劉宗芬 于藝偉 孫 波 張杰峰

1濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261000

2濰坊醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血管外科，山東 濰坊 261000

下肢靜脈曲張是指直立狀態(tài)的下肢淺靜脈直徑≥3 mm，多為大隱靜脈及其屬支的病變，是血管外科常見疾病，其多由原發(fā)性靜脈疾病引起，主要由靜脈血管壁的形態(tài)學(xué)和生物化學(xué)異常引起[1]，患者多因患肢腫脹、小腿下段或踝部皮膚出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)障礙性病變等臨床癥狀就診。美國(guó)成年人靜脈曲張的發(fā)生率為23%，其中6%的患者處于慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease，CVD）晚期并伴有活動(dòng)期的皮膚潰瘍[2]，而嚴(yán)重的CVD會(huì)導(dǎo)致患者截肢或死亡[3]。近年來，血管腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展改變了靜脈疾病的評(píng)估和治療。應(yīng)用腔內(nèi)射頻消融術(shù)（radiofrequency ablation，RFA）治療下肢靜脈曲張與大隱靜脈（great saphenous vein，GSV）慢性靜脈功能不全（chronic venous insufficiency，CVI）[4]可使患者在短期內(nèi)提高生活質(zhì)量，恢復(fù)正?；顒?dòng)，其利用射頻產(chǎn)生的熱效應(yīng)直接作用于血管腔內(nèi)，破壞管壁細(xì)胞及組織結(jié)構(gòu)[5]，導(dǎo)致靶靜脈閉塞，達(dá)到治療下肢靜脈曲張的目的，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、鎮(zhèn)痛需求少、恢復(fù)快及生活質(zhì)量改善明顯等優(yōu)勢(shì)[6-7]。國(guó)外較早使用數(shù)控射頻靜脈閉合系統(tǒng)治療下肢靜脈曲張[8]，自2010年起，中國(guó)逐步將數(shù)控射頻靜脈閉合系統(tǒng)二代應(yīng)用于治療下肢靜脈曲張[9]的臨床實(shí)踐中。本文總結(jié)RFA治療下肢靜脈曲張的文獻(xiàn)并對(duì)其應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 下肢靜脈曲張的治療方法

下肢靜脈曲張的治療以藥物、彈力襪壓迫、超聲引導(dǎo)下泡沫硬化療法（ultrasound-guided foam sclerotherapy，UGFS）、GSV的高位結(jié)扎剝脫術(shù)（high ligation and stripping，HLS）、靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)（endovenous laser treatment，EVLT）[10]、RFA、氰基丙烯酸酯封閉（cyanoacrylate closure，CAC）和透光直視旋切術(shù)（transilluminated powered phebectomy，TIPP）以及超聲引導(dǎo)下GSV的HLS[11]等。

臨床通常將GSV的HLS作為下肢靜脈曲張的首選治療方法，但其較RFA具有以下缺點(diǎn)：（1）輕微并發(fā)癥（皮膚感覺異常等）發(fā)生率高；（2）術(shù)后疼痛劇烈，鎮(zhèn)痛需求高；（3）恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)；（4）生活質(zhì)量改善程度低。EVLT與RFA治療下肢靜脈曲張的單中心隨機(jī)試驗(yàn)表明，兩者的早期并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但RFA治療GSV曲張靜脈閉塞的效果顯著高于EVLT[10]。與超聲引導(dǎo)下GSV的HLS相比較，在效益方面，超聲引導(dǎo)下GSV的HLS具有更高的成本-效益，在預(yù)后方面，超聲引導(dǎo)下GSV的HLS缺乏長(zhǎng)時(shí)間的隨訪以及大樣本量研究用以驗(yàn)證治療效果[11]，而RFA的短期并發(fā)癥的發(fā)生率低，預(yù)后更好[11]。 RFA較CAC在長(zhǎng)期隨訪中均實(shí)現(xiàn)GSV曲張的完全閉合，且治療效果相似[12]。Morrison等[12]研究表明，在術(shù)后36～60個(gè)月，CAC能夠改善患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，降低臨床表現(xiàn)、病因?qū)W、解剖學(xué)及病理生理學(xué)（clinical etiology anatomy pathology，CEAP）等級(jí)，提高患者滿意度，避免嚴(yán)重的不良事件發(fā)生。雖然UGFS可應(yīng)用于所有類型的下肢靜脈曲張[13]，但由于其對(duì)過度迂曲的外周曲張靜脈側(cè)支更為有效，因此單純采用UGFS治療深淺交通支之間存在的反流的下肢靜脈曲張的臨床療效較差，但可以減輕患者術(shù)后疼痛[14-17]。

2 RFA的作用機(jī)制

射頻波是通過射頻發(fā)生器和專用電極導(dǎo)管產(chǎn)生，當(dāng)射頻波與組織接觸時(shí)會(huì)引起原子振動(dòng)和摩擦，將機(jī)械能轉(zhuǎn)換為熱能，于發(fā)熱電極周圍局部形成組織高熱[5,13]，進(jìn)而導(dǎo)致血管內(nèi)皮破壞及靜脈壁膠原變性、縮短和增厚，新的膠原基質(zhì)形成致使靜脈管腔收縮隨后萎縮[18-21]。而且RFA具有溫度低（90～120 ℃）的特點(diǎn)，可避免其他能量類型的高溫（700～1500 ℃）導(dǎo)致靜脈周圍組織沸騰、汽化或碳化[22]。RFA術(shù)中的麻醉依賴于麻醉腫脹液。麻醉腫脹液對(duì)周圍組織起到散熱和麻醉的作用[23]，并對(duì)靜脈管腔起到壓縮的作用，促進(jìn)能量傳遞，降低對(duì)治療儀器功率的高要求[24-25]。

