潘巧晶，曾建斌，萬蟬俊，袁 媛，吳炳林

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各類心臟疾病的終末階段，以乏力、呼吸困難及體液潴留等癥狀為主要臨床表現(xiàn)，嚴重影響人們的生活質(zhì)量[1]。目前研究表明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在慢性心力衰竭的藥物治療雖取得了不錯的成果，但其仍存在副作用大、復(fù)發(fā)率高及依賴性強等問題，亟待結(jié)合中醫(yī)特色來完善其治療。本研究將中藥穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療應(yīng)用于慢性心力衰竭病人，治療效果較好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管科病人120例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為治療組與對照組，每組60例。

1.2 診斷標準 ①西醫(yī)診斷依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[2]及Framingham標準[3]：相應(yīng)的心力衰竭癥狀和體征，心電圖、胸片、超聲心動圖等方面存在異常，N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)>125 ng/L；②中醫(yī)慢性心力衰竭氣虛血瘀型的診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002版)[4]。

1.3 納入標準 ①診斷標準符合中醫(yī)、西醫(yī)的診斷標準，且紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級的輕、中度病人；②年齡45～80歲；③病人簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①妊娠或哺乳期的女性、存在過敏體質(zhì)或?qū)Ρ敬窝芯克幬锎嬖谶^敏反應(yīng)者；②重度慢性心力衰竭(心功能Ⅳ級)者；③合并有嚴重的并發(fā)癥，如肝腎損害、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等疾病者；④存在精神障礙及不自愿合作者；⑤伴有增加死亡因素者，如心源性休克、嚴重的室性心律失常、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、明顯感染者、無法控制的高血壓等。

1.5 剔除標準 ①不符納入標準；②雖符合納入標準，卻未規(guī)范使用相應(yīng)藥物者；③研究中病人使用了對研究結(jié)果有較大影響的藥物，從而影響判斷有效性和安全性者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 常規(guī)西醫(yī)治療。參照《心力衰竭合理用藥指南(第2版)》[5]用藥，再依托病人自身情況應(yīng)用基礎(chǔ)藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、β-受體阻滯劑、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑類等。

1.6.2 治療組 常規(guī)西醫(yī)治療方案基礎(chǔ)上加用穴位貼敷(補陽還五湯加味而來，組方：生黃芪、黨參、葶藶子、丹參、桃仁、紅花、川芎、當歸、地龍、冰片、麝香保心丸，由本院藥房統(tǒng)一制作)，選取肺腧、心腧、內(nèi)關(guān)、膻中，每日1次，每次4～6 h，依據(jù)病人自身來調(diào)整貼敷的時間，療程8周。

1.7 觀察指標 參照NYHA心功能分級標準判斷心功能分級。采用江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的改良雙平面Simpson法行經(jīng)胸超聲心動圖檢查左室射血分數(shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)。靜脈采血，分離血漿，采用免疫熒光法測定B型利鈉肽(BNP)。6 min步行距離(6MWT)用于評估運動耐力，<150 m為重度心力衰竭，150～450 m為中度心力衰竭，>450 m為輕度心力衰竭。參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定中醫(yī)癥狀分級量化表，計算中醫(yī)證候積分。并監(jiān)測不良反應(yīng)。

1.8 療效評定標準

1.8.1 心功能分級療效 ①顯效：治療后達到心功能Ⅰ級或心功能提高2級；②有效：治療后心功能提高1級；③無效：治療后心功能分級無變化甚至惡化。

1.8.2 中醫(yī)證候療效 根據(jù)中醫(yī)證候積分變化制定中醫(yī)證候療效評價標準，①顯效：證候積分為0，或證候積分減少≥70%；②有效：積分減少≥30%；③無效：積分減少<30%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 退出病例 觀察期間退出2例，治療組2例病人感穴位貼敷處皮膚瘙癢、灼熱感，藥物涂搽等措施無法減輕不適感，征求病人意見后退出研究。

