崔文浩 張 超 李 鈺 羅 濤

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科，北京 100053

隨著人口老齡化進(jìn)程加速，慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）發(fā)病率也逐年上升[1]。血液透析仍是CKD患者最主要的腎臟替代治療方式，良好的血管通路是維持血液透析的基礎(chǔ)，血管通路也被稱為終末期腎臟衰竭患者的“生命線”。血液透析采用的通路主要有自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）、中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）和人工血管動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG）等。雖然指南或共識認(rèn)為AVF仍是血管通路的首選[2-3]，但由于CKD患者因高齡、肥胖或糖尿病等因素造成自身血管條件較差，無法建立AVF，因此CVC是其重要的補充選擇。國內(nèi)外研究統(tǒng)計，超過60%的血液透析患者首次透析采用的通路類型為CVC[4-5]。血液透析CVC分為無隧道無滌綸套透析導(dǎo)管（non-cuffed catheter，NCC）和帶隧道帶滌綸套透析導(dǎo)管（tunneled cuffed catheter，TCC）。CVC置管位置包括頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈等，以右側(cè)頸內(nèi)靜脈多見；左側(cè)頸部靜脈留置導(dǎo)管較右側(cè)頸部靜脈更易發(fā)生導(dǎo)管功能不良和中心靜脈狹窄[3]。2006年美國腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（kidney disease outcomes quality initiative，KDOQI）[6]表明NCC僅用于臨時或短期透析（＜3周），而TCC可適用多種情況；而中國血液透析用血管通路專家共識認(rèn)為，頸部靜脈NCC原則上使用時間不得超過4周，如果預(yù)計需要留置4周以上則采用TCC[3]。

1 TCC功能使用定義

中國TCC功能良好的評定標(biāo)準(zhǔn)是導(dǎo)管內(nèi)有效血流量超過200 ml/min。2020年，KDOQI在2019年版本的基礎(chǔ)上更新并發(fā)布了血管通路臨床實踐指南（簡稱新指南）[2]，新指南對TCC功能不良給予新定義為不延長原有透析時間，但經(jīng)導(dǎo)管的體外循環(huán)血流量不能滿足充分透析的要求。新指南對血流量未做具體數(shù)值的推薦，而是強調(diào)滿足充分性透析的要求。而2006年KDOQI指南認(rèn)為有效血流量＜300 ml/min時可判斷TCC功能不良[6]。由于國內(nèi)患者體重普遍低于國外患者，中國血液透析用血管通路專家共識提出中國人群中TCC有效血流量＜200 ml/min可判斷為TCC功能不良[3]。導(dǎo)管流量是判斷TCC功能的一個良好的指標(biāo)，TCC流量通常與其位置有關(guān)，國內(nèi)杜悅等[7]分析不同頸內(nèi)靜脈透析導(dǎo)管位置，得出不同的導(dǎo)管位置對血流量有不同的影響。在臨床上判斷TCC位置主要關(guān)注其尖端位置，并且TCC流量與尖端位置密切相關(guān)。

