蘭 曄

（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院，北京 100020）

為改善我國醫(yī)療資源存在總量短缺、分配不均等問題，2013年全國衛(wèi)生工作會上正式提出了“醫(yī)聯(lián)體”概念——即將大型綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院與各級和社區(qū)醫(yī)療機構緊密聯(lián)合、協(xié)作，利用大型醫(yī)院的人才、資源和醫(yī)療設備的技術平臺優(yōu)勢，幫扶各基層醫(yī)院，以此構建全新的醫(yī)療服務體系。這一戰(zhàn)略性舉措經(jīng)過多年的實踐和探索，使得我國醫(yī)聯(lián)體模式逐漸清晰。2017年國務院辦公廳發(fā)布的《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》指出，醫(yī)聯(lián)體建設是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要步驟和制度創(chuàng)新，具有重要意義，并將醫(yī)聯(lián)體建設上升為國家戰(zhàn)略[1]。為推進建設大型醫(yī)院帶動周邊醫(yī)療機構的服務，構建“分級診療，急慢分治，雙向轉(zhuǎn)診”的診療模式，北京市從2013年開展區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系，在區(qū)域內(nèi)資源共享，就診次序等方面初步成效，但醫(yī)聯(lián)體內(nèi)仍存在問題需要進一步改善。因此，結合北京市朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體模式現(xiàn)狀，分析問題，提出對策及建議，對醫(yī)聯(lián)體建設優(yōu)化具有一定現(xiàn)實意義。

1 醫(yī)聯(lián)體模式概述

醫(yī)聯(lián)體是區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體的簡稱，是將某一區(qū)域的醫(yī)療資源進行整合，即同一區(qū)域內(nèi)不同級別的醫(yī)療機構整合為一個聯(lián)合體。隨著各地區(qū)不斷探索，根據(jù)城市發(fā)展水平、醫(yī)療資源特點等不同，我國目前形成4種較為成熟的模式：①以公立三級醫(yī)院牽頭整合二級和基層醫(yī)療機構的區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式[2]；②以縣級醫(yī)院牽頭的縣域醫(yī)聯(lián)體模式；③以專科協(xié)作為紐帶形成的聯(lián)合體模式；④以遠程醫(yī)療協(xié)作會診體系模式（見表1）。

表1 四種醫(yī)聯(lián)體模式

區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體模式在推進實施中發(fā)展成兩種類型：松散型和緊密型。松散型體現(xiàn)為在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以對口互助、技術支持為紐帶形成合作，引導優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務能力。緊密型體現(xiàn)在推行醫(yī)聯(lián)體內(nèi)人、財、物統(tǒng)一管理模式，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)目標一致的共同體。

2 北京市朝陽區(qū)區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體實踐

2.1 實踐概況

隨著國家配套政策相繼出臺，2013年11月北京市衛(wèi)生局等部門聯(lián)合印發(fā)《北京市區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體系建設指導意見》，明確“區(qū)域醫(yī)聯(lián)體”模式將在北京全面探索推廣。在政府的領導下，朝陽區(qū)組建了北京首個醫(yī)聯(lián)體：朝陽中部醫(yī)聯(lián)體。醫(yī)聯(lián)體的成員單位以朝陽醫(yī)院為核心，由武警北京總隊醫(yī)院一所三級醫(yī)院、朝陽區(qū)第二醫(yī)院、朝陽區(qū)中醫(yī)院兩所二級醫(yī)院，以及六里屯、八里莊第二、高碑店、三里屯、團結湖、十八里店和八里莊等7個社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成。具體實施方式為：朝陽醫(yī)院委派呼吸科、婦產(chǎn)科、兒科等專家到成員單位出診，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)單位接受朝陽醫(yī)院醫(yī)師來院查房進行對口扶持，經(jīng)過逐步接收三級醫(yī)院下轉(zhuǎn)的住院患者，六里屯和八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務中心轉(zhuǎn)型為較為明顯的康復特色醫(yī)療機構；同時，為提高社區(qū)單位技術水平，高年資醫(yī)師到成員單位開設培訓講座，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他成員單位到朝陽醫(yī)院科室進修、培訓學習新醫(yī)療技術，朝陽醫(yī)院協(xié)助成員單位完成實驗室檢查、CT檢查、MRI檢查達到業(yè)務指導，最終為推動雙向轉(zhuǎn)診、資源下沉，緩解“看病難、住院難”問題進行探索。

