韋容清，梁 明，嚴(yán) 冬，鄧冬梅

（桂平市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 貴港 537200）

肝硬化為肝細(xì)胞廣泛壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，形成結(jié)節(jié)、假小葉，導(dǎo)致肝臟結(jié)構(gòu)、血供遭受破壞。肝硬化為不同致病因素長時間作用于肝臟引發(fā)的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病終末階段。肝硬化早期隱匿，不易察覺，晚期多出現(xiàn)腹水、黃疸等嚴(yán)重癥狀及相關(guān)的并發(fā)癥表現(xiàn)。食管靜脈曲張主要是因肝硬化導(dǎo)致的門脈高壓引起，破裂出血為食管靜脈曲張較嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)原理與痔瘡橡皮圈結(jié)扎方式相似，操作簡便，有效性高，具有良好止血效果，但結(jié)扎不徹底易引起門靜脈壓力升高。鹽酸普萘洛爾屬于β受體阻滯劑類藥物，能夠降低患者心率，通過減少內(nèi)臟血循環(huán)的容量降低靜脈壓力，起到預(yù)防和止血效果[2]。本研究旨在探討內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合鹽酸普萘洛爾對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者凝血功能的影響與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析桂平市人民醫(yī)院2016年3月至2020年3月收治的116例肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料，根據(jù)治療方式的不同分為A組和B組，各58例。A組患者中男性37例，女性21例；年齡26～73歲，平均（49.75±1.51）歲。B組患者中男性36例，女性22例；年齡26～72歲，平均（49.85±1.52）歲。兩組患者年齡、性別對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[3]中肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肝硬化者；均為肝硬化食管靜脈曲張首次出血者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有手術(shù)禁忌證者；具有消化道出血史者；合并肝細(xì)胞癌、胃底靜脈曲張者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會研究批準(zhǔn)。

1.2 方法 A組患者行內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)：術(shù)前告知患者禁食6～8 h，在清醒情況下予以補液、止血等治療。對患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查，查看食管靜脈曲張出血位置、數(shù)量等基本狀況，定好套扎位置，退鏡。安裝套扎器、進(jìn)鏡，內(nèi)鏡送至胃食管交界位置，確定出血點后從下往上吸引套扎曲張靜脈。如果無法明確出血位置，使用螺旋向上套扎方式，活動性出血靜脈需優(yōu)先套扎。如果套扎未成功，選取曲張靜脈下方2～3 cm位置展開套扎，確定不存在活動性出血后，退鏡，根據(jù)病情對患者進(jìn)行反復(fù)套扎，直至患者病情改善。B組患者在A組手術(shù)治療的基礎(chǔ)上加用藥物治療，口服鹽酸普萘洛爾片（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020133，規(guī)格：10 mg/片），初始劑量20 mg/次，2次/d，根據(jù)患者病情調(diào)整劑量，最高劑量＜60 mg/d。治療2周后評估治療效果。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者治療2周后臨床療效，顯效：食管曲張靜脈活動性出血得到顯著改善，黑便、嘔血等表現(xiàn)消失，治療2周后后經(jīng)復(fù)查不存在靜脈曲張；有效：食管曲張靜脈活動性出血稍有改善，曲張靜脈縮小變細(xì)；無效：患者狀況無變化甚至惡化[3]?？傆行?顯效率+有效率。②比較兩組患者治療前后凝血功能，采集患者3 mL，經(jīng)抗凝處理后采用血凝分析儀檢測纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-D）。③兩組患者治療前后采用血壓儀檢測血壓水平，采用心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率。④比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（低熱、吞咽困難、腹水、胸骨后疼痛）發(fā)生情況與再出血率，再出血標(biāo)準(zhǔn)：治療有效、活動性出血停止72 h后再次出現(xiàn)黑便、嘔血等表現(xiàn)，經(jīng)檢查為靜脈曲張活動性出血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療后B組患者臨床總有效率高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 凝血功能 與治療前比，治療后兩組患者血清FIB水平均升高，且B組高于A組；兩組患者D-D水平均降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者凝血功能比較(±s)

