陸琴琴,王衛(wèi)紅

(寧波市第一醫(yī)院,寧波 315010)

前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,居全球男性惡性腫瘤發(fā)病率的第 2位[1]。由于生活方式轉(zhuǎn)變、人口老齡化加劇、前列腺癌診治水平提高,前列腺癌發(fā)病率呈上升趨勢,發(fā)病年齡趨于年輕[2]。前列腺癌根治術(shù)是局限性前列腺癌的首選,療效顯著,臨床運(yùn)用廣泛,但術(shù)后并發(fā)癥較多。尿失禁是較為常見且棘手的并發(fā)癥,對患者術(shù)后生活質(zhì)量、心理健康造成嚴(yán)重影響[3]。治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁首選盆底肌鍛煉,通過正確的盆底肌收縮,增加肌肉收縮力和張力,為膀胱、尿道提供支撐,增強(qiáng)尿道括約肌力量,改善尿控功能[4]。艾灸療法操作簡便、安全舒適、易于接受,常用于治療尿失禁[5]。本研究觀察溫和灸聯(lián)合盆底肌鍛煉對前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2018年10月至2019年10月收治的前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者80例。用EXCEL軟件生成80個(gè)不重號的隨機(jī)數(shù),按就診先后順序分配一個(gè)隨機(jī)數(shù)給每個(gè)患者,隨機(jī)數(shù)由小至大排列,較小的 40個(gè)隨機(jī)數(shù)納入對照組,其余的納入觀察組,每組40例。兩組均無脫落病例。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]

①尿液不受主觀意識控制由尿道排出;②有前列腺癌根治術(shù)史,且術(shù)后病理明確為前列腺癌;③尿墊試驗(yàn)陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)診斷與鑒別診斷學(xué)》[7]中腎氣不固的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。小便不禁,尿液清長,神疲乏力,畏寒,腰膝酸軟,下肢無力,舌淡,脈沉緩。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 40～80歲;③前列腺癌根治術(shù)后 1個(gè)月以上;④自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①前列腺癌根治術(shù)后完全性尿失禁者,即手術(shù)損傷陰部神經(jīng),尿道外括約肌功能完全喪失;②泌尿系統(tǒng)感染者;③合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全者;④認(rèn)知功能障礙者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的;②自行退出者;③依從性差,自行加用其他療法者。

2 治療方法

2.1 對照組

由專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師現(xiàn)場指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌鍛煉,確保鍛煉符合標(biāo)準(zhǔn)。囑患者排空膀胱,收縮盆底肌2～6 s,然后放松2～6 s,如此反復(fù)15～20 min。每日鍛煉3次,共鍛煉8周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上,予溫和灸治療。取神闕、關(guān)元、氣海、腎俞(雙)。患者先仰臥位,暴露局部皮膚;待灸完后再調(diào)整至俯臥位。艾條點(diǎn)燃后,對準(zhǔn)穴位處,距離皮膚2～3 cm進(jìn)行溫和灸,以局部溫?zé)釤o灼痛感為宜,每穴灸5～10 min,以皮膚紅暈為度[8];重復(fù)上述步驟,依次灸完所有穴位。隔日施灸1次,共治療8周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡表(International Consultation on Incontinence questionnaire-short form, ICI-Q-SF)[9]

治療前后分別對兩組患者進(jìn)行ICI-Q-SF評分,以評估尿失禁嚴(yán)重程度。包括漏尿次數(shù)(0～5分)、漏尿量(0～6分)及對日常生活的影響程度(0～10分)三部分,ICI-Q-SF分值越高表示尿失禁越嚴(yán)重。

3.1.2 尿失禁生活質(zhì)量問卷(incontinence quality of life questionnaire, I-QOL)[10]

治療前后分別對兩組患者進(jìn)行 I-QOL評分?？偡?00分,分值越高表示患者的生活質(zhì)量越高。

3.1.3 72 h尿墊使用量

記錄并比較兩組患者治療開始前3天及治療結(jié)束后3天的尿墊使用量。

3.1.4 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

治療前后分別測定兩組患者的最大尿流率(maximum flow rate, Qmax)、最大膀胱容量(maximum cystometric capacity, MCC)、最大尿道閉合壓(maximum urethral closure pressure, MUCP)和腹壓漏尿點(diǎn)壓(valsalva leak point pressure, VLPP)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[11]