2 TCC尖端位置

2.1 理想位置

TCC尖端位置對透析效果具有重要意義，而關(guān)于TCC尖端的最佳定位尚無確切定論，一直存在較多爭議。早在1989年美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）推薦尖端位于腔靜脈靠近右心房處，但應(yīng)避免進(jìn)入右心房或其他外周深靜脈[8]；2001年KDOQI血管通路臨床實踐指南建議，TCC尖端應(yīng)位于上腔靜脈與右心房交界處（cavoatrial junction，CAJ）或進(jìn)入右心房，以確保最佳血流量[9]。2006年KDOQI血管通路的臨床實踐指南指出，頸部TCC尖端應(yīng)位于右心房內(nèi)[6]。2014年中國血液透析用血管通路專家共識指出，頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)在右心房中上部[10]。2016年美國輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)指出最佳位置還應(yīng)位于上腔靜脈入右房口處[11]，但2016年英國和愛爾蘭麻醉師協(xié)會發(fā)布的安全血管通路指南則認(rèn)為導(dǎo)管尖端也可位于右心房中上部[12]。在2019年中國血液透析用血管通路專家共識指出頸部留置導(dǎo)管的尖端再次確認(rèn)應(yīng)在右心房中上部[3]。對于最佳TCC尖端位置，國內(nèi)外專家進(jìn)行了部分研究，2013年Engstrom等[13]回顧性分析532例患者的TCC尖端位置，發(fā)現(xiàn)尖端位置在上腔靜脈或右心房交界處較位置在右心房中深部，其感染和功能障礙發(fā)生率都顯著增高；2017年P(guān)remuzic等[14]比較不同尖端位置（上腔靜脈、CAJ和右心房）對TCC長期應(yīng)用的影響，發(fā)現(xiàn)當(dāng)TCC尖端定位于右心房或CAJ時，其持續(xù)時間、功能優(yōu)于上腔靜脈，并發(fā)癥少于上腔靜脈，而右心房與CAJ比較時，二者在持續(xù)時間、功能及并發(fā)癥發(fā)生情況相似。杜悅等[7]回顧分析TCC尖端位于上腔靜脈、右心房中上部（包括CAJ）、心腔內(nèi)3種位置的TCC血流量，3組血流量分別為240 ml/min、250 ml/min、230 ml/min，表明經(jīng)頸內(nèi)靜脈的CVC透析流量與導(dǎo)管尖端位置有關(guān)，在右心房中上部水平（包括CAJ）時血流量最佳。雖然尖端進(jìn)入右心房增加血栓形成風(fēng)險，但可獲得更好的透析血流量及相對較少的中心靜脈并發(fā)癥，而血液透析患者的導(dǎo)管相關(guān)右心房血栓形成尚缺乏系統(tǒng)性調(diào)查，目前僅見病例報道[15]，因此是否TCC尖端一定要位于心房，需要更多的國內(nèi)外臨床試驗證據(jù)支持。目前國內(nèi)外頸內(nèi)靜脈TCC置管雖多以尖端達(dá)到右心房中上部為準(zhǔn)，而對尖端位于右心房或CAJ具體比較分析的研究仍較少，關(guān)于最佳TCC尖端位置仍需要更多的研究支持。

2.2 TCC尖端異位及影響

長期血液透析患者維持良好血管通路需要準(zhǔn)確的TCC尖端位置，而尖端異位則會導(dǎo)致血流不暢、血栓形成或心臟穿孔等并發(fā)癥，縮短導(dǎo)管使用壽命，影響患者治療效果。TCC尖端異位主要分為兩種情況：（1）導(dǎo)管置入深度不合適而引起異位，若導(dǎo)管置入深度不足，尖端貼壁，隨著心臟搏動或患者體位變換所致的導(dǎo)管尖端動態(tài)移動，可導(dǎo)致血管壁損傷，增加血栓形成率[16]；若導(dǎo)管入右心房深度過深，可能會導(dǎo)致其在血流沖擊下?lián)u擺甚至觸碰右房壁，引起血栓形成，并且會增加心律失常、心臟穿孔、心臟壓塞、瓣膜關(guān)閉不全等嚴(yán)重并發(fā)癥[17]。（2）TCC尖端誤入非中心靜脈的旁系血管[18]，引起血流不暢、血栓形成、靜脈炎、導(dǎo)管阻塞等并發(fā)癥。由于右心房血流量充足，可滿足患者對透析血流量的要求，因此當(dāng)TCC尖端位于右心房中上部位置可隨血流方向漂浮而不撞擊右房壁，降低了靜脈炎、靜脈血栓發(fā)生率，同時也避免了心臟壓塞的發(fā)生[7]。

