陳伯凡，譚 蔚

（重慶普瑞眼科醫(yī)院白內(nèi)障專科，重慶 400013）

在白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中，硬核的處理十分困難，也是術(shù)中較難操作的步驟。目前臨床一般以傳統(tǒng)的攔截劈核碎核技術(shù)為主，但該種方式需要使用較多的超聲能量，導(dǎo)致患者角膜內(nèi)皮、手術(shù)切口損傷的風(fēng)險增加，使患者出現(xiàn)早期角膜水腫，切口愈合時間延長，且術(shù)后散光加重，影響了患者術(shù)后目標(biāo)視力的恢復(fù)[1]。目前臨床對于該疾病一般以傳統(tǒng)乳化術(shù)治療為主，雖然該種方式具有一定效果，但在改善患者視力方面不顯著，且復(fù)發(fā)率較高，導(dǎo)致其應(yīng)用受到限制[2]。針刺預(yù)劈核技術(shù)是一種新型技術(shù)，其不僅能夠改善患者視力水平，同時能夠減輕患者角膜水腫，提高治療效果[3]。本研究旨在探討針刺預(yù)劈核技術(shù)在硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中的應(yīng)用效果及其對患者視力、角膜水腫的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月在重慶普瑞眼科醫(yī)院行硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的100例患者（100眼）為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組（50例，50眼）和觀察組（50例，50眼）。對照組患者年齡67～87歲，平均（77.12±1.21）歲；男性29例，女性21例；眼數(shù)：左眼26例、右眼24例；核硬度分級[4]：Ⅲ級核35眼、Ⅳ級核15眼。觀察組患者年齡66～87歲，平均（76.51±1.32）歲；男性28例，女性22例；眼數(shù)：左眼25例、右眼25例；Ⅲ級核34眼、Ⅳ級核16眼。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《白內(nèi)障防治指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合手術(shù)指征者；無角膜病變、高度遠(yuǎn)視者、單眼發(fā)病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：高度近視、眼底病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變者；青光眼、葡萄膜炎、黃斑病變者等。本研究經(jīng)過重慶普瑞眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者或家屬對本研究知情同意。

1.2 方法 手術(shù)均由同一名醫(yī)生完成，采用愛爾康CENTURION白內(nèi)障智能超聲乳化儀進行手術(shù)，將負(fù)壓設(shè)置為350 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），流量設(shè)置在35 mL/min，瓶高設(shè)置為90～100 cm；選擇表面麻醉，于11:00位作透明角膜切口，3:00位作透明角膜輔助切口，寬度為1 mm；連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑在5.5 mm。對照組患者采用傳統(tǒng)乳化術(shù)治療：在環(huán)形撕囊后進行水分層、水分離，并采用Phaco-chop法進行超聲乳化，在核中央位置將乳化針頭置入，常規(guī)chopper自輔助切口伸入6:00位核赤道部，并暫停超聲，利用對沖的力量將核劈成兩塊，再將已劈開的晶狀體核進行旋轉(zhuǎn)，并對乳化劈核動作進行重復(fù)操作，從而將碎裂核體吸除。觀察組患者采用針刺預(yù)劈核技術(shù)，反折1 mL注射器針頭頂端，使其形成長度為0.8～1.0 mm、并且與針體呈100°的針刺，在與針頭尾部處接近時再折彎，利于操作；術(shù)者右手持截囊針從上方主切口進入晶狀體皮質(zhì)，頂在11:00位核體赤道位置，并常規(guī)chopper劈核器從輔助切口伸入5點位核赤道部位，雙手向核中心同時用力，利用沖力劈開，將核塊旋轉(zhuǎn)90°，截囊針從核中央頂住下方1/2的核，常規(guī)chopper劈核器置于6:00位核赤道處，利用沖力將核分成1/4大小，再采用上述相同方式將上方1/2核進行旋轉(zhuǎn)，直至轉(zhuǎn)至下方，劈成1/4大??；于前房采用超聲乳化針頭保持斜面向下進入，并將針頭埋入任何一塊劈裂的核中，并采用phaco-chop法于囊袋口平面處吸除核塊。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者不同硬核度超聲能量參數(shù)，包括：平均超聲能量、實際超聲乳化時間、累積能量負(fù)荷參數(shù)。②比較兩組患者術(shù)后1 d和術(shù)后1周視力水平，由臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師采用標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表進行視力檢測，并由專人負(fù)責(zé)檢測結(jié)果的記錄和整理。③比較兩組患者術(shù)后1 d、術(shù)后1周角膜水腫分級，參照角膜水腫分級法[6]：角膜透明無水腫為0級；角膜局限性薄霧狀水腫、角膜內(nèi)皮面光滑、虹膜紋理尚清晰可見為1級；角膜淺灰色水腫，角膜內(nèi)皮粗糙、虹膜紋理模糊為2級；角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內(nèi)皮呈龜裂狀、虹膜紋理視不清為3級；角膜乳白色水腫、眼內(nèi)結(jié)構(gòu)視不清為4級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，以[例(%)]表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗；以(±s)表示計量資料，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同硬核度超聲能量參數(shù) 觀察組Ⅲ級核、Ⅳ級核患者的實際超聲時間均顯著短于對照組，平均超聲能量、累積能量復(fù)合參數(shù)均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者不同硬核度超聲能量參數(shù)比較(±s)

