許建成，李鳳盛，宋易華，吳春曉，王 娜，薛 麗

（1.河北省中醫(yī)院肛腸二科，河北 石家莊 050011；2.邢臺市信都區(qū)人民醫(yī)院外科，河北 邢臺 054000；3.河北省中醫(yī)藥科學院附屬醫(yī)院外科，河北 石家莊 050011）

肛周壞死性筋膜炎是肛腸科的急危重癥，屬于一種軟組織感染性疾病，嚴重者可累及腹部、雙下肢；肛周和會陰是壞死性筋膜炎常見的發(fā)病部位，病情發(fā)展迅速，多見于男性[1]。由于肛周壞死性筋膜炎感染的特殊性，術(shù)后換藥顯的尤為重要。中醫(yī)認為肛周壞死性筋膜炎屬于“癰疽”“爛疔”范圍，又稱之為肛周毒疔，病機多為毒邪入里、熱毒蘊結(jié)所致，加上術(shù)后手術(shù)創(chuàng)傷，氣血耗損，血瘀阻絡(luò)，治療多以清熱解毒、活血生肌為主[2]。本研究采用紫榆膏紗條換藥治療，紫榆膏由當歸、紫草、地榆、忍冬藤、白芷、冰片組成，具有清熱解毒、消腫止痛、斂創(chuàng)生肌之效。本研究旨在探討紫榆膏“煨膿長肉”換藥法促進肛周壞死性筋膜炎患者術(shù)后愈合的臨床療效及對患者血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）、白介素-8（IL-8）的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年10月河北省中醫(yī)院及合作單位收治的50例肛周壞死性筋膜炎患者（河北省中醫(yī)院30例，邢臺市信都區(qū)人民醫(yī)院10例，河北省中醫(yī)藥科學院附屬醫(yī)院10例），按照隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，各25例。對照組患者中男性17例，女性8例；年齡22～67歲，平均（47.11±4.25）歲；病程3～17 d，平均（8.32±2.74） d；其中肛周腫物疼痛者15例，會陰疼痛者8例，腹部感染者2例。治療組患者中男性15例，女性10例；年齡25～79歲，平均（45.42±5.61）歲；病程 2～15 d，病程（8.44±3.13） d；其中肛周腫物疼痛者14例，會陰疼痛者9例，腹部感染者2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《肛周壞死性筋膜炎臨床診治中國專家共識（2019年版）》[3]《中醫(yī)外科學》[4]中的相關(guān)診斷標準者；無手術(shù)禁忌證者等。排除標準：嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全者；血液系統(tǒng)疾??；合并結(jié)核、結(jié)直腸腫瘤者；精神病患者或不配合者等。本研究經(jīng)河北省中醫(yī)院、邢臺市信都區(qū)人民醫(yī)院、河北省中醫(yī)藥科學院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或家屬對研究知情同意。

1.2 方法 患者確診后，行急診手術(shù)治療，在腰麻或者骶管麻下行肛周壞死性筋膜炎擴大切開引流術(shù)，于腫物疼痛或波動感明顯處，按照肌纖維方向，行多切口，清除壞死組織，各個傷口之間用橡皮筋引流，注意保護肛門功能，最后用雙氧水沖洗傷口，檢查無出血后用無菌紗布進行包扎。術(shù)后可給予常規(guī)抗感染治療，充分腸外營養(yǎng)支持，積極對癥支持治療以及基礎(chǔ)疾病控制，監(jiān)測生命體征，觀察傷口發(fā)展變化。對照組患者術(shù)后進行常規(guī)換藥，于術(shù)后第2天開始換藥，每日換藥1次，用雙氧水或甲硝唑氯化鈉注射液沖洗傷口，0.01%新潔爾滅棉球消毒創(chuàng)面后，根據(jù)創(chuàng)面腐爛組織脫落情況，可適當清創(chuàng)，將凡士林紗條裁剪成創(chuàng)面大小并外敷于傷口，紗布加壓外敷包扎。治療組患者術(shù)后采用紫榆膏紗條換藥，將凡士林紗條換成紫榆膏紗條，紫榆膏（紫草10 g、地榆15 g、當歸30 g、白芷20 g、忍冬藤10 g、冰片10 g）為河北省中醫(yī)院院內(nèi)制劑（冀藥制字Z20051134），紫榆膏紗條由河北省中醫(yī)院制劑室提供，先將紫榆膏200 g高溫加熱成油狀，將消毒后的5 cm × 20 cm紗條分次浸入45～55 ℃油膏中，滲透為度，換藥方法同對照組。對于熱毒熾盛證患者術(shù)后早期可食用綠豆粥、生地黃粥、荷葉粥等清熱涼血解毒之品；囑患者多飲冷蜜糖水或者淡鹽水，加速體內(nèi)毒素代謝。氣血兩虛證患者進食量宜少且清淡，可食用參棗米飯、八寶粥、山藥粥、桂圓蓮子粥等，兩組患者均治療28 d。

1.3 觀察指標 ①臨床療效評定，術(shù)后第30天觀察創(chuàng)面愈合情況，痊愈：創(chuàng)面完全愈合；顯效：創(chuàng)面愈合面積＞75%；有效：創(chuàng)面愈合面積25%～75%；無效：瘡面愈合面積＜25%[3]?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。②愈合時間，統(tǒng)計兩組患者創(chuàng)面愈合時間及愈合時間＜30 d、30～60 d、＞60 d的患者占比。③肉芽組織生長評分，自擬肉芽組織生長評分量表，其中基本愈合0分，肉芽生長旺盛1分，生長較慢2分，生長緩慢3分。④疼痛評分，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[5]評分，總分10分，分數(shù)越高，患者疼痛感越強；⑤血清因子水平，采集兩組術(shù)前和術(shù)后第14天空腹靜脈血2 mL（3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清），采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清VEGF和IL-8水平。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料用(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 治療組患者臨床總有效率高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[例(%)]

