王麗莉,余安勝,吳歡,張平,孫玄厹,陳侃俊,竇丹波

(上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院,上海 201203)

咳嗽是內科患者常見癥狀之一,作為機體正常防御反射,咳嗽有助于清除侵入呼吸道的有害因子和呼吸道分泌物,維持呼吸道正常生理狀態(tài),但頻繁而劇烈的咳嗽往往會對患者的日常生活工作造成影響。感染后咳嗽(post-infectious cough, PIC)以感冒引起最為常見,是亞急性咳嗽的首要病因[1],部分患者可發(fā)展為慢性咳嗽[2]。由于感染后咳嗽的發(fā)病機制尚未十分明確,西醫(yī)目前缺乏令人滿意的特異性治療方法,以鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥及激素吸入等對癥治療為主[3]。中樞性鎮(zhèn)咳藥有成癮風險,抗組胺藥停藥后易復發(fā),激素的長期使用易致骨質疏松及血糖升高,均存在臨床運用的局限性。本研究以傳統中醫(yī)學理論為指導,采用熱敏灸聯合穴位貼敷治療肺氣虧虛型感染后咳嗽,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究納入70例患者均于2018年1月至2020年1月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院傳統中醫(yī)科門診就診,按照隨機數字表法分為治療組和對照組,每組35例。治療組中男17例,女18例;年齡25～65歲,平均年齡(48±12)歲;病程 21～70天,平均病程(41.46±14.80)天。對照組中男18例,女17例;年齡22～65歲,平均年齡(45±12)歲;病程21～65天,平均病程(39.20±13.11)天。兩組患者的性別、年齡和病程比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[4]中關于感染后咳嗽的診斷標準。呼吸道感染的急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,多表現為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,通常持續(xù) 3～8周,X線胸片檢查無異常。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中相關診斷標準?？嚷暤臀?咯痰清稀色白,食少,氣短,乏力,自汗,畏寒,舌淡,苔白,脈弱,即可診斷為肺氣虧虛證。

1.3 納入標準

①符合感染后咳嗽西醫(yī)診斷標準;②中醫(yī)辨證符合肺氣虧虛證;③年齡 18～65歲;④自愿接受治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并其他呼吸系統疾病(如慢性咽炎、咳嗽變異性哮喘、支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺間質纖維化、支氣管擴張等)、胸膜疾病(如自發(fā)性氣胸、胸膜結核等)、消化系統疾病(如反流性食管炎等)、惡性腫瘤、結核病等消耗性疾病,嚴重心血管、腦血管、肝、腎、內分泌和造血系統等疾病,或者合并有影響本研究治療方案執(zhí)行的其他疾病者;②血常規(guī)顯示白細胞計數＞10×109/L,或中性粒細胞百分比≥75%者;③妊娠期或哺乳期患者;④近 1個月內服用血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)類藥物者;⑤精神病患者;⑥對本研究藥物成分過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組

口服復方甲氧那明膠囊(上海三共制藥有限公司,國藥準字H20033669),每次2粒,每日3次,治療10 d。治療期間避免勞累和劇烈運動。

2.2 治療組

采用熱敏灸聯合穴位貼敷治療,療程為10 d,治療期間避免勞累和劇烈運動。

2.2.1 熱敏灸

取雙側肺俞、脾俞和腎俞。將點燃的艾條置于上述穴位皮膚上方3 cm處進行探查,當患者感受到透熱、傳熱、擴熱、局部不熱遠部熱、表面不熱深部熱、以及酸、脹、壓、重、痛、麻、冷等非熱覺的6種特殊灸感現象,甚至發(fā)生循經感傳現象時,此穴即為熱敏點[6]。重復上述步驟至所有熱敏點被探查出,并記錄其位置。將點燃的艾條置于所探查到的熱敏穴皮膚上方3 cm處懸灸,每次灸1 h,每日1次。

