孟 玫，焦 健，劉 潔，張 鵬

腎上腺髓樣脂肪瘤(adrenal myelolipoma,AML)是來(lái)源于腎上腺皮質(zhì)的罕見(jiàn)良性腫瘤，通常無(wú)分泌功能，其內(nèi)主要包含成熟的脂肪細(xì)胞和造血組織。發(fā)病多為單側(cè)，雙側(cè)發(fā)病且伴內(nèi)分泌功能紊亂極少[1]。我院收治1例雙側(cè)巨大AML，本例伴有女性假兩性畸形，實(shí)驗(yàn)室證實(shí)為單純男性化型21α-羥化酶缺陷癥(21α-hydroxylase deficiency,21-OHD)[2]，臨床極罕見(jiàn)，影像學(xué)檢查和激素代謝檢查對(duì)本病的臨床診治具有重要參考價(jià)值。

1 病例報(bào)告

1.1 一般資料 患者，女，45歲，2018年3月外院檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎上腺腫瘤，左側(cè)瘤體較大(8 cm×7 cm×6 cm)，行左側(cè)腎上腺腫瘤全切，術(shù)后病理AML。右側(cè)瘤體(7 cm×5 cm×3 cm)未行處理。2020-11-01因右腰部不適來(lái)我院入院診治， CT檢查示右腎上腺腫瘤，大小為11 cm×9 cm×8 cm，初步診斷為AML。體格檢查：乳房Tanner分期3期，陰蒂明顯增生肥大，陰唇融合，無(wú)尿道下裂，無(wú)月經(jīng)來(lái)潮，余未見(jiàn)特殊。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 術(shù)前血漿ACTH 50.54 pg/ml、血漿皮質(zhì)醇102.20 nmol/l、血清睪酮128.79 ng/ml、ACTH激發(fā)實(shí)驗(yàn)17α-羥孕酮436.39 nmol/l、空腹血糖8～12 mmol/l，術(shù)后第2天，血漿ACTH 125.00 pg/ml、血漿皮質(zhì)醇62.68 nmol/l、醛固酮(臥位)76.40 ng/l。

1.3 影像學(xué)檢查 入院當(dāng)天(11月1日)超聲示右側(cè)腎上腺11 cm×9 cm×8 cm較強(qiáng)回聲包塊，邊界清，形態(tài)較規(guī)則，內(nèi)回聲不均，邊緣見(jiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)。其內(nèi)及周邊未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，左側(cè)腎上腺無(wú)顯示(圖1A)。11月5日CT平掃軸位，CT值-100～40 Hu，示右側(cè)腎上腺區(qū)見(jiàn)橢圓形混雜密度腫塊，以脂肪成份為主，其間有軟組織樣密度間隔，與右腎上腺關(guān)系密切，周?chē)匆?jiàn)受侵征象，鄰近腹腔無(wú)腫大淋巴結(jié)。左腎上腺因外院AML切除術(shù)后無(wú)顯示。CT腹部增強(qiáng)檢查斜冠狀位圖示右腎上腺腫塊最大橫徑11 cm，腫塊與右腎分界清楚，后者上極略受壓，腫塊內(nèi)間隔明顯強(qiáng)化，脂肪成份未強(qiáng)化，右腎上腺結(jié)構(gòu)不規(guī)整(圖1B、C)。CT三維成像清晰顯示供血?jiǎng)用}(圖1D、E)。

圖1 雙側(cè)腎上腺髓樣脂肪瘤合并21α-羥化酶缺陷癥

1.4 治療方法 因本例患者瘤體較大，有自發(fā)性出血風(fēng)險(xiǎn)，擇期于11月12日行腹腔鏡下右腎上腺腫瘤切除術(shù)?；颊呗樽砗笕∮覀?cè)臥位，腰墊起，術(shù)區(qū)消毒，取左腋中線髂骨上橫切口，長(zhǎng)約3 cm，切開(kāi)皮膚，建立氣腹，穿刺A、B、C三孔，進(jìn)入器械，分離腎與腎周筋膜，顯露右腎上極，暴露右腎上腺腫物10 cm×6 cm×6 cm，腫物周?chē)c膈肌、腹膜黏連，超聲刀分離腫物與周?chē)M織，結(jié)扎夾切斷腫瘤供血血管，完整切除腫物，保留部分正常腎上腺組織。右腎上腺滲血區(qū)填塞明膠海綿，檢查后解除氣腹。行右腰部斜切口10 cm，逐層切開(kāi)腹壁，取出腫物，清點(diǎn)器械，放置引流管，縫合各切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后病理顯示AML(圖1F)。術(shù)后患者血漿ACTH升高，合理激素替代治療(氫化可的松注射液從150 mg逐漸減量至2 mg)并適當(dāng)補(bǔ)鉀(10%氯化鉀注射液15 ml)、補(bǔ)充多種微量元素等積極應(yīng)對(duì)治療，血漿皮質(zhì)醇、醛固酮(臥位)趨于正常范圍，患者狀態(tài)平穩(wěn)。術(shù)后7 d出院。

