薛 濤，鄭雪麗

(1.咸陽市第一人民醫(yī)院眼科，陜西 咸陽 712000；2.咸陽市第一人民醫(yī)院白內(nèi)障中心，陜西 咸陽 712000)

翼狀胬肉為眼科常見病，在影響美觀的同時，可因纖維血管組織侵入角膜面引起角膜散光或使瞳孔區(qū)受到遮擋而導致視力損傷[1]。目前，針對此病通常采用手術(shù)切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植的方法治療。相關(guān)研究[2]表明，此手術(shù)后患者眼表炎癥程度過高，極易導致疾病再次復發(fā)。故應于翼狀胬肉手術(shù)治療后有效控制患者眼表炎癥，以使其獲得理想的遠期預后。既往多通過觀察患者結(jié)膜充血狀態(tài)來評判眼表炎癥程度，但此方法易出現(xiàn)主觀誤差且無法量化，不利于醫(yī)師為患者制定合理的術(shù)后抗炎治療方案[3-4]。近年來，眼表綜合分析儀應用于臨床，能夠?qū)Y(jié)膜充血狀態(tài)及顳側(cè)球結(jié)膜眼紅指數(shù)(Temporal Conjunctival Hyperemia Index，TCHI)進行分析，從而對眼表炎癥做出客觀評估[5]。本研究嘗試應用TCHI、眼部癥狀評分(Ocular Symptom Score，OSS)及視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)對翼狀胬肉術(shù)后患者眼表炎癥狀態(tài)開展動態(tài)評估，以期指導臨床更好地開展抗炎治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為咸陽市第一人民醫(yī)院眼科2017年7月至2019年7月接受翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)治療的100例患者，其中男性42例，女性58例；年齡41～67歲，平均(54.37±6.80)歲；病灶平均面積(6.49±2.76)mm2。病例納入標準：①眼部檢查可見瞼裂區(qū)纖維血管膜增生，翼狀侵入角膜緣2～5 mm；②年齡>18歲，均為初發(fā)；③意識清晰，不存在認知障礙。排除標準：①既往有眼部手術(shù)史；②存在慢性淚囊炎、角膜炎等其他眼表疾病；③存在類風濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病等免疫代謝性疾??；④近期應用過影響角膜上皮生長代謝的藥物。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均于知情同意書上簽字。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法：術(shù)前3 d用妥布霉素地塞米松滴眼液(國藥準字H20073655)對患者結(jié)膜囊進行清潔。讓患者保持仰臥位，常規(guī)消毒患眼，以0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液(國藥準字H20103352)行表面麻醉后用開瞼器開瞼，再于患眼結(jié)膜下注射2%利多卡因(國藥準字H20023777)1.0 ml浸潤麻醉。用顯微剪自胬肉頸將球結(jié)膜剪開，對角膜面胬肉組織做逆行分離處理后暴露出鞏膜，暴露面積為4 mm×4 mm，剪除殘留于角膜及鞏膜面的胬肉組織。將少許2%利多卡因注射于上方球結(jié)膜下，使結(jié)膜上皮隆起。根據(jù)鞏膜暴露面積大小取一塊球結(jié)膜瓣，展平后置于暴露的鞏膜上，使上皮面朝上且其角膜緣對準暴露區(qū)，最后用10-0顯微縫線對位縫合。

1.2.2 術(shù)后眼表抗炎治療：術(shù)后患眼滴妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d。同時，典必殊每晚涂抹1次。術(shù)后2周改為氯替潑諾妥布霉素滴眼液(國藥準字J20170015)，4次/d。術(shù)后1個月改為氟米龍滴眼液(國藥準字J20180068)及普拉洛芬滴眼液(國藥準字H20093827)，4次/d。患者均于7～12 d拆除結(jié)膜縫線。

1.3 觀察指標 ①分別采用OSS、VAS對患者術(shù)前，術(shù)后1、3、7、10 d，術(shù)后1、2個月眼部癥狀及疼痛度進行評價。OSS為翼狀胬肉活動性評分中的一部分，評價項目包括眼疲勞、異物感、干澀感、燒灼感、眼痛等，每項均以0～3分的4級評分法評分，總分值越高，患者眼部癥狀程度越重[6]。VAS以0～10分進行評分，分數(shù)越高表示疼痛越重[7]。②使用Keratograph 5M眼表綜合分析儀(德國Oculus公司)檢測患者術(shù)前，術(shù)后1、3、7、10 d，術(shù)后1、2個月TCHI。檢測方法：取患者正前方注視位，調(diào)節(jié)焦距直到物像清晰為止，拍攝后利用軟件進行分析。TCHI值越高，患者炎癥狀況越重。③應用Log MAR視力表對患者術(shù)前、術(shù)后2個月最佳矯正視力(BCVA)進行檢查。④術(shù)后用浸濕的熒光染色條輕觸患者結(jié)膜囊，要求患者瞬目3～4次后目視前方，用裂隙燈顯微鏡鈷藍光對患眼進行照射，然后對角膜熒光素染色情況進行觀察，以此了解其愈合情況(無熒光素染色為上皮缺損區(qū)完全愈合)[8]。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前及術(shù)后各時間點OSS評分比較 見表1?；颊咝g(shù)前及術(shù)后各時間點OSS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后1 d OSS評分最高，與術(shù)前比較有統(tǒng)計學差異(t=26.896，P=0.000)?；颊逴SS評分隨著時間推移逐漸降低，術(shù)后7、10 d恢復到術(shù)前水平(t=1.196、1.068，P=0.233、0.287)，術(shù)后1、2個月OSS評分低于術(shù)前(t=16.337、25.077，均P<0.05)。