表2 兩組患者凝血功能比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。FIB：纖維蛋白原；D-D：D-二聚體。

組別 例數(shù) FIB(g/L) D-D(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后A 組 58 0.81±0.28 1.46±0.55* 3.03±1.35 2.42±1.13*B 組 58 0.80±0.26 2.37±0.97* 3.02±1.33 1.20±0.30*t值 0.199 6.215 0.040 7.947 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 血壓水平與心率 與治療前比，治療后兩組患者舒張壓、收縮壓、心率水平均降低，且B組低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血壓水平與心率比較(±s)

表3 兩組患者血壓水平與心率比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。1 mm Hg = 0.133 kPa。

組別 例數(shù) 舒張壓(mm Hg) 收縮壓(mm Hg) 心率(次/min)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A 組 58 76.86±2.13 74.23±2.48* 135.64±3.54 115.93±2.94* 96.86±2.64 86.95±4.12*B 組 58 76.82±2.12 72.65±2.25* 135.61±3.56 105.67±3.84* 96.84±2.61 75.12±2.14*t值 0.101 3.593 0.046 16.157 0.041 19.406 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 并發(fā)癥與再出血情況 治療后B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與再出血率均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 4。

表4 兩組患者并發(fā)癥與再出血情況比較[例(%)]

3 討論

肝硬化為臨床常見的慢性進(jìn)行性肝病，在我國多數(shù)患者為肝炎后肝硬化，部分患者還會并發(fā)食管靜脈曲張，進(jìn)而有可能導(dǎo)致出血現(xiàn)象發(fā)生。食管靜脈曲張出血可對患者生命健康安全造成較大威脅。內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)通過機械作用中斷曲張靜脈血流，消除靜脈曲張，治療效果明顯，可有效提高生存率，但其盡可阻斷食管表面靜脈血流，未能有效作用于食管黏膜側(cè)枝循環(huán)，不能有效改善門脈壓力過高等情況[4]。

鹽酸普萘洛爾主要通過減少內(nèi)臟血流和降低高動力循環(huán)來降低門靜脈脈壓力。當(dāng)門靜脈壓力變小，進(jìn)而可使靜脈曲張出血風(fēng)險降低，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生；FIB是參與凝血和止血過程中的重要蛋白纖維蛋白，是血漿中含量最高的凝血因子。D-D來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊，主要反映人體內(nèi)纖維蛋白溶解功能。肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者體內(nèi)凝血、纖溶功能紊亂，導(dǎo)致FIB含量下降，D-D升高。運用鹽酸普萘洛爾聯(lián)合內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)可有效改善凝血功能，升高FIB含量，降低D-D水平，提高止血效果[5-6]。本研究結(jié)果顯示，治療2周后B組患者治療總有效率高于A組，再出血率低于A組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，F(xiàn)IB、D-D水平改善程度優(yōu)于A組，表明內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合鹽酸普萘洛爾對患者凝血功能具有改善作用，降低并發(fā)癥與再出血的風(fēng)險，療效顯著。

肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者病情發(fā)作靜脈壓力升高，影響心率速度，導(dǎo)致舒張壓與收縮壓升高。鹽酸普萘洛爾作為β受體阻滯類藥劑能夠阻斷心肌β受體，進(jìn)而減緩心率，減少心輸出量與收縮血管減少內(nèi)臟循環(huán)血容量，降低門靜脈與肝動脈血流灌注，以此達(dá)到使靜脈壓力降低的作用[7-8]。本研究結(jié)果顯示，治療后B組患者舒張壓、收縮壓、心率水平低于A組，表明患者行反復(fù)性內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)時聯(lián)合鹽酸普洛萘爾可調(diào)節(jié)血壓水平，并能穩(wěn)定其心率。

綜上，對肝硬化食管靜脈曲張破裂出血患者使用內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)聯(lián)合鹽酸普萘洛爾治療效果明顯，可以降低并發(fā)癥與再出血風(fēng)險，改善凝血功能，調(diào)節(jié)患者血壓水平與心率狀況，值得臨床推廣。