2.2 愈合時間 治療組患者創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者不同時間段創(chuàng)面愈合情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者愈合情況比較

2.3 肉芽組織生長、疼痛評分 術(shù)后第7、14、21天治療組患者肉芽組織生長評分和術(shù)后第14天VAS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表 3、4。

表3 兩組患者肉芽組織生長評分比較[例(%)]

表4 兩組患者VAS評分比較[例(%)]

2.4 血清因子水平 與術(shù)前比，術(shù)后第14天兩組患者血清VEGF均顯著升高，治療組顯著高于對照組；兩組患者血清IL-8水平均顯著降低，治療組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者血清因子水平比較(±s)

表5 兩組患者血清因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，#P＜0.05。VEGF：血管內(nèi)皮細胞生長因子； IL-8：白介素-8。

組別 例數(shù) VEGF (ng/L) IL-8(μg/L)術(shù)前 術(shù)后第14天 術(shù)前 術(shù)后第14天對照組 25 2.92±0.96 3.42±0.55# 0.92±0.16 0.45±0.11#治療組 25 2.82±0.93 4.32±0.46# 0.88±0.29 0.32±0.15#t值 0.374 6.276 0.604 3.494 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

肛周壞死性筋膜炎的特征為筋膜壞死，部位多在肛周和會陰區(qū)，嚴重者可波及腹部或雙下肢，多由大腸埃希菌和金黃色葡萄球菌，或多種細菌混合感染所致，因感染只發(fā)生在筋膜層而命名。該病的發(fā)生由多種因素導(dǎo)致，首先是由于肛門直腸的獨特解剖特點，主要表現(xiàn)為組織疏松、腔隙多，一旦發(fā)生感染，發(fā)展迅速；其次多種細菌混合感染，發(fā)展迅速，導(dǎo)致皮下組織化膿性感染，可沿淺筋膜迅速向周圍蔓延；再次患者往往合并多種基礎(chǔ)病，體質(zhì)弱、免疫力差，該病一旦延誤治療，可導(dǎo)致全身中毒癥狀，危及生命[6]。

由于肛周壞死性筋膜炎手術(shù)傷口多，創(chuàng)面大，而部分患者由于免疫力低下，體質(zhì)較差，傷口生長緩慢。因此本研究以“煨膿長肉”理論為指導(dǎo)，用紫榆膏紗條進行換藥，中醫(yī)外科的理論眾多，而“煨膿長肉”是其中的特色之一，也是中醫(yī)的經(jīng)典理論，該理論多應(yīng)用于中醫(yī)瘡瘍的治療，如糖尿病足、燒傷、慢性潰瘍等，效果顯著[7]。紫榆膏是院內(nèi)自制藥，將其應(yīng)用于肛腸疾病的治療和術(shù)后創(chuàng)面的換藥中，經(jīng)過近20多年時間的臨床觀察，療效非常顯著，不但可以止血止痛，還能活血生肌，方中紫草、地榆為君藥，可清熱涼血、化腐生肌，冰片、忍冬藤清熱解毒、消腫止痛為臣藥，當歸、白芷消腫止痛為佐藥，可發(fā)揮疏通氣血，去腐生肌的作用。本研究中，治療組患者創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組，肉芽組織生長評分和VAS評分均優(yōu)于對照組，提示相對于常規(guī)凡士林換藥，采用紫榆膏“煨膿長肉”換藥法可以促進術(shù)后創(chuàng)面肉芽生長，減輕術(shù)后早期疼痛程度。創(chuàng)面在修復(fù)和愈合過程中，VEGF可介導(dǎo)細胞增殖與生長，在創(chuàng)面修復(fù)過程中發(fā)揮重要作用；IL-8是具有趨化功能的細胞因子,能夠促進淋巴細胞、中性粒細胞等炎癥細胞向局部創(chuàng)面聚集和浸潤，進而通過炎癥反應(yīng)來殺傷局部病原菌[8]。本研究中，術(shù)后第14天治療組患者VEGF水平顯著高于對照組，IL-8水平低顯著于對照組，提示紫榆膏“煨膿長肉”換藥法在術(shù)后早期可明顯抑制炎癥因子釋放，促進病情早期康復(fù)。院內(nèi)將紫榆膏制成紫榆膏紗條，對于手術(shù)較大的創(chuàng)面，術(shù)后換藥更加方便，可以使藥物持續(xù)固定于創(chuàng)面，增加作用時間，更好的發(fā)揮療效?！办心撻L肉”理論從西醫(yī)角度來講與現(xiàn)代濕性愈合理論不謀而合，創(chuàng)面通過對中藥的吸收，增加了毛細血管通透性，為傷口生長創(chuàng)造了一個濕性環(huán)境，提高了細胞增殖能力，促進了肉芽生長，這是煨膿長肉理論的現(xiàn)代機制[9]。

綜上，紫榆膏“煨膿長肉”換藥法可以調(diào)控肛周壞死性筋膜炎術(shù)后患者VEGF、IL-8水平，促進術(shù)后創(chuàng)面肉芽生長，減輕術(shù)后早期疼痛程度，提高治愈率。該項研究是中醫(yī)經(jīng)典理論的現(xiàn)代運用和再次挖掘、創(chuàng)新，中醫(yī)經(jīng)典學說、理論越來越多的被現(xiàn)代科學所證明，同時也是中醫(yī)理論辨證性、超前性的體現(xiàn)，值得臨床推廣。