2.2 取得的成效

朝陽區(qū)幾年來醫(yī)聯(lián)體的創(chuàng)新與實踐，推動了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，資源共享初具雛形，改善了基層醫(yī)療發(fā)展的滯后局面，使得基層醫(yī)療獲得了新動力。朝陽中部醫(yī)聯(lián)體自成立以來，在逐步構建區(qū)域縱向醫(yī)聯(lián)體上初具成效，具體如下：

2.2.1 醫(yī)聯(lián)體對患者就醫(yī)初顯引導作用

根據(jù)北京市衛(wèi)健委公布的最新數(shù)據(jù)，目前二、三級醫(yī)院30%的就診量下沉到基層，基層診療工作量每年上升近30%，三級醫(yī)院診療工作量則下降了7%。結合朝陽區(qū)衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)表明，截至2020年，每年向下轉(zhuǎn)診平均患者2437人次，上轉(zhuǎn)住院患者291人次，向下轉(zhuǎn)診遠多于向上轉(zhuǎn)診人數(shù)，數(shù)據(jù)表明醫(yī)聯(lián)體對患者就醫(yī)選擇顯現(xiàn)初步引導作用。

2.2.2 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)檢查互認，減少患者醫(yī)療費用

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就診者信息、檢查報告等在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)互通互認，患者可以減少重復檢查的次數(shù)，提升了診療效率，減少了醫(yī)療資源浪費。例如，北京朝陽醫(yī)院設立遠程影像診斷中心，實現(xiàn)“拍片在社區(qū)，診斷在醫(yī)院”，患者可以就近在社區(qū)服務中心拍片，北京朝陽醫(yī)院放射醫(yī)師通過網(wǎng)絡，遠程閱片并及時書寫放射診斷報告，這在醫(yī)聯(lián)體成員單位之間形成了信息技術互聯(lián)互通，推進醫(yī)療業(yè)務的區(qū)域間協(xié)作，降低患者醫(yī)療費用。

2.2.3 三級醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)師下沉帶動社區(qū)醫(yī)療技術發(fā)展

通過將三級醫(yī)院專家派到社區(qū)，提供坐診及帶教，為基層醫(yī)師提供專業(yè)的培訓，帶動醫(yī)療技術發(fā)展。區(qū)域內(nèi)三級醫(yī)院已遴選出高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢阻肺5種慢病10位專家，在聯(lián)盟內(nèi)建立“慢病管理團隊”，傳授診療技巧，指導社區(qū)醫(yī)生幫助患者合理用藥。據(jù)統(tǒng)計，有30多位專家每年到聯(lián)盟內(nèi)社區(qū)醫(yī)療機構診療患者共11萬余人次，逐步提高了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)社區(qū)單位醫(yī)療技術。

2.3 存在的問題

朝陽中部醫(yī)聯(lián)體目前處在松散型模式，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機構僅停留在業(yè)務層面互通，“人、財、物”未實現(xiàn)統(tǒng)籌管理[3]，組織與管理機制并不協(xié)同，“醫(yī)、護、藥、技、管”差異大，醫(yī)療平臺、標準、流程不統(tǒng)一。具體問題如下：

2.3.1 醫(yī)聯(lián)體運行不夠穩(wěn)定和持久

松散型醫(yī)聯(lián)體由于存在管理體制、運行機制不相同，導致了醫(yī)聯(lián)體運作不夠穩(wěn)定和長久。一方面，較難調(diào)動積極性。在松散型醫(yī)聯(lián)體運行下，各醫(yī)療單位多以學科交流、培訓等形式進行醫(yī)療技術上溝通，缺乏對基層成員有效的管理抓手和制約機制；沒有配套利益分配補償機制，導致醫(yī)聯(lián)體成員醫(yī)療資源統(tǒng)籌共享的積極性低，基層單位想提高技術水平意愿不強。另一方面，治療過程不銜接。在藥品、設施、醫(yī)護能力等方面，基層醫(yī)療服務機構與三甲醫(yī)院有較大差距，三級醫(yī)院與社區(qū)服務中心的藥品目錄未統(tǒng)一，基層醫(yī)療機構無法提供與三級醫(yī)院治療后所對應品牌的藥品及同等質(zhì)量的醫(yī)療服務水平情況，從而導致治療過程不銜接，患者下轉(zhuǎn)后最終又回歸醫(yī)聯(lián)體內(nèi)水平較高的醫(yī)療機構。