2.2.2 穴位貼敷

將肉桂、仙靈脾、石菖蒲等量打粉,過120目篩,將篩后藥粉與黃酒、凡士林以2:1:1比例調和,制成直徑3 cm、厚2 mm的藥餅,敷貼于天突和大椎,以無紡布膠布固定,每次保留4 h,每日1次。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 咳嗽癥狀評分

參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[4]制定。分為日間評分和夜間評分兩部分,每部分按不同輕重程度劃分為0～3分4個等級?？人钥傇u分=日間咳嗽癥狀評分＋夜間咳嗽癥狀評分。治療前后分別評估 1次評分。

3.1.2 中醫(yī)證候評分

參照《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[4]和《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]制定。主要觀察咳嗽、乏力、氣短、食少、自汗和畏寒癥狀。上述癥狀由輕至重分4個等級,無癥狀為0分,輕度為1分,中度為2分,重度為3分。治療前后分別評估1次評分。

3.1.3 實驗室檢測指標

采用多重微球流式免疫熒光發(fā)光法(邁瑞公司BriCyte E6流式細胞儀)分別測定兩組患者治療前后血清白介素(interleukin, IL)-6和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor, TNF)-α水平。

3.2 療效標準

3.2.1 臨床療效

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]制定。

治愈:咳嗽及臨床體征消失。

好轉:咳嗽減輕,痰量減少。

未愈:咳嗽癥狀無明顯改善,甚至加重。

總有效率＝[(治愈例數＋好轉例數)/總例數]×100%。

3.2.2 中醫(yī)證候療效

參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]制定。證候療效率(尼莫地平法)＝[(治療前總評分－治療后總評分)/治療前總評分]×100%。

臨床痊愈:中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失,證候療效率≥95%。

顯效:中醫(yī)臨床癥狀、體征改善,證候療效率≥70%且＜95%。

有效:中醫(yī)臨床癥狀、體征好轉,證候療效率≥30%且＜70%。

無效:中醫(yī)臨床癥狀、體征均無改善,甚或加重,證候療效率＜30%。

總有效率＝[(臨床痊愈例數＋顯效例數＋有效例數)/總例數]×100%。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS21.0軟件進行統計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差表示,計數資料采用率表示。符合正態(tài)分布和方差齊性要求的計量資料采用t檢驗進行比較,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內治療前后比較采用配對t檢驗。不符合正態(tài)分布或方差齊性要求的計量資料采用秩和檢驗進行比較。計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后咳嗽癥狀評分比較

兩組治療前日間咳嗽評分、夜間咳嗽評分及咳嗽總評分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后日間咳嗽評分、夜間咳嗽評分及咳嗽總評分均較治療前明顯降低,差異均具有統計學意義(P＜0.01);治療組治療后日間咳嗽評分、夜間咳嗽評分及咳嗽總評分均低于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.01,P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后咳嗽癥狀評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01,3)P＜0.05

組別 例數 日間咳嗽評分 夜間咳嗽評分 咳嗽總評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 1.74±0.56 0.77±0.491)2) 1.51±0.56 0.86±0.491)3) 3.26±0.95 1.63±0.881)2)對照組 35 1.71±0.57 1.23±0.601) 1.57±0.56 1.17±0.661) 3.29±0.86 2.40±1.121)

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較

兩組治療前各項癥狀評分和總分比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療后各項癥狀評分和總分均較治療前明顯降低(P＜0.01),且均明顯低于對照組(P＜0.01)。對照組治療后僅咳嗽、氣短和總分明顯低于治療前(P＜0.01,P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.01

項目 治療組(35例) 對照組(35例)治療前 治療后 治療前 治療后咳嗽 1.83±0.57 0.89±0.531)3) 1.91±0.51 1.37±0.601)乏力 1.69±0.53 0.57±0.611)3) 1.71±0.57 1.66±0.80氣短 1.40±0.55 0.66±0.731)3) 1.43±0.50 1.26±0.562)食少 1.46±0.56 0.49±0.701)3) 1.40±0.50 1.43±0.66自汗 1.69±0.58 1.11±0.801)3) 1.63±0.55 1.74±0.51畏寒 1.71±0.57 0.51±0.561)3) 0.69±0.58 1.60±0.65總分 9.77±1.97 4.23±2.561)3) 9.77±2.22 9.06±2.722)

