蔡燕娟，陳 權(quán)，何厚洪

心力衰竭是心臟疾病發(fā)展的終末階段，根據(jù)病人左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)可將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭(HFpEF)和射血分?jǐn)?shù)降低性心力衰竭(HFrEF)[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，約有50%的心力衰竭病人為HFpEF，該類病人由于缺乏典型的臨床癥狀，早期識(shí)別率較低，病人猝死風(fēng)險(xiǎn)較HFrEF更大，預(yù)后更差[3]。因此，了解HFpEF病人的臨床特征與超聲心動(dòng)圖特征，對(duì)病人的早期診斷、治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義。目前，HFpEF的研究多集中在治療方案與病人預(yù)后方面，有關(guān)該疾病的臨床診斷與評(píng)估尚無(wú)精準(zhǔn)、有效的血生化指標(biāo)[4]?；诖?，本研究分析不同心力衰竭病人的臨床特征、超聲心動(dòng)圖特征及不同心功能HFpEF病人的血尿酸(UA)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，以期為HFpEF的臨床診斷與病情評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2020年5月我院心內(nèi)科收治的心力衰竭病人145例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②病人性別不限，年齡≥18歲；③所有病人均接受超聲心動(dòng)圖檢查，臨床及超聲資料完整；④病人知情同意，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心臟瓣膜病、肥厚型心肌病等心臟疾??；②合并肝、腎等重要臟器功能障礙；③存在嚴(yán)重感染性疾病、免疫功能障礙；④存在惡性腫瘤。根據(jù)LVEF水平將病人分為HFpEF組(LVEF≥50%，83例)和HFrEF組(LVEF<50%，62例)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集病人的臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動(dòng))、收縮壓、舒張壓、心率、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)及并發(fā)急性心肌梗死(AMI)、慢性心肌缺血情況等。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查 由兩位高年資的超聲科醫(yī)生采用彩色多普勒超聲診斷儀(Vivid 7型，美國(guó)GE公司生產(chǎn))對(duì)病人進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。探頭：M3S經(jīng)胸探頭，測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室后壁厚度(LVPWT)、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、室間隔厚度(IVSD)、二尖瓣舒張?jiān)缙谧畲笱魉俣?舒張晚期最大血流速度(E/A)和左心室每搏輸出量(SV)。

1.2.3 血UA、NT-proBNP水平檢測(cè) 取病人肘靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀(BS-280型，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn))測(cè)定血UA水平；采用電化學(xué)發(fā)光法應(yīng)用免疫分析儀(FIA8000型，南京貝登醫(yī)療股份有限公司生產(chǎn))測(cè)定NT-proBNP水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 HFpEF組病人合并高血壓、糖尿病和心房顫動(dòng)比例均大于HFrEF組，收縮壓、舒張壓高于HFrEF組，心率低于HFrEF組(P<0.05)；HFpEF組NYHA心功能分級(jí)優(yōu)于HFrEF組，病人發(fā)生AMI的比例低于HFrEF組，發(fā)生慢性心肌缺血的比例高于HFrEF組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 HFpEF組LVEDD、LAD和E/A均小于HFrEF組，IVSD和LVPWT均大于HFrEF組(P<0.05)，兩組SV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 (±s)

2.3 不同心功能HFpEF病人血UA、NT-proBNP水平比較 HFpEF病人中，心功能Ⅱ級(jí)41例，Ⅲ級(jí)25例，Ⅳ級(jí)17例，不同心功能分級(jí)病人血UA、NT-proBNP水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且心功能Ⅳ級(jí)病人的血UA、NT-proBNP水平均高于心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)病人(P<0.05)，心功能Ⅲ級(jí)病人的血UA、NT-proBNP水平均高于心功能Ⅱ級(jí)病人(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 不同心功能HFpEF病人血UA、NT-proBNP水平比較 (±s)

2.4 血UA、NT-proBNP水平與HFpEF病人心功能的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HFpEF病人血UA、NT-proBNP水平與心功能分級(jí)均呈正相關(guān)(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 血UA、NT-proBNP水平與HFpEF病人心功能的相關(guān)性分析

