趙彥平

摘要：目的：研究在腹直肌鞘血腫中應(yīng)用超聲診斷的臨床效果，為臨床診斷提供參考建議。方法：選擇在2019年12月在我院接受治療的一名女性患者為案例，對(duì)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析研究，超聲診斷在腹直肌鞘學(xué)診斷中的作用。結(jié)果：通過(guò)采取超聲診斷，能夠有效診斷患者的病因，為臨床治療提供參考建議。結(jié)論：在臨床中應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的狀況，采用合理的診斷方式，超聲診斷能夠有效的反映患者的病變狀況，值得進(jìn)一步在臨床中推廣和應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：超聲診斷;腹直肌鞘血腫;臨床觀察

【中圖分類號(hào)】R445.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）05-440-01

一、病人基本信息

患者女，33歲，因胎盤早剝?cè)谖以盒衅蕦m產(chǎn)，術(shù)后因腹脹行腹部常規(guī)超聲檢查：于手術(shù)切口上方軟組織內(nèi)探及范圍約126mmx68mmx50mm的中低混合回聲區(qū)，邊界較清晰（圖1a、1b）

超聲提示：腹壁軟組織內(nèi)混合回聲團(tuán)，腹直肌鞘血腫多考慮，因血腫范圍較大，隨后手術(shù)拆除原有縫線，清除血腫（圖1c）

二、診斷

1.腹直肌鞘血腫

三、具體分析

腹直肌鞘血腫于 1857 年由美國(guó)學(xué)者 Richard- son 首先報(bào)道。RSH 是一種并不常見但常被臨床誤診的急腹癥之一，也易被誤診為腹腔和盆腔腫物。RSH 是由于腹直肌鞘內(nèi)腹壁上動(dòng)脈、腹壁下動(dòng)脈或其分支破裂，或因腹直肌直接外傷撕裂和出血引起。盡管病變過(guò)程多為自限性，大部分患者血腫可自行緩慢地吸收消散;但屢見部分患者病情急轉(zhuǎn)直下，可因大量失血而導(dǎo)致低血壓、休克甚至死亡?；颊叱Ｒ蛲话l(fā)腹部疼痛和局部包塊就診，運(yùn)動(dòng)后疼痛加劇。其癥狀和體征取決于出血量和血腫的大小。血腫大者可有劇痛、低血壓以至休克。臍以下的血腫可能出現(xiàn)嚴(yán)重腹痛和腹膜刺激征，如肌緊張、局部壓痛和反跳痛。血腫破入腹膜腔者比較罕見，此時(shí)可引起血腹征。

此外，文獻(xiàn)報(bào)道少見的、不典型就診原因尚有：惡心、嘔吐，發(fā)熱，便秘，頭暈、昏厥，腹脹，腹絞痛，尿潴留等。

典型的體征通常包括：（1）單側(cè)性腹壁腫物并伴局部觸痛。（2）Fothergill征：囑患者仰臥，取低頭并使下頜觸及胸部，或讓患者抬高雙下肢;如此時(shí)腹壁腫物更加明顯、自覺疼痛和觸痛加劇，此稱 Fothergill征（+）。腹腔內(nèi)腫物無(wú)此征象，故可用于腹壁腫物與腹腔內(nèi)腫物的鑒別。此征具有診斷意義，但在肥胖或妊娠時(shí)此征可能不顯著。極少數(shù)RSH患者還可因合并腹膜后或腹壁出血而出現(xiàn)腹壁皮膚色澤改變庫(kù)侖征（Cullen sign），即：臍周出現(xiàn)瘀血性腫脹。一般發(fā)生在RSH之后2～3d。

CT檢查包括三維重建，可通過(guò)橫斷面和矢狀面對(duì)RSH全面加以顯示。CT在敏感性和特異性方面優(yōu)于超聲檢查。不過(guò)，對(duì)于兒童、孕婦和腎功能不全的患者，超聲應(yīng)作為一線檢查方法，以避免放射性輻射和靜脈注射造影劑。腎功能不全患者也可改用CT平掃，可獲得典型的影像學(xué)征象，但此時(shí)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性滲血及除外腹部其他病變的能力有限。

