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        北京市朝陽區(qū)構建緊密型醫(yī)聯(lián)體的探索及實踐

        2021-06-23 06:33:02
        衛(wèi)生軟科學 2021年6期
        關鍵詞:朝陽區(qū)聯(lián)體醫(yī)療機構

        蘭 曄

        (首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院,北京 100020)

        為改善我國醫(yī)療資源存在總量短缺、分配不均等問題,2013年全國衛(wèi)生工作會上正式提出了“醫(yī)聯(lián)體”概念——即將大型綜合醫(yī)院、??漆t(yī)院與各級和社區(qū)醫(yī)療機構緊密聯(lián)合、協(xié)作,利用大型醫(yī)院的人才、資源和醫(yī)療設備的技術平臺優(yōu)勢,幫扶各基層醫(yī)院,以此構建全新的醫(yī)療服務體系。這一戰(zhàn)略性舉措經過多年的實踐和探索,使得我國醫(yī)聯(lián)體模式逐漸清晰。2017年國務院辦公廳發(fā)布的《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》指出,醫(yī)聯(lián)體建設是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要步驟和制度創(chuàng)新,具有重要意義,并將醫(yī)聯(lián)體建設上升為國家戰(zhàn)略[1]。為推進建設大型醫(yī)院帶動周邊醫(yī)療機構的服務,構建“分級診療,急慢分治,雙向轉診”的診療模式,北京市從2013年開展區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系,在區(qū)域內資源共享,就診次序等方面初步成效,但醫(yī)聯(lián)體內仍存在問題需要進一步改善。因此,結合北京市朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式現(xiàn)狀,分析問題,提出對策及建議,對醫(yī)聯(lián)體建設優(yōu)化具有一定現(xiàn)實意義。

        1 醫(yī)聯(lián)體模式概述

        醫(yī)聯(lián)體是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的簡稱,是將某一區(qū)域的醫(yī)療資源進行整合,即同一區(qū)域內不同級別的醫(yī)療機構整合為一個聯(lián)合體。隨著各地區(qū)不斷探索,根據城市發(fā)展水平、醫(yī)療資源特點等不同,我國目前形成4種較為成熟的模式:①以公立三級醫(yī)院牽頭整合二級和基層醫(yī)療機構的區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式[2];②以縣級醫(yī)院牽頭的縣域醫(yī)聯(lián)體模式;③以??茀f(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體模式;④以遠程醫(yī)療協(xié)作會診體系模式(見表1)。

        表1 四種醫(yī)聯(lián)體模式

        區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式在推進實施中發(fā)展成兩種類型:松散型和緊密型。松散型體現(xiàn)為在醫(yī)聯(lián)體內以對口互助、技術支持為紐帶形成合作,引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉,提升基層醫(yī)療服務能力。緊密型體現(xiàn)在推行醫(yī)聯(lián)體內人、財、物統(tǒng)一管理模式,醫(yī)聯(lián)體內目標一致的共同體。

        2 北京市朝陽區(qū)區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體實踐

        2.1 實踐概況

        隨著國家配套政策相繼出臺,2013年11月北京市衛(wèi)生局等部門聯(lián)合印發(fā)《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設指導意見》,明確“區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”模式將在北京全面探索推廣。在政府的領導下,朝陽區(qū)組建了北京首個醫(yī)聯(lián)體:朝陽中部醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體的成員單位以朝陽醫(yī)院為核心,由武警北京總隊醫(yī)院一所三級醫(yī)院、朝陽區(qū)第二醫(yī)院、朝陽區(qū)中醫(yī)院兩所二級醫(yī)院,以及六里屯、八里莊第二、高碑店、三里屯、團結湖、十八里店和八里莊等7個社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成。具體實施方式為:朝陽醫(yī)院委派呼吸科、婦產科、兒科等專家到成員單位出診,醫(yī)聯(lián)體內單位接受朝陽醫(yī)院醫(yī)師來院查房進行對口扶持,經過逐步接收三級醫(yī)院下轉的住院患者,六里屯和八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉型為較為明顯的康復特色醫(yī)療機構;同時,為提高社區(qū)單位技術水平,高年資醫(yī)師到成員單位開設培訓講座,醫(yī)聯(lián)體內其他成員單位到朝陽醫(yī)院科室進修、培訓學習新醫(yī)療技術,朝陽醫(yī)院協(xié)助成員單位完成實驗室檢查、CT檢查、MRI檢查達到業(yè)務指導,最終為推動雙向轉診、資源下沉,緩解“看病難、住院難”問題進行探索。