3 RFA在下肢靜脈曲張中的應(yīng)用

目前，以導(dǎo)管為基礎(chǔ)的腔內(nèi)RFA是治療癥狀性（毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張、色素沉著或濕疹、脂質(zhì)硬皮病、潰瘍等）下肢靜脈功能不全的常用方法[17,26-28]。RFA適用于下肢淺靜脈反流性疾病，其靶靜脈主要包括：（1）GSV和小隱靜脈（small saphenous vein，SSV）主干[18,29]；（2）有癥狀的曲張靜脈并伴有中重度CVI[29]；（3）隱靜脈（saphenous vein，SV）分支[18]；（4）旋股前靜脈[18]；（5）隱間靜脈[18]；（6）下肢淺靜脈系統(tǒng)穿通支[18,29]。同時(shí)要注意RFA的絕對(duì)禁忌證：（1）同時(shí)合并深靜脈血栓形成；（2）GSV主干內(nèi)急性血栓形成；（3）未糾正的凝血功能障礙；（4）嚴(yán)重肝功能異常；（5）妊娠和哺乳期；（6）全身情況不能耐受手術(shù)[29]。

目前，RFA主要使用數(shù)控射頻靜脈閉合系統(tǒng)（二代）導(dǎo)管[30]。但射頻誘導(dǎo)熱治療和靜脈內(nèi)射頻治療因其使用的探頭治療端均比數(shù)控射頻靜脈閉合系統(tǒng)（二代）導(dǎo)管小，因而具有更大的應(yīng)用潛能[31-32]。這三種RFA器械的不同能量傳輸方式同樣會(huì)導(dǎo)致不同的治療效果[33]，射頻誘導(dǎo)熱治療與靜脈內(nèi)射頻治療作為一種新技術(shù)尚需大規(guī)模、多中心的前瞻性長(zhǎng)期隨訪研究，明確其對(duì)下肢靜脈曲張患者治療的有效性[34]。

雙功超聲作為下肢淺靜脈影像學(xué)檢查的常用手段，與RFA聯(lián)合應(yīng)用有利于下肢靜脈曲張的診治。通過超聲檢查獲得血管壁、管腔、血流方向、性質(zhì)、速度和側(cè)支循環(huán)狀況，了解血管周圍軟組織情況[35]。術(shù)中于隱股靜脈交界處或隱腘靜脈交界處下方2 cm處穿刺置入射頻消融導(dǎo)管[36]，以降低發(fā)生靜脈內(nèi)熱致血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[33]，也可同時(shí)應(yīng)用UGFS治療GSV屬支。RFA術(shù)后采用彈力繃帶壓迫治療48 h后，可囑患者長(zhǎng)期穿彈力襪并加強(qiáng)活動(dòng)[37]，以盡快恢復(fù)工作生活。但也有研究顯示，采用RFA和UGFS治療CEAP分級(jí)為C2～C4的下肢靜脈曲張患者，術(shù)后壓迫與否并不影響治療安全性和有效性[38-39]。

4 RFA的優(yōu)缺點(diǎn)

RFA治療下肢靜脈曲張具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）淺靜脈消融可顯著減少GSV曲張患者的深靜脈擴(kuò)張和反流[25]，因?yàn)闇\靜脈回流引起的容量負(fù)荷影響深靜脈的形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)；（2）降低皮膚潰瘍發(fā)生率，減輕患者的下肢腫脹等癥狀[26]。這種靜脈腔內(nèi)干預(yù)作為“一站式”治療手段，使患者具有更高依從性[27]。目前研究顯示，RFA是安全有效的治療方法，麻醉腫脹液的應(yīng)用及適當(dāng)?shù)奶筋^溫度能夠降低RFA并發(fā)癥的發(fā)生率[28]。

但RFA的設(shè)備昂貴，且導(dǎo)管為一次性耗材，目前該技術(shù)尚未得到廣泛應(yīng)用[11]，而且RFA導(dǎo)管直徑較粗，彎曲度有限，更適用于治療GSV的近心端主干的靜脈曲張[18]，嚴(yán)重扭曲及較小的曲張靜脈需要另行處理[40]。RFA治療后易發(fā)生深靜脈血栓形成、皮膚感覺異常、靜脈炎、皮膚色素沉著或感染等并發(fā)癥[29]，且會(huì)對(duì)靜脈內(nèi)膜造成不可逆損傷[41]。RFA也有復(fù)發(fā)的可能性，研究顯示靜脈RFA后的第1年有10%患者出現(xiàn)新的靜脈曲張[42]。

5 小結(jié)

目前，美國(guó)主要采用RFA治療下肢靜脈曲張，但仍有較多國(guó)家將GSV的HLS作為治療下肢靜脈曲張的首選方法[6]。RFA的高成本是限制其廣泛應(yīng)用的重要因素，降低RFA成本、提高效益是未來研究方向。另外，現(xiàn)有的醫(yī)療器械不能完全發(fā)揮RFA對(duì)下肢靜脈曲張的治療作用[33]，醫(yī)療器械的進(jìn)步也是提高RFA療效的重要環(huán)節(jié)。同時(shí)需要開展RFA的長(zhǎng)期隨訪工作，研究RFA的長(zhǎng)期治療效果；開展RFA日間手術(shù)，減少住院時(shí)間，提高患者依從性和病床周轉(zhuǎn)率[43]，以促進(jìn)RFA的應(yīng)用與發(fā)展。