史志國 唐 愷 王 菲 陳 玢 劉 毅

1首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院麻醉科，北京 101149

2首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院骨科，北京 101149

3北京市結核病胸部腫瘤研究所細菌免疫研究室，北京 101149

靜脈血栓栓塞癥是一種發(fā)病率和病死率均較高的并發(fā)癥。下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是靜脈血栓栓塞的常見原因，亦是脊柱外科圍手術期的常見嚴重并發(fā)癥[1-3]，患者若不能得到及時的治療，可出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，而血栓一旦脫落，有可能導致肺栓塞，嚴重威脅患者的健康與生命[4-5]。DVT是常見的心血管疾病，其發(fā)生與感染等多種因素有關[6-7]。脊柱結核是骨關節(jié)結核中最常見的一種結核，脊柱結核占骨關節(jié)結核的50%[8]。雖然多數(shù)脊柱結核患者經(jīng)過抗結核治療后效果滿意，但是仍有10%～43%脊柱結核并發(fā)神經(jīng)功能損傷[9]，部分患者需要行外科手術治療[10]。本研究分析了脊柱結核患者術前DVT的發(fā)生率，并探討脊柱結核患者術前DVT的相關危險因素，旨在為DVT的預防提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2020年10月首都醫(yī)科大學附屬北京胸科醫(yī)院收治的行脊柱結核手術患者的臨床資料。共納入227例行脊柱結核手術的患者，其中，24例患者為DVT患者，203例患者為非DVT患者。

1.2 資料收集

收集患者的臨床資料，包括患者年齡、性別、是否合并原發(fā)性高血壓、體重指數(shù)、D-二聚體水平、白細胞計數(shù)、血紅蛋白水平、白蛋白水平、血小板計數(shù)、C反應蛋白水平等指標。

1.3 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。根據(jù)回歸分析經(jīng)驗性樣本量經(jīng)驗性計算方法（events per-variable，EPV）法，進行Logistic回歸建模，且建模結果穩(wěn)定。將單因素分析篩選出的因素納入Logistic回歸模型分析脊柱結核患者術前合并DVT的影響因素。計量資料若方差齊以（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；若方差不齊，采用秩和檢驗。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 脊柱結核患者合并術前DVT影響因素的單因素分析

單因素分析結果顯示，DVT患者與非DVT患者的年齡、是否合并原發(fā)性高血壓、白蛋白水平和D-二聚體水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；DVT患者和非DVT患者的性別、體重指數(shù)、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、C反應蛋白水平、血紅蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 脊柱結核術前合并DVT影響因素的單因素分析

2.2 脊柱結核患者術前合并DVT影響因素的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的年齡、是否合并原發(fā)性高血壓、D-二聚體水平、白蛋白水平作為自變量，術前合并DVT作為因變量納入多因素Logistic回歸分析，結果顯示，白蛋白水平降低、高齡和D-二聚體水平升高均是脊柱結核患者術前合并DVT的獨立危險因素（P＜0.05，表2）。

3 討論

DVT是脊柱外科圍手術期的常見嚴重并發(fā)癥。研究顯示，大部分DVT患者的病情隱匿，臨床癥狀和體征均不明顯[11]。脊柱結核手術是一種復雜的外科手術，具有手術操作難度大、創(chuàng)傷較大、手術持續(xù)時間長、前后聯(lián)合入路等特點[12-13]。脊柱結核患者術中多采用俯臥位、側臥位等體位。由于脊柱結核患者術中多需變換體位，易對腹部及下肢靜脈造成牽拉、壓迫，從而改變靜脈的血流動力學，有可能進一步加重血栓形成或使血栓脫落，導致嚴重的并發(fā)癥發(fā)生，因此，脊柱結核患者術前行相關檢查，早期發(fā)現(xiàn)及干預性治療顯得尤為必要。

表2 脊柱結核患者術前合并DVT影響因素的多因素Logistic回歸分析（n＝24）

下肢血管內(nèi)膜損傷、長期臥床導致的下肢靜脈血流瘀滯和血液高凝狀態(tài)是DVT的3個誘發(fā)因素[14]。脊柱結核患者術前多需臥床休息，但下肢靜脈血流速度降低，血液在下肢血管內(nèi)流速緩慢，容易發(fā)生DVT。本研究結果顯示，年齡、白蛋白水平降低和D-二聚體水平升高均是脊柱結核患者術前合并DVT的獨立危險因素。伴隨著年齡增加，高血壓、糖尿病、高血脂等合并癥逐漸增多，老年患者血液凝血因子活性增加，這些均增加了靜脈血栓的發(fā)生風險[16]。脊柱結核患者病程均較長，長期機體炎性反應可導致白蛋白降低，低白蛋白可導致血管通透性增高，漏出液增多，使血細胞比容升高，血液黏稠度增加，進而促進血栓的形成。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物[16-17]，凝血和纖溶系統(tǒng)的激活會使急性血栓患者的D-二聚體水平明顯升高[18]，因此，當脊柱結核患者的D-二聚體水平明顯升高時，應高度重視靜脈血栓發(fā)生的可能。

劉樂[19]的研究發(fā)現(xiàn)，脊髓型頸椎病患者術前DVT的發(fā)生率為4%，腰椎間盤突出癥患者術前DVT的發(fā)生率為5.9%。陳建東等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，脊柱結核患者術后DVT的發(fā)生率為7.53%。本研究結果顯示，脊柱結核患者術前合并DVT的發(fā)生率為10.6%，均高于上述研究結果。可能原因：第一，脊柱結核是一種慢性感染性疾病。研究發(fā)現(xiàn)，感染是DVT發(fā)生的獨立危險因素[20-21]。本研究中的全部患者均為結核病患者。結核病是慢性細菌性傳染性疾病，因此，增加了DVT的風險。第二，脊柱結核患者的病史較長，感染病灶多破壞多個椎體，患者多需要長時間臥床，而長時間臥床是DVT的一個重要危險因素。第三，結核病是一種消耗性疾病，患者平素機體較弱，低血紅蛋白、低白蛋白的患者較多，而二者水平較低是DVT的危險因素。以上因素均增加了脊柱結核患者術前合并DVT的風險[22]。

另外，本研究也存在一定的局限性，由于本研究發(fā)生DVT的患者數(shù)量較少，僅24例，雖然滿足了Logistic回歸的基本樣本量需求，但是根據(jù)EPV原則建議DVT患者數(shù)達到40人以上時，回歸建模結果將更穩(wěn)定，本研究Logistic回歸結果可能存在參數(shù)估計不穩(wěn)定的情況。

綜上所述，DVT在術前脊柱結核患者中的發(fā)生率較高，其中，年齡高、白蛋白水平降低、D-二聚體水平增高均是脊柱結核患者術前合并DVT的獨立危險因素。及時識別上述患者，盡早對其行相關檢查及干預性治療顯得尤為必要。