2.3 脫落病例 觀察期間無脫落病例。

2.4 臨床療效

2.4.1 心功能分級療效 治療組總有效率為93.1%，對照組總有效率為73.3%，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，表明治療組心功能分級療效優(yōu)于對照組。詳見表2。

表2 兩組心功能分級療效比較

2.4.2 中醫(yī)證候療效 兩組中醫(yī)證候總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組中醫(yī)證候積分改善程度優(yōu)于對照組。詳見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較

2.5 兩組LVEDD、LVEF、BNP比較 治療后兩組LVEF均較治療前增加(P<0.05)，LVEDD、BNP均較治療前減小(P<0.05)，且治療組較對照組改善更明顯(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組LVEDD、LVEF、BNP比較(±s)

2.6 兩組6MWT比較 治療后兩組6MWT均較治療前增加(P<0.05)，且治療組增加更明顯(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組6MWT比較(±s) 單位：m

2.7 不良反應(yīng) 治療期間治療組2例病人自覺貼敷處皮膚瘙癢、灼熱不適感，且兼有煩躁感，而藥物涂搽等措施只能減輕不適感，無法改善其癥狀。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)研究認為慢性心力衰竭的基本病機為本虛標實，痰濁、瘀血、水飲是其主要的病理產(chǎn)物，而氣虛是心力衰竭病機的重要因素。臨床研究結(jié)果表明，在統(tǒng)計慢性心力衰竭所有類型的中醫(yī)證型中，氣虛血瘀型占大多數(shù)，然而氣虛血瘀型病人大多因為久病體虛，正氣不足，心氣推動氣血運行無力，則日久成瘀[6]。

本研究所采用的穴位貼敷外治法中的藥物組成主要是由王清任《醫(yī)林改錯》中記載的補陽還五湯加味而來，組方：生黃芪、黨參、葶藶子、丹參、桃仁、 紅花、川芎、當歸、地龍、冰片、麝香保心丸等。生黃芪補中益氣，溫通經(jīng)絡(luò)；黨參、丹參，補益元氣，氣旺則血行；葶藶子行氣利水以消腫；當歸活血化瘀；桃仁、紅花、川芎助當歸以加強活血祛瘀之力；地龍具有走竄之力，行通經(jīng)活絡(luò)之功；冰片氣味芳香，助藥以行；麝香保心丸芳香以溫通，理氣以止痛，益氣以強心。以上諸藥同用，心氣旺，瘀血消，脈絡(luò)通?，F(xiàn)代藥理研究和實踐表明黃芪可以有效保護缺血心肌細胞[7]，且一定量的黃芪多皂苷可以抵抗心力衰竭[8]。黨參類藥物能夠保護心肌細胞，具有一定程度抗凝、抗血小板聚集等作用[9]。葶藶子可以有效地抑制心室重構(gòu)及保護心肌細胞[10]。丹參多酚酸可以改善慢性心力衰竭[11]。桃仁可以通過改善血流動力學(xué)來活血化瘀，從而起到抗血栓、抗凝血等作用[12]。紅花中的紅花黃色素能夠改善心肌供血[13]。川芎能抗氧化、保護血管內(nèi)皮[14]。當歸能有效抑制心肌缺血，從而改善血液循環(huán)，起到保肝、強腎的

作用[15]。地龍能夠抗炎鎮(zhèn)痛，抑制血小板聚集[16]。冰片可以提高心血管系統(tǒng)藥物濃度，有效地減輕炎癥反應(yīng)[17]。麝香保心丸可改變血管緊張素Ⅱ受體的表達，減輕心臟炎癥反應(yīng)[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)穴位貼敷聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)藥物治療，在中醫(yī)證候積分、NYHA心功能分級、6MWT等方面的改善均優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)藥物治療，一定程度上提高心力衰竭病人的生存質(zhì)量，且穴位貼敷價格低、操作簡單、病人接受率高。然而本研究樣本數(shù)量有限，采樣地域局限，有待大量更全面的研究數(shù)據(jù)為后續(xù)研究提供更客觀的臨床依據(jù)。