蔡 鵬，蔣玉良，閔 婕，朱振偉，陳建雷，朱 杰，顧志成，黃順根，吳 繽

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院小兒普外科，江蘇 蘇州 215024）

先天性巨結(jié)腸是小兒常見的消化道畸形之一，又稱希爾施普龍病，是由于結(jié)腸缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞導(dǎo)致腸管持續(xù)痙攣，糞便瘀滯于近端結(jié)腸，近端結(jié)腸肥厚、擴張所致，缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，進(jìn)而導(dǎo)致腸管持續(xù)痙攣，引起患兒腹脹、便秘等癥狀，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量[1-2]。手術(shù)是治療先天性巨結(jié)腸的有效手段，經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)可以有效地根治患兒巨結(jié)腸，但由于術(shù)中對患兒的創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)逐漸被運用到臨床治療中，有研究表明，腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)存在較高的治療效率，可縮短患兒治療時間，盡早恢復(fù)身體健康，但關(guān)于其對患兒遠(yuǎn)期預(yù)后方面的研究仍較少[3]。本研究旨在探討腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)對先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后康復(fù)和遠(yuǎn)期排便功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年4月至2019年10月在蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院進(jìn)行治療的40例先天性巨結(jié)腸患兒的臨床資料，按照手術(shù)方法分為經(jīng)肛門組與腹腔鏡組，各20例。經(jīng)肛門組男患兒16例，女患兒4例；年齡2～4個月，平均（2.53±0.39）個月；結(jié)腸分型：短段型6例，常見型14例。腹腔鏡組男患兒16例，女患兒4例；年齡2～4個月，平均（2.50±0.47）月；結(jié)腸分型：短段型6例，常見型14例。兩組患兒一般資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中的先天性巨結(jié)腸相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)過?？茩z查或者影像學(xué)檢查確診者；非壞死性小腸結(jié)腸炎者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整者；合并肝腎功能異常者；合并先天性心臟病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 對經(jīng)肛門組患兒實施傳統(tǒng)經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)治療，患兒取截石位，通過絲線外翻患兒肛管，環(huán)形切開齒狀線，前壁順著黏膜下層向上分離直到腹膜返折位置，切開患兒肌鞘到腹腔。后壁順著直腸縱肌向上分離到對應(yīng)腹膜返折水平。把正常結(jié)腸拖出到肛緣與肛管黏膜皮膚進(jìn)行吻合，最后進(jìn)行結(jié)腸肛門吻合術(shù)治療。對腹腔鏡組患兒實施腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)治療，選擇臍緣位置作5 mm的小切口，建立氣腹，置入腹腔鏡，同時在左右側(cè)上腹部作5 mm小切口，置入套管針，抓鉗探查患兒腹腔實際情況。術(shù)中結(jié)合快速冰凍活檢結(jié)果找到患兒腸管內(nèi)待切除的部位，通過超聲刀游離腸管系膜與周圍結(jié)締組織，充分松解遠(yuǎn)端病變腸管后，在機體腹膜后折反于齒狀線以上進(jìn)行環(huán)形切開，切口長度為0.5～1.0 cm，切開患兒直腸黏膜，在肛門位置切除病變腸管組織，完成腸管肛門吻合術(shù)。兩組患兒均于術(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患兒圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，分別記錄手術(shù)時間、出血量、出院時間。②比較兩組患兒術(shù)前及術(shù)后12、24 h的血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，分別抽取患兒空腹靜脈血5 mL，3 500 r/min轉(zhuǎn)速離心5 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。③比較兩組患兒遠(yuǎn)期排便功能，術(shù)后隨訪6個月，記錄便秘情況，便秘標(biāo)準(zhǔn)：每周排便次數(shù)少于3次或單次排便時間超過排便總時間的1/4。④比較兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生情況，記錄切口感染、結(jié)腸炎癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期臨床指標(biāo) 腹腔鏡組患兒手術(shù)時間、住院時間均短于經(jīng)肛門組，術(shù)中出血量少于經(jīng)肛門組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患兒圍手術(shù)期臨床指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時間(min)手術(shù)出血量(mL) 住院時間(d)經(jīng)肛門組 20 153.45±12.72 55.45±9.22 23.35±4.15腹腔鏡組 20 115.55±13.22 33.70±7.38 17.10±5.68 t值 9.239 8.236 3.973 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 炎性因子 與術(shù)前比，兩組患兒術(shù)后12、24 h的血清CRP水平持續(xù)上升，但腹腔鏡組均低于經(jīng)肛門組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒炎性因子CRP水平比較(±s, mg/L)

