陳垂海,李元朝

(廣東省深圳市寶安中醫(yī)院,深圳 518133)

弱視是在視覺(jué)發(fā)育敏感期因雙眼異常交互作用或形覺(jué)剝奪導(dǎo)致的最佳矯正視力低于正常值的疾病,可導(dǎo)致多種視功能損害[1]。本病還可嚴(yán)重影響患者的生活、學(xué)習(xí),甚或是智力等。目前,我國(guó)兒童弱視的發(fā)生率為 3.0%～6.1%[2-3]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)兒童進(jìn)行早期弱視篩選和監(jiān)測(cè),并對(duì)已發(fā)生弱視兒童盡早進(jìn)行矯正和治療[4-5]?？梢?jiàn),弱視已成為嚴(yán)重的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題,因此“視覺(jué) 2020”行動(dòng)已將其列為 5種可避免盲重點(diǎn)之一。戴鏡、遮蓋、訓(xùn)練等綜合療法是臨床治療兒童弱視最常用的手段和方法,但往往受到患者依從性、疾病嚴(yán)重程度等因素的影響,療效并不理想[6]。左旋多巴是人體內(nèi)重要的單胺類神經(jīng)遞質(zhì),常用于治療兒童及青少年弱視,且療效較肯定[7-8]。耳穴貼壓治療兒童弱視療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)綜合療法,并可明顯改善患者的視力情況,且操作簡(jiǎn)便[9]。目前有關(guān)耳穴貼壓聯(lián)合左旋多巴治療兒童弱視臨床療效的研究報(bào)道仍較鮮見(jiàn)。本研究旨在觀察耳穴貼壓聯(lián)合左旋多巴治療學(xué)齡前兒童弱視的臨床療效,并觀察其對(duì)患者視功能和視覺(jué)敏感度的影響,及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1 臨床資料

1.1 一般資料

納入2019年1月至12月在廣東省深圳市寶安中醫(yī)院眼科門診確診為弱視的學(xué)齡前兒童 143例(227眼),按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組(72例,121眼)中男39例,女33例;年齡5～6歲;體質(zhì)量14～20 kg,平均體質(zhì)量(18.17±2.35) kg;病程0.5～4年,平均病程(2.86±0.69)年;屈光不正性41例,屈光參差性23例,斜視性6例,形覺(jué)剝脫性2例;輕度弱視71眼,中度弱視37眼,重度弱視13眼。對(duì)照組(71例,106眼)中男36例,女35例;年齡5～6歲;體質(zhì)量15～22 kg,平均體質(zhì)量(18.23±2.57) kg;病程0.5～4.5年,平均病程(2.95±0.72)年;屈光不正性39例,屈光參差性26例,斜視性5例,形覺(jué)剝脫性1例;輕度弱視65眼,中度弱視32眼,重度弱視9眼。兩組性別、年齡、體質(zhì)量、病程、弱視分類及程度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)廣東省深圳市寶安中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理批號(hào)BZY201901007)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《弱視的定義、分類及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[10]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 5～6歲;③能夠有效溝通,且能配合相應(yīng)檢查;④無(wú)耳穴貼壓過(guò)敏史,或治療藥物禁忌史;⑤監(jiān)護(hù)人對(duì)試驗(yàn)?zāi)康暮鸵饬x表示知情,自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①眼部患器質(zhì)性病變或合并有其他眼病者;②耳部皮膚破損,或有耳穴貼壓過(guò)敏史或試驗(yàn)藥物不良反應(yīng)史者;③同時(shí)參加其他臨床試驗(yàn)者;④患有心、肝、肺、腎等系統(tǒng)疾病或精神異常者。

1.5 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)

①依從性差,不遵醫(yī)囑,臨床資料收集不全,無(wú)法觀察療效者;②主動(dòng)要求退出或放棄試驗(yàn)者。

2 治療方法

兩組均采取戴鏡、遮蓋和訓(xùn)練。

2.1 對(duì)照組

給予左旋多巴片[艾康禮德制藥(浙江)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H10970321]口服,每次 50～125 mg,每日 2次,早晚餐后0.5 h口服,連續(xù)口服3個(gè)月。

2.2 觀察組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予耳穴貼壓。參照《耳穴名稱與部位》(GB/T 13734-92)[11]中的定位,取一側(cè)眼、目1、目2、肝、腎、脾和胃。耳穴局部常規(guī)消毒后,將磁珠耳穴貼對(duì)準(zhǔn)所選穴位貼緊,并一壓一放地反復(fù)按壓,每穴按壓20下,每下5 s以加強(qiáng)刺激。以患者感到耳朵有酸、麻、脹及發(fā)熱為度,每日2次,3 d更換另一側(cè)耳穴,交替貼壓,共治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視功能

