jìn)行倒序編秩，秩次低則績(jī)效優(yōu)，其中，RSRj為秩和比，Rj為護(hù)理單元項(xiàng)目的秩，η為護(hù)理單元數(shù)，δ為評(píng)價(jià)項(xiàng)目的個(gè)數(shù)。③秩轉(zhuǎn)換：RSR賦值0～1，當(dāng)RSR=1時(shí)，對(duì)值平方根反正弦計(jì)算，以X=（1-1/4）進(jìn)行轉(zhuǎn)換，該情況下認(rèn)為X近似正態(tài)分布，其公式分別為④根據(jù)參數(shù)統(tǒng)計(jì)法計(jì)算RSR：以RSR為應(yīng)變量，概率單位X為解釋變量進(jìn)行線性回歸，方程為：RSR=0.1562+0.1016X,(P=0.000，R2=0.817)。⑤根據(jù)RSR進(jìn)行分等：參考最優(yōu)分等原則，分為優(yōu)（RSR＞0.5）、良（RSR：0.3～0.5）、差（RSR＜0.3）3等。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

在信息錄入與分析過(guò)程中使用的軟件有WPS 1.0和SPSS 17.0。統(tǒng)計(jì)方法包括：兩組間方差齊性檢驗(yàn)采用F檢驗(yàn)；方差齊性組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，方差不齊組間均數(shù)比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；Pearson相關(guān)分析來(lái)比較兩兩變量的相關(guān)性，在α=0.05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)下，P＜0.05判定為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理分級(jí)績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果

取一級(jí)、特級(jí)護(hù)理正向順位前30的護(hù)理單元加以分析，心臟中心一病區(qū)位于RSR第1順位，一級(jí)、特級(jí)護(hù)理位于8順位，CMI位于第2順位，DRG總量位于第7順位；從一級(jí)、特級(jí)護(hù)理占比來(lái)看，新生兒重癥位于第1順位，RSR第7順位，CMI位于第10順位，DRG總量位于第11順位；從醫(yī)療難度來(lái)看，心外一科位于第1順位，RSR第3順位，一級(jí)、特級(jí)護(hù)理位于5順位，DRG總量位于第23順位；各護(hù)理單元中3個(gè)（5.36%）位于優(yōu)檔（RSR＞0.5）、49個(gè)(87.50%)位于良檔（RSR：0.3～0.5）、4個(gè)(7.14%)位于差檔（RSR＜0.3），各檔差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=78.921，P＜0.05）。Pearson分析顯示，護(hù)理級(jí)別與CMI顯著相關(guān)（r=0.727，P=0.012），為進(jìn)一步分析不同護(hù)理單元技術(shù)、難度的影響，下一步將引入DRG指標(biāo)，構(gòu)建新的評(píng)價(jià)體系，對(duì)護(hù)理績(jī)效進(jìn)行更深層次評(píng)價(jià)，見(jiàn)表2。

表2 不同護(hù)理單元醫(yī)療服務(wù)情況 （n=30）

續(xù)表2

2.2 運(yùn)用DRG對(duì)護(hù)理單元績(jī)效評(píng)價(jià)

在原有模型基礎(chǔ)上引入CMI構(gòu)建新的評(píng)價(jià)體系，計(jì)算CMI順位前30護(hù)理單元RSR（表3）。從護(hù)理單元構(gòu)成來(lái)看，CMI前30順位中外科護(hù)理單元有18個(gè)（60.0%），內(nèi)科12個(gè)（40.0%）。從RSR順位變動(dòng)來(lái)看，新生兒重癥、重癥醫(yī)學(xué)、急診重癥分別由之前的10、4、7上升至1、2、4；除心臟外一科順位無(wú)變化外，心臟中心一病區(qū)、神經(jīng)外三科、燒傷一科分別由之前的1、2、12下降至10、9、23；56個(gè)護(hù)理單元平均變動(dòng)6.4個(gè)順位。調(diào)整后的體系中，19個(gè)（33.93%）護(hù)理單元位于優(yōu)檔（RSR＞0.5）、31個(gè)（55.35%）位于良檔（RSR：0.3～0.5）、6個(gè)（10.70%）位于差檔（RSR＜0.3），各檔差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=43.128，P＜0.05）。