3.4.3 兩組治療前后血清IL-6和TNF-α水平比較

兩組治療前血清IL-6和TNF-α水平比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療后血清 IL-6和TNF-α水平均較治療前降低(P＜0.01),且均低于對照組治療后(P＜0.05)。對照組治療后血清IL-6水平明顯低于治療前(P＜0.05),但血清 TNF-α水平與治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后血清IL-6和TNF-α水平比較 (±s, pg/mL)

表3 兩組治療前后血清IL-6和TNF-α水平比較 (±s, pg/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.01,2)P＜0.05;與對照組比較3)P＜0.05

組別 例數 IL-6 TNF-α治療前 治療后 治療前 治療后治療組 35 7.08±4.95 4.17±3.141)3) 2.90±1.51 2.15±1.091)3)對照組 35 7.06±4.97 6.21±4.552) 2.88±1.57 2.81±1.56

3.4.4 兩組臨床療效比較

治療組臨床總有效率為 88.6%,高于對照組的 65.7%,兩組比較差異具有統計學意義(P＜0.05),詳見表4。治療組中醫(yī)證候總有效率為91.4%,明顯高于對照組的 17.1%,組間差異具有統計學意義(P＜0.05),詳見表5。

表4 兩組臨床療效比較 (例)

表5 兩組中醫(yī)證候療效比較 (例)

4 討論

感染后咳嗽屬中醫(yī)學“咳嗽”范疇,約 11%～25%的有上呼吸道感染病史患者會發(fā)生PIC[3]。PIC的病理生理機制尚未完全明確,目前認為其重要發(fā)病基礎為氣道炎癥,包括氣道上皮損傷的感染性炎癥、氣道上皮細胞激活并釋放多種炎性介質及細胞因子導致氣道反應性增加的變應性炎癥、以及咳嗽感受器黏膜下C纖維暴露導致咳嗽敏感性增高的神經源性炎癥[8-9]。

中醫(yī)學認為肺主氣,司呼吸,上通咽喉,開竅于鼻,外合皮毛,內為五臟華蓋。外邪自口鼻、皮毛乘襲,肺衛(wèi)首當其沖,肺病則宣肅失常,肺氣上逆,發(fā)為咳嗽,肺病日久,久咳不愈,亦會進一步耗傷肺氣。PIC患者多兼肺氣虧虛,正如“正氣存內,邪不可干”和“猝然逢疾風暴雨而不病者,蓋無虛,故邪不能獨傷人”的說法。氣虛衛(wèi)外功能減弱是導致 PIC的關鍵因素,而正氣虧虛、無力祛邪亦是患者罹患PIC后無法速愈的主要原因,因此在對PIC的治療上當重視助正達邪。

近來研究發(fā)現,腧穴具有“靜息”與“敏化”兩種狀態(tài)。當人體處于疾病狀態(tài)時體表腧穴會發(fā)生敏化,處在敏化態(tài)的腧穴可以對外界相關刺激呈現出腧穴特異性的“小刺激大反應”[10-12]。熱敏灸源于對傳統艾灸療法的守正創(chuàng)新[13],在傳統艾灸療法“辨證、選穴、施灸”的診療模式中加強了對腧穴狀態(tài)的關注。艾葉味辛性溫,在傳統艾灸療法溫通助陽扶正的基礎上,通過對熱敏化腧穴進行艾條懸灸,有助于激發(fā)經氣感傳,促使氣至病所,由外及內調節(jié)臟腑功能,從而達到灸治疾病的目的[14]。中藥穴位貼敷作為中醫(yī)外治法的另一重要組成部分,將中藥和腧穴刺激作用相疊加,通過藥物經皮刺激穴位,可在調節(jié)臟腑經氣的同時發(fā)揮藥理作用[15],其實質是一種融腧穴、經絡、藥物為一體的綜合療法[16]。