3 TCC尖端的定位方式

3.1 體表標(biāo)志定位

體表標(biāo)志定位是通過體表解剖學(xué)標(biāo)志，如胸鎖關(guān)節(jié)、肋間隙、身高和體重等數(shù)據(jù)，估測置入TCC長度及尖端位置。鞠輝等[19]結(jié)合患者身高與體表標(biāo)志來預(yù)測置管深度的公式：固定深度＝[身高/20+（穿刺點經(jīng)右胸鎖關(guān)節(jié)到胸骨角右緣的連線距離）/2]。然而利用體表標(biāo)志定位也存在誤差，由于TCC在體內(nèi)處于一個動態(tài)狀態(tài)，其尖端位置會隨著呼吸從臥位到立位及頭頸部和上肢的活動發(fā)生遷移，多數(shù)患者可變動2～3 cm，特殊患者變動可達(dá)7～10 cm[3]，因此術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估尖端位置。趙現(xiàn)偉等[20]研究中顯示應(yīng)用體表定位法的37.7%患者TCC尖端位置需要進(jìn)一步調(diào)整。利用人體的體表標(biāo)志定位可估算置管深度，但會受多種因素影響，如患者體型肥胖、標(biāo)志不明顯、靜脈變異、患者體位不理想等均可造成較大誤差。體表標(biāo)志定位不需要特殊設(shè)備，在每個透析中心手術(shù)間或醫(yī)院手術(shù)室就可完成，所以在臨床實際工作中較容易展開，尤其對于基礎(chǔ)設(shè)備較差的基層醫(yī)院。目前隨著血液透析工作向基層逐漸推進(jìn)，體表標(biāo)志定位在導(dǎo)管置入中的應(yīng)用將會越來越廣泛。

3.2 影像學(xué)定位

3.2.1 胸部X線

胸部X線檢查是最常用的傳統(tǒng)檢查方法，通過觀察TCC在體內(nèi)走行和尖端位置來判斷導(dǎo)管是否異位。因多數(shù)患者管尖在體內(nèi)有2～3 cm的活動范圍，術(shù)后胸部X線片定位存在誤差，如尖端剛好與胸椎椎體重合，則無法準(zhǔn)確判斷導(dǎo)管準(zhǔn)確位置。胸部X線通常認(rèn)為心臟輪廓的右側(cè)邊界由右心房定義，但在Vesely[21]研究中顯示38%患者胸部X線片可見的右心上邊界是由左心房的側(cè)邊界形成，此時應(yīng)用胸部X線定位會導(dǎo)致偏差。Salimi[22]評估80例放置TCC患者的術(shù)后胸部X線片，顯示胸部X線正確指導(dǎo)放置TCC尖端位置的靈敏度和特異度分別為74.3%和58.3%，陽性和陰性預(yù)測值分別為91.2%和28%。因此，僅用胸部X線確定TCC尖端位置是不精確的。

3.2.2 數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）

目前多數(shù)臨床醫(yī)師還是習(xí)慣于床邊盲穿置管，其存在一定風(fēng)險，由于人為盲穿置管導(dǎo)致導(dǎo)管尖端無法精確到位，術(shù)后極易發(fā)生導(dǎo)管貼壁及血流不暢等現(xiàn)象。隨著DSA的廣泛應(yīng)用，通過標(biāo)定體表穿刺位置的方法用DSA顯示血管走行及心房位置，采用超柔導(dǎo)絲協(xié)助置入，而后再行DSA造影精準(zhǔn)確認(rèn)尖端位置及導(dǎo)管走行，因此提高了長期透析導(dǎo)管置入的成功率及準(zhǔn)確率，并取得滿意臨床效果，目前DSA已逐漸代替胸部X線成為定位TCC尖端的“金標(biāo)準(zhǔn)”。DSA具有的較高空間和時間分辨力，DSA實時動態(tài)顯影不僅具有X線攝片功能，還能通過靜脈注射造影劑清晰顯示血管形態(tài)與走向，可以使TCC置管操作和導(dǎo)管尖端定位同時完成，還可避免置管固定后X線定位及調(diào)整或調(diào)整時污染導(dǎo)管等情況，減少置管時間，降低相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率。雖然全程應(yīng)用DSA可保障置管安全性，但該方法存在一定輻射暴露且成本較高，而且造影劑過敏的患者禁用，目前仍未廣泛應(yīng)用于CVC頸內(nèi)靜脈置管術(shù)中。