        2.2 取得的成效

        朝陽區(qū)幾年來醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)新與實踐,推動了優(yōu)質醫(yī)療資源的下沉,資源共享初具雛形,改善了基層醫(yī)療發(fā)展的滯后局面,使得基層醫(yī)療獲得了新動力。朝陽中部醫(yī)聯(lián)體自成立以來,在逐步構建區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體上初具成效,具體如下:

        2.2.1 醫(yī)聯(lián)體對患者就醫(yī)初顯引導作用

        根據北京市衛(wèi)健委公布的最新數據,目前二、三級醫(yī)院30%的就診量下沉到基層,基層診療工作量每年上升近30%,三級醫(yī)院診療工作量則下降了7%。結合朝陽區(qū)衛(wèi)生健康委數據表明,截至2020年,每年向下轉診平均患者2437人次,上轉住院患者291人次,向下轉診遠多于向上轉診人數,數據表明醫(yī)聯(lián)體對患者就醫(yī)選擇顯現(xiàn)初步引導作用。

        2.2.2 醫(yī)聯(lián)體內實現(xiàn)檢查互認,減少患者醫(yī)療費用

        醫(yī)聯(lián)體內就診者信息、檢查報告等在醫(yī)聯(lián)體內互通互認,患者可以減少重復檢查的次數,提升了診療效率,減少了醫(yī)療資源浪費。例如,北京朝陽醫(yī)院設立遠程影像診斷中心,實現(xiàn)“拍片在社區(qū),診斷在醫(yī)院”,患者可以就近在社區(qū)服務中心拍片,北京朝陽醫(yī)院放射醫(yī)師通過網絡,遠程閱片并及時書寫放射診斷報告,這在醫(yī)聯(lián)體成員單位之間形成了信息技術互聯(lián)互通,推進醫(yī)療業(yè)務的區(qū)域間協(xié)作,降低患者醫(yī)療費用。

        2.2.3 三級醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)師下沉帶動社區(qū)醫(yī)療技術發(fā)展

        通過將三級醫(yī)院專家派到社區(qū),提供坐診及帶教,為基層醫(yī)師提供專業(yè)的培訓,帶動醫(yī)療技術發(fā)展。區(qū)域內三級醫(yī)院已遴選出高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺5種慢病10位專家,在聯(lián)盟內建立“慢病管理團隊”,傳授診療技巧,指導社區(qū)醫(yī)生幫助患者合理用藥。據統(tǒng)計,有30多位專家每年到聯(lián)盟內社區(qū)醫(yī)療機構診療患者共11萬余人次,逐步提高了醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)單位醫(yī)療技術。

        2.3 存在的問題

        朝陽中部醫(yī)聯(lián)體目前處在松散型模式,醫(yī)聯(lián)體內機構僅停留在業(yè)務層面互通,“人、財、物”未實現(xiàn)統(tǒng)籌管理[3],組織與管理機制并不協(xié)同,“醫(yī)、護、藥、技、管”差異大,醫(yī)療平臺、標準、流程不統(tǒng)一。具體問題如下:

        2.3.1 醫(yī)聯(lián)體運行不夠穩(wěn)定和持久

        松散型醫(yī)聯(lián)體由于存在管理體制、運行機制不相同,導致了醫(yī)聯(lián)體運作不夠穩(wěn)定和長久。一方面,較難調動積極性。在松散型醫(yī)聯(lián)體運行下,各醫(yī)療單位多以學科交流、培訓等形式進行醫(yī)療技術上溝通,缺乏對基層成員有效的管理抓手和制約機制;沒有配套利益分配補償機制,導致醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)療資源統(tǒng)籌共享的積極性低,基層單位想提高技術水平意愿不強。另一方面,治療過程不銜接。在藥品、設施、醫(yī)護能力等方面,基層醫(yī)療服務機構與三甲醫(yī)院有較大差距,三級醫(yī)院與社區(qū)服務中心的藥品目錄未統(tǒng)一,基層醫(yī)療機構無法提供與三級醫(yī)院治療后所對應品牌的藥品及同等質量的醫(yī)療服務水平情況,從而導致治療過程不銜接,患者下轉后最終又回歸醫(yī)聯(lián)體內水平較高的醫(yī)療機構。