表1 兩組患者不同硬核度超聲能量參數(shù)比較(±s)

核硬度 組別 眼數(shù) 實際超聲時間(s) 平均超聲能量(%) 累積能量復(fù)合參數(shù)Ⅲ級 對照組 35 15.85±1.77 38.52±1.45 33.25±1.52觀察組 34 12.32±1.25 35.52±1.02 25.02±1.02 t值 9.544 9.914 26.331 P值＜0.05＜0.05＜0.05Ⅳ級 對照組 15 27.52±1.02 41.52±1.02 48.52±1.52觀察組 16 19.52±1.10 36.52±1.45 36.52±1.02 t值 20.957 11.034 25.966 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 不同時間視力分級 術(shù)后1 d觀察組Ⅳ級核患者裸眼視力顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d兩組Ⅲ級核患者裸眼視力及術(shù)后1周兩組Ⅲ級、Ⅳ級核患者裸眼視力相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時間視力分級比較[例(%)]

2.3 不同時間角膜水腫分級 術(shù)后1 d觀察組Ⅳ級核患者角膜水腫程度顯著輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d兩組Ⅲ級核患者角膜水腫程度及術(shù)后1周兩組Ⅲ級、Ⅳ級患者角膜水腫程度相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不同時間角膜水腫分級比較[例(%)]

3 討論

白內(nèi)障是臨床常見眼科疾病，目前臨床多以手術(shù)治療為主，其中白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)為臨床常見術(shù)式，其主要是采用超聲乳化手柄內(nèi)部的換能器，使其產(chǎn)生超聲乳化能量，從而帶動乳化針頭，使針頭能夠進行前后伸縮運動，利用機械和液流撞擊、超聲波震蕩、超聲乳化能量等，以達到乳化和破碎晶狀體目的，采用該方式的但患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[7]。

劈核技術(shù)是近年來應(yīng)用較廣泛的白內(nèi)障治療方式，主要有攔截劈裂、分而治之法、原位碎核等技術(shù)，上述技術(shù)均需采用超聲能量進行碎核，但對于晶狀體核較硬者，超聲乳化在產(chǎn)生作用的同時易對眼內(nèi)組織造成一定損傷，且增加術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。在白內(nèi)障手術(shù)常用技巧中，制作截囊針十分重要，其能夠在術(shù)中直接制作并使用。針刺預(yù)劈核技術(shù)，能夠?qū)崿F(xiàn)核處理過程中最難的步驟，而后僅需要少量超聲完成碎核操作，同時該項技術(shù)能夠保護人體角膜內(nèi)皮組織，減輕角膜水腫程度；此外，在預(yù)劈核階段采用零超聲，僅依靠劈核刀和截囊針的擠切作用即可將核劈開，無需吸引和灌注，且能夠穩(wěn)定眼壓水平，避免前房涌動，能夠使眼內(nèi)組織的擾動得以減少[8-9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組Ⅲ級核、Ⅳ級核患者的實際超聲時間、平均超聲能量、累積能量復(fù)合參數(shù)均顯著低于對照組，提示針刺預(yù)劈核技術(shù)能夠減少術(shù)中超聲能量的使用，縮短超聲時間，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。術(shù)后1 d觀察組Ⅳ級核患者核裸眼視力顯著優(yōu)于對照組，術(shù)后1 d兩組Ⅲ級核患者裸眼視力、術(shù)后1周兩組Ⅲ級、Ⅳ級核患者視力、術(shù)后1 d兩組Ⅲ級核患者角膜水腫程度、術(shù)后1周兩組Ⅲ級、Ⅳ級核患者角膜水腫程度相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示針刺預(yù)劈核技術(shù)能夠促進術(shù)后患者視力早期恢復(fù)，可對角膜內(nèi)皮產(chǎn)生保護作用，能夠有效減輕角膜水腫。

綜上，針刺預(yù)劈核技術(shù)在硬核白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)中效果十分顯著，能夠促進患者術(shù)后視力恢復(fù)，對角膜內(nèi)皮產(chǎn)生保護作用，有效減輕角膜水腫，值得進一步推廣與探究。