李子旺，雒洪志，謝旺忠

（中山市三角醫(yī)院外二科，廣東 中山 528445）

膽結(jié)石又稱膽石癥，是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，受結(jié)石的反復(fù)刺激引起患者機體出現(xiàn)炎癥或膽道梗阻，從而引發(fā)腹脹、腹痛、惡心、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)感染性休克，危及生命。臨床常采用藥物或手術(shù)方式治療膽結(jié)石，若常規(guī)保守藥物治療效果不佳或患者結(jié)石體積過大時，則必須進行手術(shù)治療，常規(guī)開腹手術(shù)被譽為經(jīng)典手術(shù)，但由于膽囊解剖位置特殊，手術(shù)視野有一定局限，影響手術(shù)進程，而且開腹手術(shù)造成的機體創(chuàng)傷可加大患者的應(yīng)激反應(yīng)，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累和完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為治療膽結(jié)石的主流手術(shù)，其具有操作簡單、創(chuàng)傷小的優(yōu)點，對患者術(shù)后恢復(fù)具有積極影響[2]。雖然目前針對兩種手術(shù)的相關(guān)研究較多，但多局限于治療效果、復(fù)發(fā)情況，較少針對胃腸功能恢復(fù)、機體應(yīng)激反應(yīng)與炎癥指標(biāo)的分析，基于此，本研究回顧分析了56例膽結(jié)石患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)對膽結(jié)石患者胃腸功能恢復(fù)、應(yīng)激反應(yīng)及炎性因子的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析中山市三角醫(yī)院2015年10月至2020年10月收治的56例膽結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式的差異分為開腹組與腹腔鏡組，各28例。開腹組患者中男性16例，女性12例；年齡26～74歲，平均（43.03±4.27）歲；結(jié)石直徑4～13 mm，平均（8.17±0.83） mm；結(jié)石數(shù)目 1～4 枚，平均（2.08±0.37）枚。腹腔鏡組患者中男性17例，女性11例；年齡25～76歲，平均（42.86±4.18）歲；結(jié)石直徑4～14 mm，平均（8.25±0.88） mm；結(jié)石數(shù)目 1～5 枚，平均（2.12±0.41）枚。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《膽石癥診斷治療》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；均有腹脹、腹痛、惡心等典型臨床表現(xiàn)，且經(jīng)超聲、影像學(xué)檢查確診者；無腹部手術(shù)史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并急性膽源性胰腺炎者；患有膽道腫瘤者；泥沙樣結(jié)石者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均于術(shù)前完成檢查，評估后，擬擇期手術(shù)。開腹組患者給予開腹膽囊切除術(shù)：患者仰臥位，行硬膜外或氣管插管麻醉，后于右肋下緣作一5～8 cm手術(shù)切口，依次分離各層組織進入腹腔，為保證開闊、清晰的手術(shù)視野，采用大S拉鉤上拉肝葉，壓腸板下拉十二指腸球部與結(jié)腸肝曲，用手術(shù)鉗牽拉膽囊壺腹部，進行膽囊切除，術(shù)畢檢查是否出現(xiàn)膽漏、滲血等現(xiàn)象，后將引流管置于肝下葉。腹腔鏡組患者給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者實施全身麻醉后，建立氣腹，予患者15°～30°頭高腳低左側(cè)臥位，采取3孔法手術(shù)，于臍部正中方作切口，長度約為10 mm，后分別將5 mm、10 mm的套針套管放于右肋與中線右側(cè)內(nèi)，置入腹腔鏡，對膽總管進行充分解剖與顯露，并采用齒鉗夾住膽囊底部，以電凝鉤分離膽囊管和血管，顯露膽囊三角，對膽囊動脈與膽囊管進行處理，并以Hemolok止血夾間斷夾閉膽囊動脈與膽囊管，再將膽囊徹底切除，于腹部切口取出膽囊后逐層關(guān)腹。兩組患者均于術(shù)后積極做好抗感染治療，并加強基礎(chǔ)補液支持護理。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察記錄兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)情況，包括腹痛腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便、首次進食時間。②對比觀察兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d機體應(yīng)激反應(yīng)，分別于術(shù)前與術(shù)后3 d采集患者空腹靜脈血4 mL，抗凝后分離血漿，采用羥胺法檢測超氧化物歧化酶（SOD），采用比色法檢測丙二醛（MDA）。③對比觀察兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d的炎性因子，采集血液方式同②，以 2 500 r/min 的轉(zhuǎn)速離心10 min，分離血清，采用血細(xì)胞分析儀檢測白細(xì)胞計數(shù)（WBC），采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃腸功能恢復(fù)情況 腹腔鏡組患者術(shù)后腹痛腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便、首次進食時間均短于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較(±s, h)