2 討 論

AML起源不清，推測(cè)發(fā)病機(jī)制是髓外造血、紅細(xì)胞增多、骨髓栓塞、腎上腺毛細(xì)血管網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞上皮化生(感染、慢性應(yīng)激、炎性反應(yīng)和壞死)和腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞變性[3]。最近細(xì)胞遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，AML是一種基于X染色體非隨機(jī)失活的克隆腫瘤[4]。有報(bào)道AML常合并高血壓、肥胖、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化和惡性腫瘤[2]，近年合并先天性腎上腺皮質(zhì)增生的報(bào)道增加，而21-OHD是先天性腎上腺皮質(zhì)增生的主要原因。21-OHD是由編碼21α-羥化酶的CYP21A2基因突變?cè)斐纱朔N酶缺乏而引起一系列內(nèi)分泌紊亂的綜合征。它是先天性腎上腺皮質(zhì)增生的主要病因，按照酶活性損害程度，可分為典型和非典型，其中典型21-OHD根據(jù)醛固酮缺乏程度分為失鹽型和單純男性化型，單純男性化型是女性假兩性畸形最常見(jiàn)原因。臨床多通過(guò)定量檢測(cè)人血清中17α-羥孕酮的含量作為篩查21-OHD的敏感指標(biāo)，一般將30 nmol/l作為陽(yáng)性界值，但結(jié)果影響因素較多，行ACTH激發(fā)試驗(yàn)更準(zhǔn)確。一般典型21-OHD的17α-羥孕酮超過(guò)300 nmol/l。2009年美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南提出17α-羥孕酮升高是21-OHD的特異性診斷指標(biāo)[5]。單純男性化型21-OHD的21α-羥化酶不完全缺乏，體外活性可保留1%～2%。本例患者體格檢查具有女性假兩性畸形的特征表現(xiàn)，且實(shí)驗(yàn)室血清睪酮和17α-羥孕酮升高，無(wú)失鹽表現(xiàn)，僅空腹血糖指標(biāo)高，符合單純男性化型21-OHD的表現(xiàn)。AML伴有內(nèi)分泌紊亂的原因目前沒(méi)有科學(xué)定論，近年偶有報(bào)道，雖機(jī)制未明確，但腫瘤切除后患者激素水平趨于正常[1,6]。AML的代謝性檢查在2009年的指南[5]中沒(méi)有提及，因此，有理由懷疑合并內(nèi)分泌功能障礙的患者僅在AML患者中占7%[3]是被嚴(yán)重低估。美國(guó)放射學(xué)協(xié)會(huì)[7]和美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)[8]分別在2017年和2019年將腎上腺偶發(fā)瘤的激素代謝檢查作為常規(guī)檢查內(nèi)容。

大多數(shù)AML病例可通過(guò)影像學(xué)方法診斷[9]，超聲檢查根據(jù)腫瘤內(nèi)脂肪含量不同而表現(xiàn)為脂肪含量越高回聲越強(qiáng)的聲像學(xué)特點(diǎn)。MRI檢查表現(xiàn)為高、低不等信號(hào)，依據(jù)腫瘤內(nèi)脂肪和造血組織成份含量，表現(xiàn)不同的T1和T2加權(quán)信號(hào)。但CT對(duì)腫瘤內(nèi)脂肪和造血成份的顯示分辨率高，對(duì)腫塊形態(tài)、毗鄰及周?chē)徑M織情況了解全面，增強(qiáng)檢查能明確顯示供血?jiǎng)用}，所以對(duì)下一步手術(shù)治療具有重要指導(dǎo)意義[4]。AML的CT影像特點(diǎn)以脂肪和造血組織混合比例不等的混雜密度腫塊為主，無(wú)惡性腫瘤表現(xiàn)，偶伴鈣化[10]。AML需要與腎上腺區(qū)其他含脂肪的腫塊相鑒別，如腎上腺血管平滑肌脂肪瘤、腹膜后脂肪瘤、脂肪肉瘤、畸胎瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、低密度腎上腺腺瘤等。鑒別關(guān)鍵在正確定位，再結(jié)合AML混雜密度且無(wú)惡性腫瘤表現(xiàn)及臨床化驗(yàn)檢查，一般不難區(qū)別。

對(duì)于腫瘤較小且無(wú)明顯相關(guān)內(nèi)分泌功能紊亂發(fā)生的AML多采取非手術(shù)治療，但腫瘤較大，且有明顯自覺(jué)癥狀，考慮腫瘤自發(fā)出血和潛在進(jìn)行性生長(zhǎng)的可能，建議行外科手術(shù)治療[11]。本例患者雙側(cè)AML均較大，分別行手術(shù)治療。右側(cè)AML切除術(shù)采取腹腔鏡切除，采用經(jīng)腹膜后腔路徑，該術(shù)式對(duì)腹腔臟器干擾小，臟器損傷風(fēng)險(xiǎn)低[12]，手術(shù)獲得成功。

總之，AML屬于腎上腺偶發(fā)瘤，無(wú)癥狀者臨床罕見(jiàn)，而CT或超聲對(duì)腎上腺偶發(fā)瘤檢出和定性具有關(guān)鍵作用[13]。本例患者雙側(cè)AML伴或不伴有內(nèi)分泌代謝紊亂，影像學(xué)檢查和激素代謝檢查對(duì)本病的臨床診治具有重要參考價(jià)值。