背俞穴為臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴,肺為氣之主,腎為氣之根,脾為氣血化生之源,肺脾腎三臟對氣機的影響尤為重要。本研究以熱敏灸的方式,通過將艾灸產生的熱效應、光輻射及艾煙等艾灸生成物作用于熱敏化的肺俞、脾俞和腎俞,激發(fā)相應臟腑經氣,調節(jié)肺脾腎三臟功能,以使肺氣得宣,脾氣得健,腎氣得充,氣機調暢,正氣得復。本研究穴位貼敷所取天突和大椎分別位于頸部前后,刺激天突、大椎二穴可直接作用于咽喉肺系,起到良性治療作用。此外,天突與大椎分屬任督二脈。天突穴為陰維、任脈之會,具有宣通肺氣、理氣化痰、利咽止咳之功效;大椎穴又名百勞穴,意指其穴能補虛治勞,是手足三陽與督脈之會,具有益氣助陽之功效。本研究穴位貼敷所用肉桂、仙靈脾及石菖蒲均含揮發(fā)油成分,對皮膚有一定的刺激性,且兼具溫化痰濕之藥效,通過黃酒為引助行,佐以凡士林護膚,對天突、大椎二穴進行穴位貼敷治療,有助于利用諸藥溫和持久地透皮刺激穴位發(fā)揮藥效,起到扶正益氣、化痰止咳的作用。

最新臨床指南[4]提出復方甲氧那明治療 PIC有效[17],本研究以此作為對照組用藥,通過隨機對照研究,運用病證結合的療效評價指標,科學評價熱敏灸聯合穴位貼敷治療肺氣虧虛型PIC的臨床療效。本研究結果表明治療組臨床總有效率及中醫(yī)證候總有效率均明顯高于對照組,治療組在咳嗽癥狀評分及中醫(yī)證候評分改善方面明顯優(yōu)于對照組,提示熱敏灸聯合穴位貼敷對肺氣虧虛型 PIC患者具有整體調節(jié)的優(yōu)勢,能顯著提高肺氣虧虛型PIC患者的臨床療效,改善其癥狀。

IL-6是一種多效炎癥細胞因子,由多種細胞產生,可通過誘導急性時相蛋白的產生,參與組織損傷及加重炎癥反應程度,與慢性炎癥及炎癥損傷和修復造成的氣道和血管壁重塑的改變密切相關。正常情況下血液IL-6含量很少,在炎癥、感染等情況下IL-6含量上升[18-19]。TNF-α在病毒、細菌、創(chuàng)傷等刺激下由活化的巨噬細胞激活c-Jun氨基末端激酶等分泌產生并釋放入血,可促進多形核白細胞聚集,通過誘導中性粒細胞的趨化作用和局部浸潤,啟動炎癥反應,釋放大量其他炎癥因子,聯合 IL-6增強級聯免疫反應,導致氣道炎性反應加重,誘發(fā)高氣道反應[20-22]。本研究結果顯示,兩組治療后患者IL-6水平較治療前均下降,且治療組優(yōu)于對照組;治療組治療后 TNF-α水平較治療前顯著降低,而對照組治療后 TNF-α水平較治療前無明顯變化。表明熱敏灸聯合穴位貼敷可有效降低肺氣虧虛型PIC患者血清IL-6和TNF-α水平,推測其緩解PIC癥狀的作用機制可能與抑制體內炎性物質產生、減輕氣道炎癥有關,其具體作用靶點以及在熱敏灸聯合穴位貼敷治療過程中穴位接受艾灸及藥物刺激發(fā)揮療效的機制和途徑尚有待進一步動物實驗研究加以闡明。