孫靜怡

急性心力衰竭是繼發(fā)于急性發(fā)作或加重的心臟功能異常引起的心室射血和充盈不足所致的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為乏力，急性的嚴重呼吸困難，甚至心源性休克，臨床治療以減輕心臟負荷、提高心肌收縮力、擴張血管為主[1-2]。利尿劑是臨床用以減輕心臟負荷的常用藥，然而長期應(yīng)用利尿劑病人容易出現(xiàn)不同程度的利尿劑抵抗，但增加利尿劑劑量仍是最常用的方法[3-4]。有研究表明，高劑量利尿劑與心力衰竭死亡率具有獨立相關(guān)性[5]。本研究采用苓桂真武湯治療急性心力衰竭合并利尿劑抵抗取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年4月1日—2019年12月31日就診于唐山市中醫(yī)醫(yī)院且存在利尿劑抵抗的急性心力衰竭(陽虛水泛證)病人66例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，各33例。對照組，女19例，男14例；年齡57～82(63.50±5.72)歲；美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅲ級18例，Ⅳ級15例；伴隨基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?1例，糖尿病12例，高血壓病10例，擴張型心肌病3例。治療組，女17例，男16例；年齡55～83(64.13±5.94)歲；心功能Ⅲ級19例，Ⅳ級14例；伴隨基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?3例，糖尿病14例，高血壓病8例，擴張型心肌病2例。兩組性別、年齡、心功能分級及伴隨基礎(chǔ)疾病等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 診斷標準：依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)》[6]確定的急性心力衰竭診斷標準。依據(jù)NYHA心功能分級標準[7]確定心功能分級屬于Ⅲ級、Ⅳ級者。利尿劑抵抗診斷標準參照文獻[4]確定：靜脈給予足量利尿劑后，24 h尿量<800 mL。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]確定心力衰竭陽虛水泛證診斷標準。納入標準：①符合急性心力衰竭、利尿劑抵抗、陽虛水泛證診斷標準；②年齡≥18歲；③病人或家屬知情同意；④預(yù)期具有較好的依從性。排除標準：①合并心源性休克、梗阻型心肌病、嚴重室性心律失常、完全房室傳導阻滯、縮窄性心包炎、惡性腫瘤、嚴重感染性疾病、嚴重肝腎功能不全、精神障礙性疾病、出凝血障礙性疾病；②對試驗藥物過敏或存在使用相關(guān)藥物禁忌證；③正在服用其他中藥或中成藥；④妊娠或哺乳期女性；⑤正在參加其他臨床試驗。

1.3 治療方法 對照組依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)》[6]給予西醫(yī)常規(guī)治療，如吸氧，應(yīng)用利尿劑、血管活性藥物、正性肌力藥物，積極治療基礎(chǔ)性疾病等。治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用苓桂真武湯(組方：制附子15 g，干姜10 g，生姜10 g，茯苓30 g，白芍15 g，桂枝10 g，生白術(shù)15 g，丹參20 g，川芎15 g，薤白15 g，紅花6 g，甘草6 g)治療，每日1劑，水煎至200 mL，早中晚分服。兩組均治療7 d。

1.4 觀察指標 ①中醫(yī)癥狀評分：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]對心悸、喘促、水腫、畏寒肢冷進行評分，按無、輕、中、重程度分別計0分、2分、4分、6分。②24 h尿量、血漿氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、血鈉、血鉀、左室射血分數(shù)(LVEF)。

1.5 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]確定療效標準。無效：心功能分級提高不足1級或加重；有效：心功能分級提高1級，但不及2級；顯效：心力衰竭基本控制或心功能分級提高2級以上。

2 結(jié) 果

2.1 兩組心悸、喘促、水腫、畏寒肢冷評分比較 兩組治療后心悸、喘促、水腫、畏寒肢冷評分均低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組心悸、喘促、水腫、畏寒肢冷評分比較 (±s) 單位：分