2.3.2 分級診療引導作用逐漸受阻

在醫(yī)保報銷方面，由于各醫(yī)療機構的財政來源不同，現(xiàn)階段醫(yī)保報銷制度和報銷范圍給患者的就醫(yī)選擇帶來了較多的限制和約束，除了自選的4家定點之外，其它各級醫(yī)院仍無法提供就診和報銷業(yè)務。如朝陽區(qū)的“3+2+1”縱向整合醫(yī)療模式，雖然包含了7家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)療體系大合作，實現(xiàn)了三級醫(yī)院的急診患者就診人次持續(xù)下沉，社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療任務有所增加，但是很多患者在三級醫(yī)院術后，需要轉(zhuǎn)院到社區(qū)后續(xù)的康復治療，而社區(qū)醫(yī)院未在其醫(yī)保范圍內(nèi)，患者不愿意轉(zhuǎn)院就診，阻礙了分級診療推動[4]。在聯(lián)盟管理方面，由于管理上各自為政，沒有建立協(xié)調(diào)機制，導致轉(zhuǎn)診判斷因人而異，會因為利益將患者轉(zhuǎn)到醫(yī)聯(lián)體以外的醫(yī)院，對轉(zhuǎn)診帶來一定阻礙。

2.3.3 醫(yī)療信息尚未互聯(lián)互通

隨著醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療服務擴展，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)財務、信息平臺一體化并未跟上步伐，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心實質(zhì)上是各自獨立運作，除患者部分信息互通互認之外，醫(yī)療機構之間的各大信息系統(tǒng)互不兼容、財務獨立核算，無法共享包括患者全面就診信息、單位內(nèi)部物資、藥品、人力、財務等信息，降低了服務效率，增加運行成本[5]。

3 對策及建議

從朝陽區(qū)中部醫(yī)聯(lián)體建設情況分析，在松散型醫(yī)聯(lián)體制開展下存在多方面問題，需要向緊密型醫(yī)聯(lián)體邁進。

3.1 完善頂層設計，多方聯(lián)合建立系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體管理制度和運行機制

從制度層面明確醫(yī)聯(lián)體的定位，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體三方責任、權利及義務。醫(yī)聯(lián)體建設應堅持主管部門為牽頭人，醫(yī)療保障部門為支撐方，醫(yī)聯(lián)體中各醫(yī)療機構為實施者的三方組織架構。主管部門和支撐方為建立緊密型醫(yī)聯(lián)體提供政策指導[6]，從政策層面規(guī)定發(fā)展方向和需遵循原則，在財政補償政策、醫(yī)保支付和報銷范圍等方面做出明確規(guī)則。例如，對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層醫(yī)療機構實行財政補償政策傾斜，縮小與二、三級醫(yī)院差距；在醫(yī)保報銷范圍上，患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診不需要重新修改定點醫(yī)保醫(yī)療機構即可以實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)保報銷，使醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)療機構在實施時可以銜接通暢；在政策指導上，相關政府部門需結合醫(yī)療風險性和疾病綜合復雜情況，對特定病種建立標準化轉(zhuǎn)診指南，從而指導醫(yī)療機構規(guī)范轉(zhuǎn)診。

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，明確成員單位功能定位，三級醫(yī)院重點提高疑難雜癥的診療能力，二級醫(yī)院提供區(qū)域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療的轉(zhuǎn)診服務，社區(qū)服務中心提供小病、常見慢病、康復等醫(yī)療衛(wèi)生服務。為了確保醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)療機構有序運轉(zhuǎn)，應成立管理中心，對其運行機制和利益分配進行規(guī)范，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部財務、信息、人力、醫(yī)務等協(xié)調(diào)管理，制定各項管理制度和工作標準，根據(jù)各單位成員的功能定位進行考核，發(fā)揮其醫(yī)院資源能力，提升區(qū)域醫(yī)療服務總體能力。