3.2.3 腔內(nèi)心電圖

腔內(nèi)心電圖定位法是一種較新的定位方法。根據(jù)P波變化來引導(dǎo)TCC尖端定位，采用導(dǎo)管內(nèi)金屬導(dǎo)絲及推注生理鹽水兩種方法引導(dǎo)出心電圖P波變化來指導(dǎo)尖端定位，簡單易行，無輻射，可實時監(jiān)測，在國內(nèi)外已廣泛應(yīng)用。早在1949年P(guān)ittiruti等[23]報道了一種存在于CVC中的電解質(zhì)液，可用作記錄心內(nèi)心電圖的導(dǎo)聯(lián)，在其試驗中發(fā)現(xiàn)當(dāng)導(dǎo)管通過上腔靜脈到達(dá)右心房時，P波會出現(xiàn)一個特征性的變化，能反映CVC尖端在人體內(nèi)的位置，從而為導(dǎo)管尖端定位提供了可能性。Madan等[24]觀察43例CVC患者，其中31例心電圖顯示典型的高尖P波；Baldinelli等[25]對90例患者分別通過解剖標(biāo)志與心電圖技術(shù)定位，發(fā)現(xiàn)心電圖技術(shù)錯位率更低。近年來，隨著腔內(nèi)心電圖技術(shù)逐漸成熟，有關(guān)研究也逐漸增多。Yu等[26]針對126例腫瘤患者采用腔內(nèi)心電圖進(jìn)行CVC尖端定位，表明腔內(nèi)心電圖在定位腫瘤患者導(dǎo)管尖端位置中是可行且準(zhǔn)確。Liu等[27]研究納入1672例患者，通過比較腔內(nèi)心電圖和常規(guī)X線定位CVC準(zhǔn)確度顯示，腔內(nèi)心電圖具備更高定位準(zhǔn)確度。殷貴蘭等[28]比較腔內(nèi)心電圖與胸部X線定位的CVC患者，顯示腔內(nèi)心電圖組的CVC尖端位置更準(zhǔn)確、操作時間更短、術(shù)后血流量更大。綜上所述，腔內(nèi)心電圖定位方法在CVC尖端，甚至TCC尖端的定位中有著較高的臨床應(yīng)用價值。通過心電圖上P波變化判斷TCC的位置，簡便、快速、準(zhǔn)確率高，而且放置TCC的同時可以實時監(jiān)測、隨時調(diào)整、易學(xué)且花費最少，并可避免放射輻射污染對患者和醫(yī)務(wù)工作者健康產(chǎn)生不良影響；但其也存在一定的局限性，如患者患有心律失常、心房顫動或植入起搏器，心電圖會顯示P波形態(tài)不變，缺乏明確的P波演變過程，則無法明確準(zhǔn)確位置。

3.3 超聲

目前超聲技術(shù)已廣泛應(yīng)用于引導(dǎo)靜脈穿刺及中心靜脈置管等操作，但國內(nèi)對于其指導(dǎo)透析導(dǎo)管（特別是TCC）的準(zhǔn)確放置研究相對較少。Amir等[29]回顧性分析137例患者的臨床資料，經(jīng)胸超聲在準(zhǔn)確評估CVC位置和氣胸篩查時，其效果與胸部X線類似。Smit等[30]對床旁超聲檢查CVC移位和相關(guān)醫(yī)源性并發(fā)癥進(jìn)行分析，納入2602例放置CVC患者，其中CVC錯位和氣胸發(fā)生率分別為6.8%和1.1%，而且應(yīng)用超聲的平均時間為2.83 min，胸部X射線的時間為34.70 min。羅麗等[31]觀察52例透析患者TCC尖端，49例導(dǎo)管尖端在超聲上清晰顯示，其中43例導(dǎo)管尖端位于右心房中上部，定位準(zhǔn)確率為87.8%；近年來，也有報道應(yīng)用導(dǎo)管內(nèi)超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）確定尖端位置，可達(dá)到準(zhǔn)確放置TCC的效果。趙現(xiàn)偉等[20]對45例透析患者置入TCC導(dǎo)管，常規(guī)超聲導(dǎo)管尖端識別率77.8%，剩余10例行CEUS，識別率提高至100%。超聲定位法在正確定位TCC尖端位置中發(fā)揮了重要作用，能夠較清晰地顯示長期頸內(nèi)靜脈血液透析中右房內(nèi)及上腔靜脈中下段導(dǎo)管尖端情況，觀察其有無異位及血栓形成等，減少時間消耗和輻射暴露。但也存在局限性，胸腔超聲受到肋骨阻擋，使成人上腔靜脈中上段顯示不清，易造成TCC尖端定位不準(zhǔn)；超聲對于導(dǎo)管尖端的識別能力有限，可能與導(dǎo)管尖端位置、患者體型或體位、設(shè)備性能、費用和人員經(jīng)驗等有關(guān)，CEUS雖然能提高識別率，但由于臨床醫(yī)師無法熟練掌握心臟超聲影像結(jié)構(gòu)，需要超聲科醫(yī)師密切配合，且患者病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步研究。