2.2 兩組24 h尿量、血鈉、血鉀比較 兩組治療后24 h尿量均高于治療前(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)。治療組治療前后血鉀比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組治療后血鉀低于治療前(P<0.05)，治療組治療后血鉀高于對照組(P<0.05)。兩組治療前后血鈉比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組24 h尿量、NT-proBNP、血鈉、血鉀比較 (±s)

2.3 兩組LVEF、NT-proBNP比較 兩組治療后LVEF均高于治療前(P<0.05)，且治療組高于對照組(P<0.05)；兩組治療后NT-proBNP均低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組LVEF、NT-proBNP比較 (±s)

2.4 兩組臨床療效比較 治療組臨床療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

3 討 論

利尿劑是治療急性心力衰竭，減輕心臟負荷的一線用藥，有助于迅速減輕病人心力衰竭癥狀，部分病人存在利尿劑抵抗，其發(fā)生機制尚未完全闡明，但有研究顯示入院前24 h尿量、長時間應(yīng)用利尿劑、腎小球濾過率等是利尿劑抵抗的危險因素[4，9]。利尿劑抵抗是心力衰竭病人死亡率的獨立危險因素[10]。因此，積極解除利尿劑抵抗是治療心力衰竭亟須解決的醫(yī)學難題，臨床多采用增加利尿劑劑量、持續(xù)泵入、聯(lián)合用藥等方式，但效果欠佳[3]。

中醫(yī)學根據(jù)利尿劑抵抗心力衰竭的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“心悸”“胸痹”“喘證”“水腫”等范疇，認為病位在心，與肺、脾、腎密切相關(guān)，基本病機為陽氣虛衰、痰瘀互結(jié)，基本治法為溫陽益氣、化痰祛瘀。病理性質(zhì)為本虛標實，本虛主要見于陽虛、氣虛，亦可見于陰虛，標實主要見于痰濁、水飲、血瘀，亦可見于氣滯、寒凝等。臨床常見證候為陽虛水泛證，治宜溫陽化氣，利水消腫。

本研究針對心力衰竭合并利尿劑抵抗常見證候陽虛水泛證采用苓桂真武湯治療，取得了較滿意的療效。苓桂真武湯為苓桂術(shù)甘湯與真武湯合方化裁而成，亦含四逆湯之意，以增強溫陽化氣、利水消腫之功。方中附子溫腎助陽、化氣利水，兼能溫助脾陽、運化水濕，尚能溫補心陽，促進氣血運行；干姜溫中散寒、回陽通脈、溫肺化飲，以消水飲；白術(shù)健脾燥濕，使中焦健運，則水濕自除；茯苓益脾助陽、淡滲利竅、除濕化痰；生姜溫散水濕，助白術(shù)、茯苓化濕之功；桂枝溫陽降逆，并助茯苓氣化以行水；丹參、紅花、川芎活血化瘀；薤白通陽散結(jié)、行氣導滯；白芍利小便以行水氣，柔肝緩急止痛，兼能防附子燥熱傷陰；甘草調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，附子能夠激動β2受體，通過離子通道而發(fā)揮正性肌力作用，同時能夠拮抗心肌缺血再灌注損傷[11]。干姜能夠抑制血小板聚集及抗血栓，增強心肌收縮力，改善心力衰竭癥狀，保護心功能[12]。附子與干姜配伍，能夠改善血流動力學，降低神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活，增加心肌能量儲備，保護血管內(nèi)皮功能，改善離子通道，調(diào)節(jié)線粒體途徑細胞凋亡，保護心肌[13]。紅花能夠調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外鈣離子濃度，增加LVEF，改善心功能[14]。桂枝與茯苓配伍，具有利尿、改善心肌缺血等作用，與甘草配伍具有抗心律失常、抗血栓等作用[15]。茯苓利尿作用持久、緩和，基本不影響電解質(zhì)[16]。川芎能夠減輕缺血再灌注所致心肌損傷，同時具有擴張血管、抗凝血等作用[17]。全方配伍，共奏溫陽化氣、利水消腫之功。

綜上所述，苓桂真武湯治療急性心力衰竭合并利尿劑抵抗，能夠改善臨床癥狀及心功能，增加尿量，提高臨床療效。