表1 兩組患者胃腸功能恢復(fù)情況比較(±s, h)

組別 例數(shù) 腹痛腹脹消失時間 腸鳴音恢復(fù)時間 首次排氣時間 首次排便時間 首次進食時間開腹組 28 53.93±12.97 20.88±4.67 33.96±6.72 49.63±6.81 42.87±9.83腹腔鏡組 28 42.55±10.61 14.93±2.92 25.61±4.96 39.82±5.77 35.15±7.62 t值 3.594 5.716 5.290 5.816 3.284 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 應(yīng)激反應(yīng) 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者SOD水平均降低，但腹腔鏡組高于開腹組；兩組患者MDA水平均升高，但腹腔鏡組低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。SOD：超氧化物歧化酶；MDA：丙二醛。

組別 例數(shù) SOD(U/mL) MDA(mmol/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d開腹組 28 78.31±5.92 60.47±7.08* 9.28±1.05 15.81±0.79*腹腔鏡組 28 77.25±5.70 68.41±9.51* 9.14±0.92 12.05±0.63*t值 0.683 3.544 0.531 19.690 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 炎性因子 與術(shù)前比，術(shù)后3 d兩組患者血清WBC、CRP、TNF-α水平均升高，但腹腔鏡組低于開腹組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。WBC：白細(xì)胞計數(shù)；CRP：C-反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù)WBC(×109/L) CRP(mg/L) TNF-α(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d開腹組 28 10.41±1.23 13.72±0.96* 104.29±18.37 168.61±6.29* 43.81±6.43 62.73±5.16*腹腔鏡組 28 10.49±1.31 12.21±0.63* 103.62±18.42 143.02±4.73* 43.78±6.37 57.05±4.08*t值 0.236 6.959 0.136 17.208 0.018 4.569 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

3 討論

膽結(jié)石是臨床的常見病與多發(fā)病，多數(shù)人認(rèn)為其受膽囊功能失調(diào)、細(xì)菌感染、內(nèi)分泌代謝異常、基因突變等多種因素影響而造成[4]。手術(shù)是唯一可徹底根治結(jié)石的方式，在腹腔鏡手術(shù)尚未廣泛使用前，我國膽道外科最常見的手術(shù)方式為開腹膽囊切除術(shù)，其可于直視下徹底根除結(jié)石，但創(chuàng)傷較大，且術(shù)中會對胃腸產(chǎn)生一定的牽拉，影響胃腸功能，增加機體的應(yīng)激反應(yīng)[5]。伴隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，相較于開腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可通過小切口在腹腔鏡的放大作用下切除膽囊，減少了常規(guī)開腹手術(shù)對膽結(jié)石患者胃腸的牽拉，從而減輕術(shù)中對患者胃腸道的損傷，利于術(shù)后恢復(fù)[6]。本研究中，腹腔鏡組患者術(shù)后腹痛腹脹消失、腸鳴音恢復(fù)、首次排氣、首次排便、首次進食時間均短于開腹組，提示相較于開腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)更有利于膽結(jié)石患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。

當(dāng)膽結(jié)石患者機體受到手術(shù)刺激時，其機體可產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，從而釋放大量炎性因子，SOD是一種抗氧化金屬酶，可催化膽結(jié)石患者機體超氧陰離子自由基生成氧和過氧化氫，從而清除機體氧自由基；MDA是自由基作用于脂質(zhì)發(fā)生過反應(yīng)的終產(chǎn)物，其水平變化可反映患者機體自由基含量；WBC水平變化可反映機體炎癥程度；CRP、TNF-α作為具有代表性的炎性介質(zhì)，可介導(dǎo)大量炎性因子釋放，增加術(shù)源性損傷程度，影響患者術(shù)后恢復(fù)[7]。有研究報道，腹腔鏡膽囊切除術(shù)對患者機體創(chuàng)傷小，且操作便利，從而縮短常規(guī)開腹手術(shù)時的治療時間，減少對機體組織的刺激，降低機體應(yīng)激反應(yīng)，減輕術(shù)后炎癥狀態(tài)[8]。本研究中，術(shù)后3 d腹腔鏡組患者SOD高于開腹組，MDA及血清WBC、CRP、TNF-α水平均低于開腹組，提示相較于開腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效減輕膽結(jié)石患者機體應(yīng)激反應(yīng)，從而減少炎性因子的釋放，加快患者恢復(fù)。

綜上，相較于開腹膽囊切除術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)可有效減輕膽結(jié)石患者機體應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性因子釋放，縮短胃腸功能恢復(fù)時間，加快患者恢復(fù)，值得臨床推廣。