3 討 論

近年來(lái)，HFpEF的發(fā)生率逐年遞增，盡管HFpEF病人具有心力衰竭的癥狀和體征，但LVEF水平無(wú)明顯下降，臨床漏診率、誤診率較高，病人生存率無(wú)明顯改善[6]。雖然目前已有多項(xiàng)HFpEF的大規(guī)模臨床研究，但有關(guān)其早期診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)指標(biāo)臨床仍存在爭(zhēng)議[7]。超聲心動(dòng)圖檢查是評(píng)價(jià)心功能的最普遍檢查手段，具有無(wú)創(chuàng)性、操作簡(jiǎn)便、敏感度高等特點(diǎn)，在評(píng)估HFpEF病人左室舒張功能不全中也有應(yīng)用。血UA和NT-proBNP對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值已有大量報(bào)道，二者水平變化可反映病人心功能不全的程度[8]。已有研究表明，心室舒張功能不全是HFpEF的重要發(fā)展階段，對(duì)HFpEF病人的心室舒張功能不全進(jìn)行早期識(shí)別與診斷，是為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)、改善病人預(yù)后的關(guān)鍵[9]。

本研究對(duì)HFpEF病人的臨床和超聲心動(dòng)圖特征、血UA、NT-proBNP水平進(jìn)行分析，研究結(jié)果顯示，HFpEF組病人合并高血壓、糖尿病和心房顫動(dòng)比例均大于HFrEF組，柴坷等[10]分析了不同LVEF水平病人的臨床病理特征，發(fā)現(xiàn)HFpEF病人多合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，且心房顫動(dòng)比例高于HFrEF病人，認(rèn)為HFpEF存在明顯的舒張功能異常，當(dāng)病人出現(xiàn)心房顫動(dòng)時(shí)，心排血量會(huì)迅速降低，病人心功能急劇惡化，加重了心力衰竭的發(fā)生發(fā)展。本研究還發(fā)現(xiàn)，HFpEF組收縮壓、舒張壓高于HFrEF組，心率低于HFrEF組，NYHA心功能分級(jí)優(yōu)于HFrEF組，發(fā)生AMI的比例低于HFrEF組，發(fā)生慢性心肌缺血的比例高于HFrEF組，表明HFpEF病人臨床多表現(xiàn)為輕微心力衰竭，與既往研究[11]結(jié)果類似。對(duì)比兩組病人的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)可知，HFpEF組LVEDD、LAD和E/A均小于HFrEF組(P<0.05)，IVSD和LVPWT均大于HFrEF組(P<0.05)。HFpEF臨床主要表現(xiàn)為向心性重構(gòu)、心肌肥厚和舒張功能異常，而HFrEF主要表現(xiàn)為離心性重構(gòu)和左室收縮功能異常，故心肌缺血和肥厚更易引發(fā)HFpEF。原因在于心肌缺血會(huì)加劇左室舒張功能下降，而反復(fù)的心肌缺血會(huì)導(dǎo)致心肌代償性肥厚，形成惡性循環(huán)，最終引發(fā)HFpEF[12]。

UA是嘌呤代謝產(chǎn)物，其水平的異常變化會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)皮功能紊亂，引發(fā)嚴(yán)重臨床事件。已有研究表明，高尿酸血癥是發(fā)生HFpEF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]；NT-proBNP是心室分泌的一類激素片段，當(dāng)心室負(fù)荷增加時(shí)，NT-proBNP的水平會(huì)明顯上升，是反映病人心功能的有效指標(biāo)[14]。本研究對(duì)不同心功能分級(jí)HFpEF病人的血UA、NT-proBNP水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)不同心功能分級(jí)病人的血UA、NT-proBNP水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且心功能Ⅳ級(jí)病人的血UA、NT-proBNP水平均高于心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)病人，心功能Ⅲ級(jí)病人的血UA、NT-proBNP水平均高于心功能Ⅱ級(jí)病人，提示血UA、NT-proBNP水平在HFpEF病人中均呈不同程度的高表達(dá)，且與病人心功能分級(jí)存在一定關(guān)系。這可能與心功能損傷程度越嚴(yán)重，病人心室主動(dòng)松弛和順應(yīng)性下降幅度越大，從而導(dǎo)致NT-proBNP分泌增加、存在氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)有關(guān)[15-16]。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，HFpEF病人的血UA、NT-proBNP水平與心功能分級(jí)均呈正相關(guān)，提示血UA、NT-proBNP水平與HFpEF的進(jìn)展及嚴(yán)重程度具有相關(guān)性，二者可作為HFpEF病情評(píng)估的潛在指標(biāo)。

綜上所述，HFpEF病人多合并高血壓、糖尿病和心房顫動(dòng)等疾病，AMI、慢性心肌缺血檢出率及血壓水平較高，心功能輕度下降，其血UA、NT-proBNP水平的升高與心功能受損程度相關(guān)。由于條件限制，本研究仍存在一定不足，有關(guān)超聲心電圖、血UA、NT-proBNP對(duì)HFpEF診斷的準(zhǔn)確性未進(jìn)行分析，有待后期擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證和深入研究。