3.2 建立資源中心，充分共享醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源

提升醫(yī)聯(lián)體成員整體醫(yī)療水平是構建緊密型醫(yī)聯(lián)體的重點。一方面通過人員編制統(tǒng)籌使用，醫(yī)務人員人事關系隸屬于醫(yī)聯(lián)體而非一所單位，醫(yī)生可定期去醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位出診，為技術溝通提供有利條件。另一方面，除了三級醫(yī)院對基層醫(yī)療機構定期業(yè)務指導，應搭建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)生激勵和利益分配機制，緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)務人員的收入不與原所在醫(yī)院的經(jīng)濟效益掛鉤，而是由醫(yī)聯(lián)體管理中心根據(jù)績效考核協(xié)同開展服務的數(shù)量和質(zhì)量、患者的滿意度及效果等統(tǒng)一發(fā)放，使個人績效與醫(yī)聯(lián)體整體運營掛鉤可以調(diào)動人員共享意識[7]。此外，可充分共享醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療資源，應成立資源中心包括放射影像中心、病理診斷中心、設備共享中心，影像、病理和超聲中心可共享醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位醫(yī)療技術，在疾病治療上減少差異，減少醫(yī)聯(lián)體內(nèi)單位內(nèi)部消耗，設備共享中心對設備資源以及大型醫(yī)療設備的申請、購置及使用實行統(tǒng)籌管理，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部檢查互認以節(jié)約資源，確保各醫(yī)療機構發(fā)揮更多效益。

3.3 搭建藥品、檢驗同質(zhì)化，構建醫(yī)療服務延續(xù)性的長效機制

建立完善藥品供應保障機制，保持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)同病種藥品的一致性，將藥品采購下沉，特別是慢性病藥品，提升基層機構用藥可及性，保障上下診療用藥的銜接性，保證各級醫(yī)療機構在藥品的同質(zhì)化。在檢驗方面，依托朝陽醫(yī)院的檢驗技術，區(qū)域內(nèi)單位可負責采樣，統(tǒng)一配送至朝陽醫(yī)院進行檢驗并負責結果的質(zhì)量控制，可確保檢驗同質(zhì)化，從而構建醫(yī)療服務上下延續(xù)的長效機制[8]。

3.4 多措并舉，通過管理中心推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部資源整合

緊密型醫(yī)聯(lián)體的特點是一體化、縱向性、統(tǒng)一性。在此模式下，建立財務管理中心，最終的效果是達到財務戰(zhàn)略一體化、財務制度健全化、資本結構合理化。在預算編制方面，各單位年度預算匯總形成醫(yī)聯(lián)體預算，根據(jù)戰(zhàn)略目標進行資金統(tǒng)籌規(guī)劃。在成本管控方面，除了分析各醫(yī)療機構內(nèi)科室成本，還應該實現(xiàn)“大科室”管理，將各個醫(yī)療機構相同科室匯總分析比較運營狀況。同時，提升緊密醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療信息采集、資源合理配置和科學決策應通過信息中心統(tǒng)一調(diào)配?；诨ヂ?lián)網(wǎng)的服務體系，搭建醫(yī)聯(lián)體云端信息服務平臺，將相關數(shù)據(jù)如患者信息、電子病歷、檢驗報告等關鍵醫(yī)療信息進行整合互通，將各大系統(tǒng)包括電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)、用藥系統(tǒng)、輸液系統(tǒng)、醫(yī)院運營管理系統(tǒng)等軟件進行聯(lián)通，實時更新工作量、床位資源、設備使用情況、教學科研、績效考核等數(shù)據(jù)[9]，快速掌握資源使用情況和作出決策，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。此外，搭建醫(yī)聯(lián)體云端信息服務平臺可打通各單位辦公系統(tǒng)，實現(xiàn)跨單位服務辦理的流程，提高辦公效率。

綜上，朝陽區(qū)醫(yī)聯(lián)體需要進一步構建步調(diào)一致、協(xié)調(diào)統(tǒng)一的緊密型管理模式，在人員、財政、醫(yī)保管理、信息管理等方面都進行統(tǒng)一調(diào)配，實現(xiàn)效益一體化；還應充分借助互聯(lián)網(wǎng)工具，在北京市率先實現(xiàn)朝陽區(qū)醫(yī)療服務均等化的目標。在這過程中，要注意防止醫(yī)聯(lián)體內(nèi)出現(xiàn)不良競爭關系、無序擴張兼并給行政管理帶來的損耗，注意同步完善薪酬分配制度，從而逐步實現(xiàn)緊密醫(yī)聯(lián)體。