        2.3.2 分級診療引導作用逐漸受阻

        在醫(yī)保報銷方面,由于各醫(yī)療機構的財政來源不同,現(xiàn)階段醫(yī)保報銷制度和報銷范圍給患者的就醫(yī)選擇帶來了較多的限制和約束,除了自選的4家定點之外,其它各級醫(yī)院仍無法提供就診和報銷業(yè)務。如朝陽區(qū)的“3+2+1”縱向整合醫(yī)療模式,雖然包含了7家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療體系大合作,實現(xiàn)了三級醫(yī)院的急診患者就診人次持續(xù)下沉,社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療任務有所增加,但是很多患者在三級醫(yī)院術后,需要轉院到社區(qū)后續(xù)的康復治療,而社區(qū)醫(yī)院未在其醫(yī)保范圍內,患者不愿意轉院就診,阻礙了分級診療推動[4]。在聯(lián)盟管理方面,由于管理上各自為政,沒有建立協(xié)調機制,導致轉診判斷因人而異,會因為利益將患者轉到醫(yī)聯(lián)體以外的醫(yī)院,對轉診帶來一定阻礙。

        2.3.3 醫(yī)療信息尚未互聯(lián)互通

        隨著醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療服務擴展,醫(yī)聯(lián)體內財務、信息平臺一體化并未跟上步伐,醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心實質上是各自獨立運作,除患者部分信息互通互認之外,醫(yī)療機構之間的各大信息系統(tǒng)互不兼容、財務獨立核算,無法共享包括患者全面就診信息、單位內部物資、藥品、人力、財務等信息,降低了服務效率,增加運行成本[5]。

        3 對策及建議

        從朝陽區(qū)中部醫(yī)聯(lián)體建設情況分析,在松散型醫(yī)聯(lián)體制開展下存在多方面問題,需要向緊密型醫(yī)聯(lián)體邁進。

        3.1 完善頂層設計,多方聯(lián)合建立系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機制

        從制度層面明確醫(yī)聯(lián)體的定位,規(guī)范醫(yī)聯(lián)體三方責任、權利及義務。醫(yī)聯(lián)體建設應堅持主管部門為牽頭人,醫(yī)療保障部門為支撐方,醫(yī)聯(lián)體中各醫(yī)療機構為實施者的三方組織架構。主管部門和支撐方為建立緊密型醫(yī)聯(lián)體提供政策指導[6],從政策層面規(guī)定發(fā)展方向和需遵循原則,在財政補償政策、醫(yī)保支付和報銷范圍等方面做出明確規(guī)則。例如,對醫(yī)聯(lián)體內的基層醫(yī)療機構實行財政補償政策傾斜,縮小與二、三級醫(yī)院差距;在醫(yī)保報銷范圍上,患者在醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構轉診不需要重新修改定點醫(yī)保醫(yī)療機構即可以實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)保報銷,使醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機構在實施時可以銜接通暢;在政策指導上,相關政府部門需結合醫(yī)療風險性和疾病綜合復雜情況,對特定病種建立標準化轉診指南,從而指導醫(yī)療機構規(guī)范轉診。

        在醫(yī)聯(lián)體內部,明確成員單位功能定位,三級醫(yī)院重點提高疑難雜癥的診療能力,二級醫(yī)院提供區(qū)域內常見病、多發(fā)病診療的轉診服務,社區(qū)服務中心提供小病、常見慢病、康復等醫(yī)療衛(wèi)生服務。為了確保醫(yī)聯(lián)體內各醫(yī)療機構有序運轉,應成立管理中心,對其運行機制和利益分配進行規(guī)范,在醫(yī)聯(lián)體內部財務、信息、人力、醫(yī)務等協(xié)調管理,制定各項管理制度和工作標準,根據各單位成員的功能定位進行考核,發(fā)揮其醫(yī)院資源能力,提升區(qū)域醫(yī)療服務總體能力。