以 ICI-Q-SF評分減分率作為療效評定標(biāo)準(zhǔn)。ICI-Q-SF評分減分率＝[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

基本治愈:尿失禁癥狀基本消失,ICI-Q-SF評分減分率≥90%。

顯效:尿失禁癥狀明顯改善,ICI-Q-SF評分減分率≥60%且＜90%。

有效:尿失禁癥狀改善,ICI-Q-SF評分減分率≥30%且＜60%。

無效:尿失禁癥狀無改善,甚至加重,ICI-Q-SF評分減分率＜30%。

臨床總有效率＝[(基本治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn),等級資料比較用秩和檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布或方差齊性的計(jì)量資料比較用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后ICI-Q-SF評分比較

治療前,兩組漏尿次數(shù)、漏尿量、日常生活影響評分及 ICI-Q-SF總分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組漏尿次數(shù)、漏尿量、日常生活影響評分及ICI-Q-SF總分均較治療前降低,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);且觀察組治療后漏尿次數(shù)、漏尿量、日常生活影響評分及ICI-Q-SF總分均低于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后ICI-Q-SF評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后ICI-Q-SF評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 漏尿次數(shù)評分 漏尿量評分 日常生活影響評分 ICI-Q-SF總分觀察組 40 治療前 4.10±0.78 4.85±1.00 8.83±1.06 17.78±1.82治療后 1.40±1.131)2) 1.30±1.671)2) 2.65±2.031)2) 5.35±2.661)2)對照組 40 治療前 4.00±0.75 5.20±0.99 8.75±1.08 17.95±1.72治療后 2.80±0.991) 2.55±1.281) 4.90±1.351) 10.25±2.211)

3.4.2 兩組治療前后I-QOL評分比較

治療前,兩組 I-QOL評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組I-QOL評分高于治療前(P＜0.05),且觀察組高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后I-QOL評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后I-QOL評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 I-QOL評分觀察組 40 治療前 47.23±8.63治療后 87.82±7.331)2)對照組 40 治療前 45.63±8.72治療后 78.13±9.481)

3.4.3 兩組治療前后72 h尿墊使用量比較

治療前,兩組72 h尿墊使用量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組用量均少于治療前(P＜0.05),且觀察組少于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后72 h尿墊使用量比較 (±s,片)

表4 兩組治療前后72 h尿墊使用量比較 (±s,片)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 72 h尿墊使用量觀察組 40 治療前 11.85±2.34治療后 2.05±2.071)2)對照組 40 治療前 12.08±2.63治療后 5.25±2.641)

3.4.4 兩組治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前,兩組Qmax、MCC、MUCP和VLPP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);治療后,兩組 Qmax、MCC、MUCP和VLPP均較治療前升高(P＜0.05),且觀察組治療后Qmax、MCC、MUCP和VLPP均高于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后Qmax、MCC、MUCP和VLPP比較 (±s)

表5 兩組治療前后Qmax、MCC、MUCP和VLPP比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 Qmax(mL/s) MCC(mL) MUCP(cmH2O) VLPP(cmH2O)觀察組 40 治療前 6.07±1.01 265.65±22.18 62.26±4.02 79.82±5.59治療后 14.33±2.701)2) 346.78±22.781)2) 70.47±5.411)2) 89.94±6.021)2)對照組 40 治療前 5.93±1.06 262.69±17.77 63.14±4.84 79.79±5.69治療后 12.38±2.291) 310.90±24.631) 66.29±4.611) 84.46±5.681)

3.4.5 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組總有效率為 95.0%,對照組為70.0%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組臨床療效比較 (例)

4 討論

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜,一般認(rèn)為其與盆底神經(jīng)血管損傷、尿道括約肌群破壞、盆底周圍肌性結(jié)構(gòu)破壞、膀胱頸部切除及膀胱、尿道功能改變等有關(guān),年齡、肥胖、心理狀態(tài)、前列腺大小等患者自身因素亦是本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12]。