掃查方法和技巧：結(jié)合作者的經(jīng)驗(yàn)，首先選用5～12MHz線陣探頭，對(duì)于較大的血腫隨后改用3.5～5.0MHz 凸陣探頭，對(duì)判斷血腫范圍效果可能更好。首先，在腹壁上進(jìn)行橫斷掃查，特別注意對(duì)患側(cè)與健側(cè)腹直肌進(jìn)行比較;超寬視野（全景）掃查技術(shù)和圖像記錄值得推薦。然后，進(jìn)行縱斷面掃查，需要注意的掃查技巧同上。掃查過(guò)程中應(yīng)特別注意病變所在的解剖部位：臍上或是臍下（如在臍下還要考慮與弓狀線的位置關(guān)系），腹壁的哪個(gè)層次，與腹直肌鞘的關(guān)系;當(dāng)病變范圍較大時(shí)，特別注意與腹-盆腔腫物進(jìn)行鑒別。

腹直肌鞘血腫聲像圖：腹直肌鞘血腫單側(cè)性最多見，肌肉內(nèi)血腫可僅表現(xiàn)為腹直肌的輕度腫脹、增厚，回聲不均勻增強(qiáng)或伴小片狀無(wú)回聲區(qū);出血量較多時(shí)呈梭形或近圓形腫物，內(nèi)部回聲不均勻;雙側(cè)性 RSH 極為罕見，作者僅遇到一例。出血量大者常伴機(jī)化，血腫多表現(xiàn)為混合回聲團(tuán)，酷似實(shí)性腫物，其中亦可伴有液化的無(wú)回聲區(qū)。

聲像圖類型：RSH 的超聲類型與 CT 有相似之處，具體取決于血腫發(fā)生的部位特別它與弓狀線的關(guān)系，也取決于血腫發(fā)生的時(shí)間長(zhǎng)短和出血量的多少。由于血腫的內(nèi)部回聲多種多樣，有時(shí)酷似實(shí)性腫瘤壓迫膀胱，也容易引起誤診。嚴(yán)重RSH 破入腹膜腔者少見，此時(shí)超聲可見合并腹腔積液（血） 征象。

鑒別診斷：由于 RSH 較少見，其臨床表現(xiàn)包括癥狀、體征、超聲征像又多種多樣，誤診病例屢有報(bào)道。國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，本病易與急腹癥和腹部腫瘤發(fā)生診斷混淆。文獻(xiàn)報(bào)道容易產(chǎn)生混淆的腹部疾病有二三十種之多，其中常見者包括急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性泌尿系結(jié)石梗阻、急性胰腺炎、腸梗阻、腹股溝疝嵌頓、腹內(nèi)疝、急性卵巢蒂扭轉(zhuǎn)、盆腹腔腫物、急性腸系膜缺血等。因此學(xué)者們認(rèn)為，超聲醫(yī)師有必要將 RSH 列為急腹癥等多種疾病的鑒別診斷項(xiàng)目之一。

臨床評(píng)價(jià)：隨著超聲診斷的普及應(yīng)用，少見的 RSH 作為急腹癥或腹部腫物就診患者，往往首先接受超聲影像檢查。超聲有助于本病迅速診斷，它具有無(wú)放射性和方便、實(shí)用等許多優(yōu)點(diǎn)。本病患者多數(shù)只需要保守處理（止痛，必要的靜脈輸液或輸血） ;大量或嚴(yán)重活動(dòng)性出血患者需要手術(shù)干預(yù)（清理血腫、結(jié)扎止血），通常無(wú)需開腹手術(shù)探查。正確的超聲診斷可以避免許多患者因誤診接受不必要的腹部手術(shù)探查。

四、結(jié)束語(yǔ)

腹直肌血腫是罕見但危險(xiǎn)的低血壓性休克和腹痛的原因，超聲檢查是一種非常有效的診斷方法。

參考文獻(xiàn)

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