3.4 食管超聲心動圖

食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）也是目前確認(rèn)TCC尖端位置準(zhǔn)確的方法，可直接觀察導(dǎo)管右心房上腔靜脈區(qū)域內(nèi)尖端位置，也可提供更多的TCC尖端及其鄰近解剖結(jié)構(gòu)影像信息，其圖像清晰、準(zhǔn)確率高。Schummer等[32]與Ender等[33]對TEE與X線定位CVC尖端準(zhǔn)確度進(jìn)行比較，TEE能準(zhǔn)確判斷CVC尖端在CAJ，定位效果優(yōu)于X線。盡管該方法準(zhǔn)確，但因其具有侵入性且用時較長，設(shè)備昂貴及專業(yè)知識學(xué)習(xí)與培訓(xùn)限制了該方法的普及，臨床較少應(yīng)用。當(dāng)TEE僅能判斷CAJ，而當(dāng)導(dǎo)管末端的位置發(fā)生變化（如進(jìn)入對側(cè)鎖骨下靜脈等）就無法做出評估。

3.5 電磁導(dǎo)航系統(tǒng)

電磁導(dǎo)航系統(tǒng)是一種基于識別電磁脈沖系統(tǒng)，可直接識別導(dǎo)管尖端在皮下的位置，僅用于經(jīng)外周靜脈穿刺的導(dǎo)管置管，尚未在CVC中推廣應(yīng)用。該系統(tǒng)的導(dǎo)絲具有電磁尖端，通過外部監(jiān)測裝置識別其在體內(nèi)的位置，以檢查導(dǎo)管在血管內(nèi)是否沿正確的方向移動，以及監(jiān)測異常的尖端位置和指向[34]。但該定位技術(shù)無法單獨監(jiān)測導(dǎo)管尖端在腔內(nèi)的位置，需要與腔內(nèi)心電圖法聯(lián)合使用[16]。由于此技術(shù)與腔內(nèi)心電圖技術(shù)結(jié)合使用，而心律改變?nèi)缧姆款潉?、心房撲動、?yán)重心動過速和起搏器驅(qū)動的心律影響了P波表現(xiàn)，進(jìn)而影響定位結(jié)果。目前該技術(shù)臨床上鮮有應(yīng)用，能否適用于CVC需要進(jìn)一步臨床研究。

4 小結(jié)

在中國血管通路中，CVC已成為第二個主要通路類型，其中TCC的使用率也在逐年上升，導(dǎo)管功能與尖端位置密切相關(guān)，尤其是對于TCC，合適的尖端位置可提供最佳的血流量，提高透析效率，減少并發(fā)癥。通過TCC尖端定位技術(shù)可顯示導(dǎo)管在血管中的走行及其尖端位置，實現(xiàn)置管操作和尖端定位同步完成，節(jié)省操作時間，提高定位準(zhǔn)確率。在臨床上對患者應(yīng)用哪種方式置管定位，需要根據(jù)患者實際情況、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)院條件設(shè)備及醫(yī)師技能水平等因素多方面綜合考慮，盡量選擇最適合的方式，充分發(fā)揮TCC功能，達(dá)到滿意透析效果。