盆底肌鍛煉是治療本病的一線治療方案,操作方式簡單、鍛煉場所時(shí)間不限,易被廣大患者所接受。盆底肌鍛煉可誘發(fā)陰部神經(jīng)反射活動(dòng),間接促進(jìn)尿道括約肌收縮,并能反射性或自主性抑制逼尿肌活動(dòng),以改善尿失禁癥狀[13]。但由于患者對盆底肌訓(xùn)練方法的學(xué)習(xí)和理解存在很大的差異,導(dǎo)致部分患者盆底肌鍛煉發(fā)力位置不準(zhǔn)確,影響治療效果。因此康復(fù)醫(yī)師多通過肛門指檢或盆底B超可視化指導(dǎo)以確?；颊哒_完成訓(xùn)練[14]。

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁屬中醫(yī)學(xué)“遺尿”“小便不禁”等范疇。其病位在膀胱,基本病機(jī)為腎氣虧虛、膀胱失約。中老年男性患者腎氣日益衰敗,癌毒生成后直接入里損傷腎氣,此外,術(shù)中耗傷氣血,五臟六腑功能減弱,水谷精微攝入與轉(zhuǎn)化、運(yùn)輸失調(diào),腎中精氣進(jìn)一步虧虛。腎藏精主水,與膀胱相表里,腎中精氣虧虛,則腎氣不固、膀胱開合無度,出現(xiàn)小便不禁[15]。因此,前列腺癌根治術(shù)后尿失禁多責(zé)之于腎氣不固,治療應(yīng)以固腎培元、益氣止遺為原則。

艾灸操作簡單、安全有效,治療本病具有一定優(yōu)勢。虛者灸之,艾灸能增強(qiáng)溫陽強(qiáng)腎、收澀止遺之力?，F(xiàn)代研究表明,艾灸可加強(qiáng)尿失禁患者盆底肌的血液循環(huán)和代謝,改善組織營養(yǎng),提高肌肉興奮性,加強(qiáng)盆底肌肌力,緩解逼尿肌過度活動(dòng),從而改善尿失禁癥狀[16]。本研究選用神闕、關(guān)元、氣海、腎俞為溫和灸施灸穴位。神闕位于臍中,近于下焦,有溫陽益氣之功,可治療小便不禁、尿潴留等癥;關(guān)元為關(guān)藏元?dú)庵?有培補(bǔ)元?dú)?、培腎固本、導(dǎo)赤通淋的功效;氣海是肓之原穴,有補(bǔ)氣理氣、益腎固精之效;腎俞為腎的背俞穴,益腎助陽,強(qiáng)腰利水,主治泌尿系統(tǒng)疾病。以上諸穴相配,共奏培補(bǔ)元?dú)狻⑴嗄I固本、益氣止遺之功。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度,艾灸腎俞可通過刺激交感神經(jīng)節(jié),影響骶部排尿中樞,進(jìn)而調(diào)整膀胱功能;神闕、關(guān)元、氣海等腹部穴位可調(diào)節(jié)腹部肌群的肌張力,使腹盆腔協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)更加充分,與加強(qiáng)盆底肌訓(xùn)練有異曲同工之妙[17]。

本研究結(jié)果表明,觀察組治療后總有效率高于對照組、ICI-Q-SF總分低于對照組、72 h尿墊使用量少于對照組、I-QOL評分高于對照組。ICI-Q-SF是量化尿失禁癥狀嚴(yán)重程度的常用量表,將客觀指標(biāo)與主觀生活感受相結(jié)合,對于治療前后的個(gè)體化療效評估具有重要意義[18]。72 h尿墊使用量可側(cè)面反映患者尿失禁的頻率及尿量,I-QOL用來評定尿失禁患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果表明,溫和灸聯(lián)合盆底肌鍛煉治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁療效優(yōu)于單一盆底肌鍛煉,可改善患者尿失禁癥狀及生活質(zhì)量。尿動(dòng)力學(xué)檢查能客觀、整體評估患者尿路功能狀態(tài),治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)數(shù)值變化能客觀反映治療效果[19]。本研究結(jié)果顯示,兩組治療后Qmax、MCC、MUCP和VLPP均升高,且觀察組治療后Qmax、MCC、MUCP和VLPP高于對照組。本研究結(jié)果表明溫和灸聯(lián)合盆底肌鍛煉能明顯改善前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者的尿動(dòng)力學(xué)。

綜上所述,溫和灸聯(lián)合盆底肌鍛煉治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁療效優(yōu)于單一盆底肌鍛煉,可改善患者尿失禁癥狀、生活質(zhì)量及尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。