表2 兩組患兒炎性因子CRP水平比較(±s, mg/L)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h經(jīng)肛門組 20 3.50±0.65 32.85±8.06* 39.60±10.13*腹腔鏡組 20 3.44±0.31 20.21±9.98* 27.01±8.22*t值 0.373 4.405 4.313 P值＞0.05＜0.05＜0.05

2.3 遠(yuǎn)期排泄功能 腹腔鏡組患兒便秘發(fā)生率為5.00%（1/20），低于經(jīng)肛門組的35.00%（7/20），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.906，P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥 腹腔鏡組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，低于經(jīng)肛門組的40.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

小兒先天性巨結(jié)腸是消化道疾病中的典型疾病，其病因與遺傳密切相關(guān)，發(fā)病機制為遠(yuǎn)端腸管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞缺失或功能異常，使腸管處于痙攣狹窄狀態(tài)，腸管通而不暢，近端腸管代償性增大，該病發(fā)病率較高，嚴(yán)重威脅到患兒身體健康，若未能及時治療，會影響到患兒的生命安全[5]。經(jīng)肛門巨結(jié)腸根治術(shù)無需作腹壁切口，經(jīng)肛門自然腔道進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)后患兒腸功能恢復(fù)快、進(jìn)食早，具有一定優(yōu)勢，但其易引發(fā)患兒結(jié)腸出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，臨床使用具有一定局限性[6]。

腹腔鏡手術(shù)是一種新型的治療手段，可以全方位地觀察患兒自身病變腸管情況，手術(shù)操作靈活，手術(shù)視野相對廣泛且足夠清晰，可以徹底探查病灶情況，提高手術(shù)治療效果。手術(shù)對患兒機體造成的創(chuàng)傷會導(dǎo)致血液中炎性因子迅速升高，而血清CRP常被用于檢測機體內(nèi)炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，其水平高低與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，腹腔鏡術(shù)對患兒的創(chuàng)傷較小，可在一定程度上降低手術(shù)對患兒產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)[7]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患兒手術(shù)時間、住院時間均短于經(jīng)肛門組，術(shù)中出血量少于經(jīng)肛門組；腹腔鏡組患兒術(shù)后12、24 h的血清CRP水平低于對照組，提示腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸患兒，可以有效緩解其臨床癥狀，減輕機體反應(yīng)。腹腔鏡巨結(jié)腸根治術(shù)可完全觀察到患兒結(jié)腸形態(tài)，確定狹窄段、擴張段與移行段，可以在腹腔鏡操作下進(jìn)行腸壁活檢，還可以避免造成腹腔內(nèi)廣泛粘連發(fā)生，最大程度降低手術(shù)對患兒機體產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，減少機體的免疫抑制作用，更有利于患兒術(shù)后恢復(fù)[8-9]。有研究表明，腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)可以有效避免經(jīng)腹腔分離引發(fā)的感染和腹腔臟器損害，減少了粘連性腸梗阻、腹壁切口裂開及腸瘺等發(fā)生風(fēng)險，患兒術(shù)后腸功能恢復(fù)快，可以提高遠(yuǎn)期療效[10-11]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患兒便秘發(fā)生率低于經(jīng)肛門組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸患兒，可以有效改善遠(yuǎn)期排便功能，且具有較高的安全性。

綜上，腹腔鏡下巨結(jié)腸根治術(shù)治療先天性巨結(jié)腸患兒，可以有效緩解其臨床癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，改善遠(yuǎn)期排便功能，且具有較高的安全性，值得臨床推廣使用。