采用美國(guó) OPTEC-1000型視功能測(cè)試儀測(cè)定患眼的矯正輻輳范圍、矯正分開(kāi)范圍和矯正近立體視銳度。

3.1.2 視覺(jué)敏感度

采用美國(guó) OPTEC-1000型視功能測(cè)試儀測(cè)定不同空間頻率下患眼的對(duì)比敏感度。

3.1.3 不良反應(yīng)

采用國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局監(jiān)制的藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)/事件發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)E字視力表測(cè)定兩組患者5 m距離的矯正視力,并參照《弱視的定義、分類及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[10]相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

基本痊愈:矯正視力提高至0.9或以上。

進(jìn)步:視力提高2行或以上。

無(wú)效:視力僅提高1行或不變,甚或退步。

臨床總有效率＝[(基本痊愈例數(shù)＋進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Excel2017工作表收集整理臨床資料。采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療后視功能比較

治療后,觀察組矯正輻輳范圍和矯正分開(kāi)范圍均大于對(duì)照組,且矯正近立體視銳度小于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后視功能比較 (±s,°)

表1 兩組治療后視功能比較 (±s,°)

注:與對(duì)照組比較1)P＜0.05

組別 患眼數(shù) 矯正輻輳范圍 矯正分開(kāi)范圍 矯正近立體視銳度觀察組 121 19.68±1.941) 3.97±0.421) 75.73±9.361)對(duì)照組 106 17.95±2.03 3.54±0.46 79.05±9.52

3.4.2 兩組治療前后視覺(jué)敏感度比較

治療前,兩組各個(gè)空間頻率下的對(duì)比度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組各個(gè)空間頻率下的對(duì)比度均較治療前明顯提高,且觀察組均明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后視覺(jué)敏感度比較 (±s)

表2 兩組治療前后視覺(jué)敏感度比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 患眼數(shù) 時(shí)間 25%對(duì)比度 50%對(duì)比度 75%對(duì)比度 100%對(duì)比度觀察組 121 治療前 0.64±0.15 0.79±0.13 1.05±0.14 1.15±0.17治療后 0.87±0.161)2) 1.13±0.151)2) 1.29±0.181)2) 1.44±0.141)2)對(duì)照組 106 治療前 0.66±0.14 0.80±0.12 1.07±0.15 1.14±0.18治療后 0.81±0.171) 1.04±0.161) 1.22±0.211) 1.39±0.161)

3.4.3 兩組臨床療效比較

治療后,觀察組總有效率為 96.7%,對(duì)照組為 89.6%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效比較 (患眼數(shù))

3.4.4 兩組不良反應(yīng)/事件發(fā)生率比較

治療過(guò)程中,觀察組不良反應(yīng)/事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

4 討論

弱視是兒童較為常見(jiàn)及多發(fā)的臨床眼病,其發(fā)病機(jī)制主要包括光學(xué)散焦、斜視、形覺(jué)剝奪,其余如神經(jīng)系統(tǒng)損害、遺傳因素、環(huán)境因素等[12]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為3歲之前為視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期,12歲前為敏感期,若在這期間存在不良因素影響,就會(huì)導(dǎo)致弱視發(fā)生。有研究發(fā)現(xiàn),弱視患者的治療效果不僅與屈光不正性質(zhì)、弱視程度等關(guān)系密切,且與年齡密切相關(guān),通過(guò)盡早、綜合的治療有利于增強(qiáng)矯正效果[13]。國(guó)外研究[14]也得出了類似的結(jié)論,并指出兒童弱視的防治重在學(xué)齡期。左旋多巴是多巴胺的前體,其通過(guò)血腦屏障后,在大腦中轉(zhuǎn)化為多巴胺。多巴胺是一類單胺類神經(jīng)遞質(zhì),據(jù)研究[15]報(bào)道稱其能夠參與視覺(jué)敏感度、視力、空間信號(hào)等視功能的調(diào)節(jié)。這與國(guó)外報(bào)道[16]的左旋多巴通過(guò)影響患者的視覺(jué)敏感度、光適應(yīng)性、色覺(jué)、視覺(jué)等,從而參與調(diào)節(jié)大腦視成像過(guò)程的結(jié)論近似。因此左旋多巴近年來(lái)被臨床廣泛用于弱視的治療。采取左旋多巴聯(lián)合多媒體訓(xùn)練治療兒童屈光不正性弱視,總有效率 95%以上[17-18]。一項(xiàng)有關(guān)左旋多巴致不良反應(yīng)文獻(xiàn)分析結(jié)果表明,其引起不良反應(yīng)多發(fā)生在用藥的1個(gè)月以內(nèi),主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、便秘、失眠、頭暈、嗜睡等[19]。如何減少左旋多巴在治療兒童弱視過(guò)程中可能發(fā)生的不良反應(yīng),仍然是值得臨床研究和探討的課題。