表3 引入DRG各護(hù)理單元RSR （n=30）

2.3 不同RSR分檔護(hù)理單元效率與負(fù)擔(dān)情況

分別取各擋排序前3的護(hù)理單元為對(duì)象，對(duì)9個(gè)護(hù)理單元工作負(fù)擔(dān)、效率、人員配置情況加以評(píng)價(jià)。每護(hù)理人員承擔(dān)權(quán)重、時(shí)間與費(fèi)用消耗指數(shù)由DRG分組器測(cè)算得出，床護(hù)指數(shù)為各護(hù)理單元床護(hù)比與平均床護(hù)比的比值。經(jīng)四舍五入后，新生兒重癥、心外一科低于1，重癥醫(yī)學(xué)、肝病一科、肛腸一科、泌尿外三科等于1，關(guān)節(jié)外二科、消化一科、血液二科大于1，其中血液二科是均值的2.03倍。心外一科每護(hù)理人員承擔(dān)權(quán)重最高（5802.665），關(guān)節(jié)外二科最低（2911.788）。3個(gè)護(hù)理單元時(shí)間消耗指數(shù)＜1，6個(gè)護(hù)理單元≥1。1個(gè)護(hù)理單元費(fèi)用消耗指數(shù)＜1，8個(gè)護(hù)理單元≥1，見(jiàn)表4。

表4 9個(gè)護(hù)理單元配置與運(yùn)行情況

3 討論

3.1 引入DRG后護(hù)理績(jī)效管理體系更加公平

模型一中，心外一科、心臟中心一病區(qū)、神經(jīng)外科收治的多為重大疾病、手術(shù)患者，雖然技術(shù)（CMI）三處于領(lǐng)先優(yōu)勢(shì)，但年患者量相對(duì)較低，故一級(jí)、特級(jí)護(hù)理占比較低。因此以護(hù)理級(jí)別績(jī)效評(píng)價(jià)模型中66.07%的護(hù)理單元處于良檔，這與實(shí)際情況存在一定差距，故認(rèn)為該模型并不能較好對(duì)護(hù)理績(jī)效進(jìn)行調(diào)控。為驗(yàn)證DRG對(duì)護(hù)理績(jī)效結(jié)構(gòu)具有調(diào)控與優(yōu)化的假設(shè)，以不同分檔具有代表性的3個(gè)護(hù)理單元加以分析論證。由于模型二引入了CMI，醫(yī)療技術(shù)難度較高、患者病情復(fù)雜的3個(gè)重癥護(hù)理單元受影響較大，RSR變化顯著。其原因主要在于新生兒患者病情變化快，隨時(shí)可能出現(xiàn)危及生命情況，對(duì)護(hù)理質(zhì)量和數(shù)量需求高，護(hù)理難度大，模型二中其RSR發(fā)生了9個(gè)順位變動(dòng)，位于第一順位，符合現(xiàn)狀。雖然燒傷一科患者護(hù)理難度較大，但患者病種結(jié)構(gòu)以重大疾病為主，周轉(zhuǎn)慢，DRG總產(chǎn)量低，故模型二中護(hù)理績(jī)效產(chǎn)出低于模型一。經(jīng)呼吸一科治療后患者病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)至呼吸二科進(jìn)一步治療，故呼吸二科患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量要求并不高，所消耗的護(hù)理資源較低。引入CMI后各護(hù)理單元RSR順位呈現(xiàn)出此消彼長(zhǎng)的局面，但總體變化趨于平衡，與實(shí)際相符。

3.2 優(yōu)化人力配置，加強(qiáng)質(zhì)量管理

前述分析顯示大部分科室費(fèi)用消耗高于本地區(qū)標(biāo)桿值，這與護(hù)理不良事件導(dǎo)致醫(yī)療資源過(guò)度消耗有關(guān)[7]。敬潔等人[8]研究顯示，治療疾病的平均技術(shù)難度水平（CMI）、護(hù)理服務(wù)能力與護(hù)理不良事件產(chǎn)生具有正相關(guān)性。從目前國(guó)內(nèi)DRG試點(diǎn)醫(yī)院成效結(jié)果來(lái)看，醫(yī)保部門是根據(jù)DRG點(diǎn)數(shù)支付患者費(fèi)用，因護(hù)理意外而消耗的資源將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行擔(dān)負(fù)，意味著護(hù)理管理中應(yīng)以質(zhì)量管理為抓手，規(guī)范護(hù)理操作、降低不良事件。研究還發(fā)現(xiàn)，某院績(jī)效結(jié)構(gòu)位于優(yōu)、良檔的部分科室護(hù)理人力資源配置中存在資源浪費(fèi)與資源不足的局面，關(guān)節(jié)外二科、消化一科、血液二科每護(hù)理人員承擔(dān)權(quán)重較低，但床護(hù)指數(shù)較高，意味著高于床護(hù)配比基數(shù)的那部分護(hù)理人員并沒(méi)有創(chuàng)造應(yīng)有的勞動(dòng)價(jià)值，此類護(hù)理單元應(yīng)當(dāng)加以重視。