        3.2 建立資源中心,充分共享醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療資源

        提升醫(yī)聯(lián)體成員整體醫(yī)療水平是構建緊密型醫(yī)聯(lián)體的重點。一方面通過人員編制統(tǒng)籌使用,醫(yī)務人員人事關系隸屬于醫(yī)聯(lián)體而非一所單位,醫(yī)生可定期去醫(yī)聯(lián)體內各單位出診,為技術溝通提供有利條件。另一方面,除了三級醫(yī)院對基層醫(yī)療機構定期業(yè)務指導,應搭建醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)生激勵和利益分配機制,緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務人員的收入不與原所在醫(yī)院的經濟效益掛鉤,而是由醫(yī)聯(lián)體管理中心根據績效考核協(xié)同開展服務的數量和質量、患者的滿意度及效果等統(tǒng)一發(fā)放,使個人績效與醫(yī)聯(lián)體整體運營掛鉤可以調動人員共享意識[7]。此外,可充分共享醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療資源,應成立資源中心包括放射影像中心、病理診斷中心、設備共享中心,影像、病理和超聲中心可共享醫(yī)聯(lián)體內各單位醫(yī)療技術,在疾病治療上減少差異,減少醫(yī)聯(lián)體內單位內部消耗,設備共享中心對設備資源以及大型醫(yī)療設備的申請、購置及使用實行統(tǒng)籌管理,實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內部檢查互認以節(jié)約資源,確保各醫(yī)療機構發(fā)揮更多效益。

        3.3 搭建藥品、檢驗同質化,構建醫(yī)療服務延續(xù)性的長效機制

        建立完善藥品供應保障機制,保持醫(yī)聯(lián)體內同病種藥品的一致性,將藥品采購下沉,特別是慢性病藥品,提升基層機構用藥可及性,保障上下診療用藥的銜接性,保證各級醫(yī)療機構在藥品的同質化。在檢驗方面,依托朝陽醫(yī)院的檢驗技術,區(qū)域內單位可負責采樣,統(tǒng)一配送至朝陽醫(yī)院進行檢驗并負責結果的質量控制,可確保檢驗同質化,從而構建醫(yī)療服務上下延續(xù)的長效機制[8]。

        3.4 多措并舉,通過管理中心推動醫(yī)聯(lián)體內部資源整合

        緊密型醫(yī)聯(lián)體的特點是一體化、縱向性、統(tǒng)一性。在此模式下,建立財務管理中心,最終的效果是達到財務戰(zhàn)略一體化、財務制度健全化、資本結構合理化。在預算編制方面,各單位年度預算匯總形成醫(yī)聯(lián)體預算,根據戰(zhàn)略目標進行資金統(tǒng)籌規(guī)劃。在成本管控方面,除了分析各醫(yī)療機構內科室成本,還應該實現(xiàn)“大科室”管理,將各個醫(yī)療機構相同科室匯總分析比較運營狀況。同時,提升緊密醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療信息采集、資源合理配置和科學決策應通過信息中心統(tǒng)一調配?;诨ヂ?lián)網的服務體系,搭建醫(yī)聯(lián)體云端信息服務平臺,將相關數據如患者信息、電子病歷、檢驗報告等關鍵醫(yī)療信息進行整合互通,將各大系統(tǒng)包括電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)療質量管理系統(tǒng)、用藥系統(tǒng)、輸液系統(tǒng)、醫(yī)院運營管理系統(tǒng)等軟件進行聯(lián)通,實時更新工作量、床位資源、設備使用情況、教學科研、績效考核等數據[9],快速掌握資源使用情況和作出決策,實現(xiàn)數據共享。此外,搭建醫(yī)聯(lián)體云端信息服務平臺可打通各單位辦公系統(tǒng),實現(xiàn)跨單位服務辦理的流程,提高辦公效率。

        綜上,朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體需要進一步構建步調一致、協(xié)調統(tǒng)一的緊密型管理模式,在人員、財政、醫(yī)保管理、信息管理等方面都進行統(tǒng)一調配,實現(xiàn)效益一體化;還應充分借助互聯(lián)網工具,在北京市率先實現(xiàn)朝陽區(qū)醫(yī)療服務均等化的目標。在這過程中,要注意防止醫(yī)聯(lián)體內出現(xiàn)不良競爭關系、無序擴張兼并給行政管理帶來的損耗,注意同步完善薪酬分配制度,從而逐步實現(xiàn)緊密醫(yī)聯(lián)體。

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