弱視可歸為中醫(yī)學(xué)“小兒青盲”“小兒目暗不明”“小兒通睛證”等范疇,有關(guān)其病因病機(jī),我國(guó)古代醫(yī)家已早有認(rèn)識(shí)。《靈樞·海論》:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒,目無(wú)所見(jiàn),懈怠安臥?！薄短m室密藏》:“脾虛則五臟之精氣,皆失所司,不能歸明于目矣?！薄秾徱暚幒?“精生氣,氣生神,故腎精一虛,則陽(yáng)光獨(dú)治。陽(yáng)光獨(dú)治,則壯火食氣,無(wú)以生神,令人目暗不明?！鼻艺J(rèn)為近、弱視所因“肝經(jīng)不足腎經(jīng)病”,且提出“稟受生成近覷”和“久視傷睛成近覷”的理論。先天稟賦不足、肝腎虧虛、脾氣虛弱、視疲勞等是導(dǎo)致兒童近弱視發(fā)生的常見(jiàn)病因病機(jī)。中藥治療、針灸穴位治療及耳穴貼壓治療是主要的治療方法。耳穴貼壓作為一種非藥物的治療手段,具有適應(yīng)證廣泛、療效迅速、操作簡(jiǎn)便和無(wú)毒副作用等優(yōu)點(diǎn)[20]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中載有:“耳者,宗脈之所聚也?！边@為耳穴貼壓治療全身性疾病提供理論依據(jù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果表明,人體內(nèi)臟的病變會(huì)引起耳穴部位的神經(jīng)敏感、疼痛,甚或引起局部血管擴(kuò)張,皮脂腺及汗腺分泌的改變等[21]。耳穴貼壓在臨床應(yīng)用中聯(lián)合其他療法治療兒童弱視療效可靠[22],且無(wú)不良反應(yīng)[23-24]。

本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組的基本痊愈率和總有效率均高于對(duì)照組,說(shuō)明耳穴貼壓聯(lián)合左旋多巴治療學(xué)齡前兒童弱視的臨床療效優(yōu)于單一左旋多巴治療。治療后,觀察組矯正輻輳范圍和矯正分開(kāi)范圍均大于對(duì)照組,且矯正近立體視銳度小于對(duì)照組;表明耳穴貼壓聯(lián)合左旋多巴治療學(xué)齡前兒童弱視可改善其視功能,且優(yōu)于單一左旋多巴治療。治療后,兩組各個(gè)空間頻率下的對(duì)比度均較治療前明顯提高,且觀察組均明顯高于對(duì)照組;表明耳穴貼壓聯(lián)合左旋多巴治療學(xué)齡前兒童弱視可改善其視覺(jué)敏感度,且優(yōu)于單一左旋多巴治療。治療過(guò)程中,觀察組不良反應(yīng)/事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組,表明耳穴貼壓可降低左旋多巴治療的不良反應(yīng)/事件的發(fā)生率。由于弱視病位在眼(或在目),遵循近部取穴原則取耳穴之眼、目1和目2,其為治療眼病的三要穴,具有疏通眼絡(luò)、清肝明目、調(diào)理氣血的功能,進(jìn)而調(diào)節(jié)屈光不正,達(dá)到治療弱視的目的[25]。耳穴之肝、腎,中醫(yī)五輪學(xué)說(shuō)認(rèn)為,瞳仁屬腎?！鹅`樞·脈度》:“肝氣通于目?！薄鹅`樞·五閱五使》:“目者肝之官也?！薄端貑?wèn)·金匱真言論》:“東方色青,入通于肝,開(kāi)竅于目,藏精于腎?！币虼?遵循遠(yuǎn)部取穴原則選耳穴之肝、腎,以補(bǔ)肝腎、益精血、清腦明目。選耳穴之脾、胃,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾胃為后天之本,氣血生化之源,所以有脾胃?jìng)麆t百病生的理論。此外,脾主肌、主運(yùn)化,故取脾胃以改善睫狀肌之調(diào)節(jié)功能,緩解眼部之經(jīng)氣,改善眼睛的供血。由此,諸穴配伍按壓,可達(dá)到活血通經(jīng)活絡(luò)、補(bǔ)肝血益腎精及健脾益智明目的作用。

綜上所述,應(yīng)用左旋多巴治療學(xué)齡前兒童弱視時(shí),予耳穴貼壓可有效提高其視功能和視覺(jué)敏感度,且減少不良反應(yīng)發(fā)生,進(jìn)而提高臨床療效。