3.3 規(guī)范病案首頁(yè)護(hù)理信息填寫(xiě)

在分組過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，由于病案首頁(yè)護(hù)理不良事件填報(bào)不規(guī)范使得DRG評(píng)價(jià)功能下降現(xiàn)象較為普遍，如患者入院前已存在褥瘡，但在護(hù)理過(guò)程中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，或已發(fā)現(xiàn)但將入院病情錯(cuò)填為4（入院后發(fā)生），導(dǎo)致其分組至“伴有一般合并癥與并發(fā)癥組”，降低分組權(quán)重。此外還應(yīng)當(dāng)注意治療方式與時(shí)間的填寫(xiě)，如氣管切開(kāi)下實(shí)施大于96h的有創(chuàng)機(jī)械通氣和非切開(kāi)狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管小于96h有創(chuàng)機(jī)械通氣以96h為臨界條件，但權(quán)重相差3～4倍，護(hù)理難度存在較大差異。鑒于此類情況對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保支付有重要影響，故建議認(rèn)真審核患者基礎(chǔ)護(hù)理信息，保障護(hù)理管理系統(tǒng)中護(hù)理分級(jí)信息準(zhǔn)確性與完整性，確保評(píng)價(jià)結(jié)果真實(shí)可靠。

3.4 提升護(hù)理路徑管理的可行性建議

傳統(tǒng)護(hù)理績(jī)效是以護(hù)理分級(jí)時(shí)數(shù)為考量而無(wú)法兼顧病種、臨床表現(xiàn)，DRG的引入為護(hù)理績(jī)效管理提供了參照，基于此，提出提升護(hù)理績(jī)效管理公平性的3點(diǎn)可行參考建議：①提高護(hù)理服務(wù)患者滿意度：為實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量可持續(xù)提升，基于DRG同質(zhì)性疾病分組這一思路理念，可考慮將護(hù)理服務(wù)相似、護(hù)理資源消耗相近的患者劃分為同一護(hù)理單元，提供無(wú)差別護(hù)理服務(wù)[9]，將剩余護(hù)理資源用于提升患者滿意度。②優(yōu)化人力資源：以肝膽包蟲(chóng)病外一科與內(nèi)分泌一科為例，2護(hù)理單元床護(hù)指數(shù)比值趨近于1，說(shuō)明在人員配置上2科室差異不大，但前者每護(hù)理人員承擔(dān)權(quán)重高于后者2倍之多，因此需要對(duì)人員配比或護(hù)理績(jī)效分配進(jìn)行調(diào)整。據(jù)此提示護(hù)理績(jī)效結(jié)構(gòu)調(diào)整除需考慮護(hù)理分級(jí)外，還應(yīng)對(duì)患者病情嚴(yán)重性、復(fù)雜性加以考量。③保障護(hù)理安全：有效運(yùn)用DRG死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，在滿足死亡低風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理服務(wù)基礎(chǔ)上，保障死亡風(fēng)險(xiǎn)較高的患者擁有更多護(hù)理資源，以此降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 創(chuàng)新及不足

研究通過(guò)比較不同模型中各護(hù)理單元不同分檔的變化，探討了DRG對(duì)不同護(hù)理單元績(jī)效管理的影響，有助于管理部門客觀公正對(duì)護(hù)理工作展開(kāi)評(píng)價(jià)，具有一定實(shí)際意義。由于護(hù)理分級(jí)僅能大致體現(xiàn)護(hù)理工作的難易程度，無(wú)法具體到各病種，為提升護(hù)理績(jī)效不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)人為提高護(hù)理級(jí)別、濫用一級(jí)護(hù)理情況并不少見(jiàn)[10]，導(dǎo)致患者獲得的護(hù)理級(jí)別與實(shí)際提供的護(hù)理服務(wù)并不一致，相關(guān)部門并不能針對(duì)病種護(hù)理難度而做出相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)管理及績(jī)效結(jié)構(gòu)的科學(xué)策略調(diào)整，通過(guò)DRG調(diào)整后，護(hù)理單元RSR平均變動(dòng)6.4個(gè)順位，最高達(dá)到15以上，從而體現(xiàn)了不同疾病對(duì)護(hù)理能力、質(zhì)量、效率的要求存在一定差異，本次評(píng)價(jià)以護(hù)理單元為最小研究單位，沒(méi)有具體到個(gè)人，故后續(xù)研究的開(kāi)展還應(yīng)注重個(gè)人職稱、工齡等因素的影響。