表1 術(shù)前及術(shù)后各時間點OSS評分比較(分)

2.2 術(shù)前及術(shù)后各時間點VAS評分比較 見表2?；颊咝g(shù)前及術(shù)后各時間點VAS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)前少部分患者存在輕微刺痛感，術(shù)后1 d患者疼痛度最重，主要表現(xiàn)為燒灼痛，與術(shù)前比較有統(tǒng)計學差異(t=29.513，P=0.000)?；颊遃AS評分隨著時間推移逐漸降低，但術(shù)后3、7、10 d仍高于術(shù)前(t=26.905、23.807、12.492，均P<0.05)。術(shù)后1個月VAS評分降至術(shù)前水平(t=1.000，P=0.319)。術(shù)后2個月VAS評分低于術(shù)前(t=16.887，P=0.000)。

表2 術(shù)前及術(shù)后各時間點VAS評分比較(分)

2.3 術(shù)前及術(shù)后各時間點TCHI比較 見表3。患者術(shù)前及術(shù)后各時間點TCHI比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后1 d TCHI最高，與術(shù)前相比有統(tǒng)計學差異(t=13.729，P=0.000)?；颊逿CHI隨著時間推移不斷降低，術(shù)后7、10 d恢復到術(shù)前水平(t=0.846、1.555，P=0.399、0.121)。術(shù)后1、2個月TCHI低于術(shù)前(t=4.985、10.173，均P<0.05)。

表3 術(shù)前及術(shù)后各時間點TCHI比較

2.4 手術(shù)前后BCVA及角膜上皮愈合情況比較 患者術(shù)前BCVA為0.37±0.15，術(shù)后2個月為0.11±0.04，術(shù)后2個月BCVA明顯低于術(shù)前(t=16.748，P=0.000)。術(shù)后角膜熒光素鈉染色面積逐漸縮小，至術(shù)后10 d角膜熒光素鈉染色完全消失。

3 討 論

翼狀胬肉的發(fā)生、進展及手術(shù)預后和眼表炎癥關(guān)系密切[9]。Siak等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與正常結(jié)膜組織相比，翼狀胬肉組織中核因子-κB(NF-κB)通路激活，腫瘤壞死因子-α表達上調(diào)，且在腫瘤壞死因子-α刺激下，翼狀胬肉成纖維細胞NF-κB典型或非典型信號通路活化，基質(zhì)金屬蛋白酶-1、2、3表達水平增高。楊欣等[11]利用活體共焦顯微鏡對人眼翼狀胬肉進行檢查發(fā)現(xiàn)，病變組織頭部角膜上皮及鄰近細胞間散在炎性細胞、樹突狀細胞浸潤。因此，翼狀胬肉手術(shù)后進行有效的眼表抗炎治療對于患者病情控制及預后具有重要意義。

眼紅是眼表炎癥最為直接的表現(xiàn)，其由炎性因子刺激引起結(jié)膜擴張、充血所致[12]。眼表綜合分析儀可通過自動化分析結(jié)膜血管在鞏膜中的占比來推算出TCHI，進而對眼表炎癥做出反映[13]。Downie等[14]研究證實，采用眼表綜合分析儀分析眼紅的準確性高于臨床醫(yī)師應用相關(guān)量表做出的評價。對翼狀胬肉患者術(shù)后炎癥的動態(tài)變化進行追蹤，有助于正確選擇抗炎治療藥物及把握停藥時機，亦有助于對抗炎效果做出有效評價[15-16]。因此，本研究應用TCHI這一眼表炎癥指數(shù)及其他主觀癥狀評分對翼狀胬肉患者術(shù)后眼表炎癥狀態(tài)進行了評估并開展相關(guān)研究。翼狀胬肉患者TCHI>1.2提示眼表存在炎癥[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前患者TCHI為1.84±0.57，術(shù)后1 d上升至3.09±0.71，分析其原因可能是手術(shù)過程中一系列侵入性操作導致機體組織受損并引起手術(shù)應激，使大量炎性因子釋放，從而出現(xiàn)眼表炎癥[18]。術(shù)后抗炎治療后，患者TCHI于術(shù)后7 d降至術(shù)前水平，提示抗炎治療介入的最佳時期為3～7 d，運用有效藥物進行抗炎治療對于患者眼表炎癥的控制具有積極意義。之后隨著抗炎治療的開展及角膜上皮逐漸愈合，患者術(shù)后1個月TCHI降至術(shù)前水平以下，提示炎癥基本受到控制。從此時開始減少抗炎藥物的用量可保證患者用藥安全性。

OSS為翼狀胬肉活動性評分中的一部分。相關(guān)研究[19-20]表明，翼狀胬肉活動性評分與翼狀胬肉組織附近炎性細胞、微血管密度具有一定相關(guān)性。陳實玉等[21]研究顯示，OSS可對準分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)患者術(shù)后耐受度做出有效評價。VAS則是評價患者主觀疼痛度的可靠指標。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后反映患者主觀軀體情況的OSS、VAS評分逐漸下降，術(shù)后1～2個月趨于穩(wěn)定。上述評分變化和患者眼表炎癥變化基本趨向一致，可見OSS、VAS評分能作為評估翼狀胬肉手術(shù)患者術(shù)后主觀炎癥狀態(tài)的指標。

綜上所述，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)后采取階梯式抗炎治療方法可有效控制患者眼表炎癥，降低TCHI及OSS、VAS評分，故采用上述主客觀指標可對抗炎治療方案的制定起到指導作用。而如何利用TCHI及OSS、VAS評分變化為患者開展更精準規(guī)范的抗炎治療，仍然是眼科疾病抗炎治療領(lǐng)域研究的方向。